關(guān)于進一步提高生育醫(yī)療保險待遇

促進婦幼工作健康發(fā)展若干措施的通知

濟醫(yī)保發(fā)〔2023〕17號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，濟寧高新區(qū)人力資源部、濟寧高新區(qū)發(fā)展軟環(huán)境保障局，太白湖新區(qū)社會保障事業(yè)服務(wù)中心、市衛(wèi)健委北湖度假區(qū)管理辦公室，濟寧經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障服務(wù)中心、市衛(wèi)健委經(jīng)開區(qū)管理辦公室，兗礦能源集團股份有限公司人力資源服務(wù)中心：

為進一步貫徹落實優(yōu)化生育政策，積極推進我市全國托育試點城市建設(shè)，促進婦幼工作健康發(fā)展，切實保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家、省、市有關(guān)政策規(guī)定和要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就提高生育醫(yī)療保險待遇促進婦幼工作健康發(fā)展有關(guān)事項通知如下：

一、提高職工生育保險待遇

生育醫(yī)療費待遇主要包括住院分娩醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查費、引（流）產(chǎn)醫(yī)療費、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費以及生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費。結(jié)合生育醫(yī)療特點，對參加生育保險人員妊娠期檢查、分娩、妊娠期及分娩后并發(fā)癥等不同階段的生育醫(yī)療費實行分類管理，確定不同的結(jié)算方式和結(jié)算標準。

（一）提高妊娠期檢查費定額補助標準。參保人員妊娠期檢查費實行定額補助方式，定額補助標準由每人1000元提高到每人1600元。懷孕16周以上（含16周）住院引（流）產(chǎn)的，按每人1600元標準定額補助。參保人員生育分娩或引（流）產(chǎn)出院時，妊娠期檢查費隨分娩或引（流）產(chǎn)醫(yī)療費一并報銷。

（二）分娩醫(yī)療費實行“個人零負擔(dān)”。符合基本醫(yī)療保險（含生育保險，下同）規(guī)定的住院分娩（含剖宮取胎）醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金全額支付，個人不負擔(dān)。

（三）計劃生育手術(shù)和住院引（流）產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費實行限額結(jié)算。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的計劃生育手術(shù)費、住院引（流）產(chǎn)發(fā)生的醫(yī)療費，實行限額結(jié)算。高于限額標準的按限額標準執(zhí)行，低于限額標準的據(jù)實結(jié)算。具體病種范圍和結(jié)算標準見附件。

（四）其他住院生育醫(yī)療費待遇政策。參保人員住院分娩醫(yī)療費以外的其他符合規(guī)定的住院生育醫(yī)療費及妊娠、分娩期間一并治療其他疾病的費用，按職工醫(yī)保住院政策報銷。

（五）規(guī)范生育津貼待遇發(fā)放。生育津貼按國家、省、市規(guī)定計發(fā)。因變更用人單位、變更統(tǒng)籌地區(qū)等原因，難以確定生育津貼基數(shù)計算標準的，按女職工生育時所在單位上年度職工月平均工資為基數(shù)計發(fā)，參保單位為當(dāng)年新成立單位，無上年度月平均工資的，按單位當(dāng)年月平均繳費基數(shù)計發(fā)。申領(lǐng)生育津貼連續(xù)足額繳費不滿1年的，按照《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2019〕27號）、《濟寧市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)濟寧市全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（濟政辦發(fā)〔2019〕12號）等文件規(guī)定，待用人單位連續(xù)為職工足額繳納醫(yī)療保險費用滿1年后，由基本醫(yī)療保險基金補支生育津貼。省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)及跨省轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的參保人員，繳費時間連續(xù)計算。

（六）加強男職工配偶生育醫(yī)療費保障。參加生育保險的男職工，其配偶未享受生育醫(yī)療費待遇的，按照職工生育醫(yī)療費支付標準的50%享受生育醫(yī)療費待遇。

（七）其他方面。參保人員退休后，發(fā)生的生育醫(yī)療費用按本通知規(guī)定執(zhí)行。

二、提高居民醫(yī)療保險生育待遇

（一）提高居民分娩補助標準。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金由原來順產(chǎn)定額補助500元、剖宮產(chǎn)定額補助1800元，統(tǒng)一提高到生育一孩定額補助1800元、生育二孩定額補助2000元、生育三孩定額補助3000元。高于定額補助標準的按定額補助標準執(zhí)行，低于定額補助標準的據(jù)實報銷。

（二）擴大保障范圍。參保人員在保胎、治療生育并發(fā)癥、分娩等期間，同時一并治療其他疾病的，發(fā)生的住院醫(yī)療費合并計算，按居民醫(yī)保住院政策報銷。參保人員分娩的同時一并治療其他疾病的住院醫(yī)療費，不再享受住院分娩醫(yī)療費定額補助待遇。

三、提高異地生育醫(yī)療費待遇

參加我市職工和居民醫(yī)療保險的人員，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)或因急診和搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的生育醫(yī)療費，享受與市內(nèi)就診同等生育醫(yī)療費待遇，按相關(guān)政策規(guī)定進行結(jié)算。

四、實施新生兒落地參保

（一）新生兒自出生之日起6個月內(nèi)，不跨年度參保繳費的，按出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險個人繳費標準，繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險費，自出生之日起享受出生當(dāng)年的居民醫(yī)保待遇。

（二）新生兒出生之日起6個月內(nèi)，跨年度參保繳費的，可選擇以下方式參保繳費，享受居民醫(yī)保待遇。

1.按出生當(dāng)年和次年居民醫(yī)療保險個人繳費標準，一次性繳納出生當(dāng)年和次年的居民醫(yī)療保險費，自出生之日起按自然年度分別享受出生當(dāng)年和次年的居民醫(yī)保待遇。

2.按出生次年居民醫(yī)療保險個人繳費標準，繳納出生次年居民醫(yī)療保險費，自出生次年1月1日起享受居民醫(yī)保待遇。

（三）新生兒出生6個月后，在出生當(dāng)年參保的，按出生當(dāng)年居民醫(yī)療保險個人繳費標準，繳納當(dāng)年居民醫(yī)療保險費，自繳費的次月起享受居民醫(yī)保待遇。參加出生次年居民醫(yī)保的，按普通居民繳納出生次年居民醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

（四）新生兒出生超過12個月參加居民醫(yī)保的，參保繳費及待遇享受按普通居民醫(yī)保相應(yīng)政策執(zhí)行。

五、提高殘疾人康復(fù)醫(yī)療保險待遇

（一）將殘疾人康復(fù)納入醫(yī)療保障范圍。將腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復(fù)治療納入門診慢特病病種。

（二）提高慢特病醫(yī)療保險待遇。腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復(fù)治療由乙類門診慢特病病種調(diào)整至甲類門診慢特病病種。居民醫(yī)療保險基金在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)支付比例由65%、55%、45%統(tǒng)一提高到70%，最高支付限額由6000元提高到15萬元。

（三）增強多層次保障能力。腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復(fù)治療發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付部分、起付標準以下和支付限額以上的費用，按規(guī)定納入大病保險和醫(yī)療救助保障范圍。

六、持續(xù)做好苯丙酮尿癥醫(yī)療救助保障

（一）支付范圍。苯丙酮尿癥和四氫生物喋呤（BH4）缺乏癥納入我市醫(yī)療保險門診慢特病管理，對發(fā)生符合醫(yī)療保險目錄范圍的診查、治療和藥品費用，以及大病保險特藥費用，納入居民和職工基本醫(yī)療保險、大病保險支付范圍。

（二）待遇標準。苯丙酮尿癥患者治療所需特殊食品（限制苯丙氨酸成份的配方粉、米、面等）費用納入醫(yī)療救助范圍。對18歲及以下苯丙酮尿癥患者相關(guān)費用按95%的比例救助，年度救助限額為2萬元；18歲以上苯丙酮尿癥患者相關(guān)費用按75%的比例救助，年度救助限額為1.8萬元。四氫生物喋呤（BH4）缺乏癥治療用的“鹽酸沙丙蝶呤”繼續(xù)執(zhí)行大病保險特效藥保障政策。

七、加快優(yōu)化醫(yī)療保險支付方式

（一）提高職工生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩醫(yī)療費結(jié)算標準。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費實行人均定額結(jié)算方式。一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)分娩醫(yī)療費定額結(jié)算標準由原來的2600元、3600元、4500元分別提高到2800元、4000元、5000元。

（二）推進中醫(yī)日間病房協(xié)議管理。在開展中醫(yī)適宜技術(shù)的婦幼保健機構(gòu)中，加快推進符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入中醫(yī)日間病房協(xié)議管理。

（三）調(diào)整生育病種支付方式。職工和居民生育相關(guān)住院醫(yī)療費不納入DIP結(jié)算范圍。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)醫(yī)療保險政策結(jié)算。

（四）規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛項目支付范圍。將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項目中符合規(guī)定的診療及藥品、醫(yī)用耗材等費用納入醫(yī)療保險基金支付范圍。

（五）探索推進穩(wěn)定期住院醫(yī)療康復(fù)按床日付費。根據(jù)兒童康復(fù)治療的需要和特點，進一步規(guī)范長期康復(fù)訓(xùn)練項目使用，提高康復(fù)診療的針對性，推進對康復(fù)費用按床日結(jié)算。

（六）積極推進職工生育津貼一站式發(fā)放。符合領(lǐng)取生育津貼的參保人員在分娩出院時，由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)按標準發(fā)放生育津貼。

八、強化醫(yī)療服務(wù)和監(jiān)督管理

（一）各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強內(nèi)部管理，規(guī)范生育醫(yī)療行為，合理檢查、合理治療、合理收費，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄；嚴禁將應(yīng)予報銷的生育醫(yī)療費轉(zhuǎn)嫁由個人負擔(dān)，嚴禁推諉病人，努力創(chuàng)造更為安全、更加健康的生育醫(yī)療條件。

（二）各級醫(yī)療保障部門要簡化經(jīng)辦流程，減少所需材料，縮短辦理時限，優(yōu)化醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設(shè)置，按月及時撥付各項生育費用，適當(dāng)預(yù)撥醫(yī)療保險周轉(zhuǎn)金，切實減輕醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力。要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，嚴格審核生育醫(yī)療費用，對查實的問題，按照有關(guān)法律法規(guī)等嚴肅處理，切實保障群眾的醫(yī)療保障權(quán)益，確保醫(yī)療保險基金安全平穩(wěn)運行。

九、其他事項

（一）本通知自2023年12月1日起執(zhí)行。

（二）本市有關(guān)政策與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行；國家和山東省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

附件：濟寧市職工生育醫(yī)療費結(jié)算方式及結(jié)算標準

濟寧市醫(yī)療保障局       濟寧市衛(wèi)生健康委員會   

 2023年11月20日       

（此件主動公開）    

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