關(guān)于進(jìn)一步提高生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

促進(jìn)婦幼工作健康發(fā)展若干措施的通知

濟(jì)醫(yī)保發(fā)〔2023〕17號(hào)

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，濟(jì)寧高新區(qū)人力資源部、濟(jì)寧高新區(qū)發(fā)展軟環(huán)境保障局，太白湖新區(qū)社會(huì)保障事業(yè)服務(wù)中心、市衛(wèi)健委北湖度假區(qū)管理辦公室，濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心、市衛(wèi)健委經(jīng)開(kāi)區(qū)管理辦公室，兗礦能源集團(tuán)股份有限公司人力資源服務(wù)中心：

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)優(yōu)化生育政策，積極推進(jìn)我市全國(guó)托育試點(diǎn)城市建設(shè)，促進(jìn)婦幼工作健康發(fā)展，切實(shí)保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)政策規(guī)定和要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就提高生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇促進(jìn)婦幼工作健康發(fā)展有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、提高職工生育保險(xiǎn)待遇

生育醫(yī)療費(fèi)待遇主要包括住院分娩醫(yī)療費(fèi)、產(chǎn)前檢查費(fèi)、引（流）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)以及生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費(fèi)。結(jié)合生育醫(yī)療特點(diǎn)，對(duì)參加生育保險(xiǎn)人員妊娠期檢查、分娩、妊娠期及分娩后并發(fā)癥等不同階段的生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分類管理，確定不同的結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（一）提高妊娠期檢查費(fèi)定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。參保人員妊娠期檢查費(fèi)實(shí)行定額補(bǔ)助方式，定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人1000元提高到每人1600元。懷孕16周以上（含16周）住院引（流）產(chǎn)的，按每人1600元標(biāo)準(zhǔn)定額補(bǔ)助。參保人員生育分娩或引（流）產(chǎn)出院時(shí)，妊娠期檢查費(fèi)隨分娩或引（流）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)一并報(bào)銷。

（二）分娩醫(yī)療費(fèi)實(shí)行“個(gè)人零負(fù)擔(dān)”。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)，下同）規(guī)定的住院分娩（含剖宮取胎）醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金全額支付，個(gè)人不負(fù)擔(dān)。

（三）計(jì)劃生育手術(shù)和住院引（流）產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額結(jié)算。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)、住院引（流）產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)行限額結(jié)算。高于限額標(biāo)準(zhǔn)的按限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算。具體病種范圍和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。

（四）其他住院生育醫(yī)療費(fèi)待遇政策。參保人員住院分娩醫(yī)療費(fèi)以外的其他符合規(guī)定的住院生育醫(yī)療費(fèi)及妊娠、分娩期間一并治療其他疾病的費(fèi)用，按職工醫(yī)保住院政策報(bào)銷。

（五）規(guī)范生育津貼待遇發(fā)放。生育津貼按國(guó)家、省、市規(guī)定計(jì)發(fā)。因變更用人單位、變更統(tǒng)籌地區(qū)等原因，難以確定生育津貼基數(shù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)的，按女職工生育時(shí)所在單位上年度職工月平均工資為基數(shù)計(jì)發(fā)，參保單位為當(dāng)年新成立單位，無(wú)上年度月平均工資的，按單位當(dāng)年月平均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)。申領(lǐng)生育津貼連續(xù)足額繳費(fèi)不滿1年的，按照《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2019〕27號(hào)）、《濟(jì)寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)濟(jì)寧市全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（濟(jì)政辦發(fā)〔2019〕12號(hào)）等文件規(guī)定，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用滿1年后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)支生育津貼。省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)及跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的參保人員，繳費(fèi)時(shí)間連續(xù)計(jì)算。

（六）加強(qiáng)男職工配偶生育醫(yī)療費(fèi)保障。參加生育保險(xiǎn)的男職工，其配偶未享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇的，按照職工生育醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇。

（七）其他方面。參保人員退休后，發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用按本通知規(guī)定執(zhí)行。

二、提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)生育待遇

（一）提高居民分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由原來(lái)順產(chǎn)定額補(bǔ)助500元、剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)助1800元，統(tǒng)一提高到生育一孩定額補(bǔ)助1800元、生育二孩定額補(bǔ)助2000元、生育三孩定額補(bǔ)助3000元。高于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低于定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)報(bào)銷。

（二）擴(kuò)大保障范圍。參保人員在保胎、治療生育并發(fā)癥、分娩等期間，同時(shí)一并治療其他疾病的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，按居民醫(yī)保住院政策報(bào)銷。參保人員分娩的同時(shí)一并治療其他疾病的住院醫(yī)療費(fèi)，不再享受住院分娩醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)助待遇。

三、提高異地生育醫(yī)療費(fèi)待遇

參加我市職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或因急診和搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)，享受與市內(nèi)就診同等生育醫(yī)療費(fèi)待遇，按相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

四、實(shí)施新生兒落地參保

（一）新生兒自出生之日起6個(gè)月內(nèi)，不跨年度參保繳費(fèi)的，按出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受出生當(dāng)年的居民醫(yī)保待遇。

（二）新生兒出生之日起6個(gè)月內(nèi)，跨年度參保繳費(fèi)的，可選擇以下方式參保繳費(fèi)，享受居民醫(yī)保待遇。

1.按出生當(dāng)年和次年居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納出生當(dāng)年和次年的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起按自然年度分別享受出生當(dāng)年和次年的居民醫(yī)保待遇。

2.按出生次年居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳納出生次年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。

（三）新生兒出生6個(gè)月后，在出生當(dāng)年參保的，按出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳納當(dāng)年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇。參加出生次年居民醫(yī)保的，按普通居民繳納出生次年居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

（四）新生兒出生超過(guò)12個(gè)月參加居民醫(yī)保的，參保繳費(fèi)及待遇享受按普通居民醫(yī)保相應(yīng)政策執(zhí)行。

五、提高殘疾人康復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）將殘疾人康復(fù)納入醫(yī)療保障范圍。將腦癱、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療納入門診慢特病病種。

（二）提高慢特病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。腦癱、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療由乙類門診慢特病病種調(diào)整至甲類門診慢特病病種。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例由65%、55%、45%統(tǒng)一提高到70%，最高支付限額由6000元提高到15萬(wàn)元。

（三）增強(qiáng)多層次保障能力。腦癱、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分、起付標(biāo)準(zhǔn)以下和支付限額以上的費(fèi)用，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助保障范圍。

六、持續(xù)做好苯丙酮尿癥醫(yī)療救助保障

（一）支付范圍。苯丙酮尿癥和四氫生物喋呤（BH4）缺乏癥納入我市醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理，對(duì)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的診查、治療和藥品費(fèi)用，以及大病保險(xiǎn)特藥費(fèi)用，納入居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付范圍。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)。苯丙酮尿癥患者治療所需特殊食品（限制苯丙氨酸成份的配方粉、米、面等）費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍。對(duì)18歲及以下苯丙酮尿癥患者相關(guān)費(fèi)用按95%的比例救助，年度救助限額為2萬(wàn)元；18歲以上苯丙酮尿癥患者相關(guān)費(fèi)用按75%的比例救助，年度救助限額為1.8萬(wàn)元。四氫生物喋呤（BH4）缺乏癥治療用的“鹽酸沙丙蝶呤”繼續(xù)執(zhí)行大病保險(xiǎn)特效藥保障政策。

七、加快優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

（一）提高職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩醫(yī)療費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行人均定額結(jié)算方式。一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩醫(yī)療費(fèi)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的2600元、3600元、4500元分別提高到2800元、4000元、5000元。

（二）推進(jìn)中醫(yī)日間病房協(xié)議管理。在開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)的婦幼保健機(jī)構(gòu)中，加快推進(jìn)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入中醫(yī)日間病房協(xié)議管理。

（三）調(diào)整生育病種支付方式。職工和居民生育相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)不納入DIP結(jié)算范圍。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策結(jié)算。

（四）規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目支付范圍。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目中符合規(guī)定的診療及藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

（五）探索推進(jìn)穩(wěn)定期住院醫(yī)療康復(fù)按床日付費(fèi)。根據(jù)兒童康復(fù)治療的需要和特點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目使用，提高康復(fù)診療的針對(duì)性，推進(jìn)對(duì)康復(fù)費(fèi)用按床日結(jié)算。

（六）積極推進(jìn)職工生育津貼一站式發(fā)放。符合領(lǐng)取生育津貼的參保人員在分娩出院時(shí)，由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放生育津貼。

八、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)督管理

（一）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范生育醫(yī)療行為，合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄；嚴(yán)禁將應(yīng)予報(bào)銷的生育醫(yī)療費(fèi)轉(zhuǎn)嫁由個(gè)人負(fù)擔(dān)，嚴(yán)禁推諉病人，努力創(chuàng)造更為安全、更加健康的生育醫(yī)療條件。

（二）各級(jí)醫(yī)療保障部門要簡(jiǎn)化經(jīng)辦流程，減少所需材料，縮短辦理時(shí)限，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)設(shè)置，按月及時(shí)撥付各項(xiàng)生育費(fèi)用，適當(dāng)預(yù)撥醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金，切實(shí)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力。要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，嚴(yán)格審核生育醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)查實(shí)的問(wèn)題，按照有關(guān)法律法規(guī)等嚴(yán)肅處理，切實(shí)保障群眾的醫(yī)療保障權(quán)益，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

九、其他事項(xiàng)

（一）本通知自2023年12月1日起執(zhí)行。

（二）本市有關(guān)政策與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行；國(guó)家和山東省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

附件：濟(jì)寧市職工生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算方式及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

濟(jì)寧市醫(yī)療保障局       濟(jì)寧市衛(wèi)生健康委員會(huì)   

 2023年11月20日       

（此件主動(dòng)公開(kāi)）    

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