本文詳細(xì)講解門診病例填寫示例，包括基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容，提供實(shí)用技巧和常見(jiàn)問(wèn)題解答，幫助醫(yī)護(hù)人員高效完成病例記錄，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

引言

在醫(yī)療工作中，門診病例填寫是每個(gè)醫(yī)護(hù)人員必須掌握的基本技能。一份規(guī)范的病例不僅能為患者提供更好的診療服務(wù)，還能為醫(yī)院管理提供重要依據(jù)。今天，我們就以”門診病例填寫示例”為核心，為大家詳細(xì)講解如何快速、準(zhǔn)確地完成病例記錄。無(wú)論你是剛?cè)肼毜男率?，還是想提升工作效率的資深醫(yī)護(hù)，這篇文章都能為你提供實(shí)用的指導(dǎo)。

一、門診病例基本信息填寫示例

病例的基本信息是記錄的第一步，看似簡(jiǎn)單卻至關(guān)重要。讓我們通過(guò)一個(gè)示例來(lái)了解如何規(guī)范填寫：

1. 患者姓名：張三

2. 性別：男

3. 年齡：35歲

4. 職業(yè)：公司職員

5. 聯(lián)系方式：138xxxx1234

6. 就診時(shí)間：2023年10月15日 09:30

填寫時(shí)要注意：信息必須真實(shí)準(zhǔn)確，聯(lián)系方式要確保能聯(lián)系到患者，職業(yè)信息有助于了解患者的工作環(huán)境對(duì)健康的影響。

二、主訴填寫技巧與示例

主訴是患者就診的主要原因，需要用簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言準(zhǔn)確表達(dá)。以下是一個(gè)典型示例：

“咳嗽3天，伴發(fā)熱1天”

填寫主訴時(shí)要注意：

1. 使用患者原話，不要隨意更改

2. 包含主要癥狀和持續(xù)時(shí)間

3. 避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

4. 字?jǐn)?shù)控制在20字以內(nèi)

三、現(xiàn)病史記錄規(guī)范與示例

現(xiàn)病史是病例的核心部分，需要詳細(xì)記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。以下是一個(gè)規(guī)范示例：

“患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為干咳，無(wú)痰。1天前開(kāi)始發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴咽痛。無(wú)胸痛、呼吸困難。自行服用感冒藥（具體不詳），癥狀無(wú)明顯緩解。今來(lái)我院就診。”

記錄現(xiàn)病史時(shí)要注意：

1. 按時(shí)間順序描述

2. 記錄癥狀的特點(diǎn)和變化

3. 注明已采取的治療措施

4. 注意鑒別診斷相關(guān)癥狀

四、既往史、個(gè)人史、家族史填寫要點(diǎn)

這些信息對(duì)診斷和治療有重要參考價(jià)值，以下是一個(gè)完整示例：

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。無(wú)手術(shù)史。無(wú)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：無(wú)吸煙、飲酒史。作息規(guī)律，飲食正常。

家族史：父親有高血壓病史，母親體健。

填寫時(shí)要注意：

1. 既往史要詳細(xì)詢問(wèn)并記錄

2. 個(gè)人史要包括生活習(xí)慣

3. 家族史要記錄直系親屬的健康狀況

五、體格檢查記錄規(guī)范與示例

體格檢查是診斷的重要依據(jù)，以下是一個(gè)規(guī)范示例：

“T：38.2℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。咽部充血，扁桃體無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率88次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及?！?/p>

記錄時(shí)要注意：

1. 按系統(tǒng)順序記錄

2. 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

3. 記錄陽(yáng)性體征和重要的陰性體征

4. 數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確

六、輔助檢查與診斷記錄示例

輔助檢查結(jié)果和診斷結(jié)論是病例的重要組成部分，以下是一個(gè)示例：

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.5×10^9/L，N 78%。胸片：雙肺紋理增粗。

初步診斷：急性上呼吸道感染

記錄時(shí)要注意：

1. 檢查結(jié)果要完整記錄

2. 診斷要規(guī)范，使用ICD編碼

3. 如有多個(gè)診斷，按主次順序排列

七、治療計(jì)劃與醫(yī)囑記錄示例

治療計(jì)劃和醫(yī)囑是病例的最終落腳點(diǎn)，以下是一個(gè)規(guī)范示例：

治療計(jì)劃：

1. 抗感染治療：頭孢克洛 0.25g tid po

2. 對(duì)癥治療：布洛芬 0.2g prn po

3. 多飲水，注意休息

4. 3天后復(fù)診

記錄時(shí)要注意：

1. 藥物名稱、劑量、用法要準(zhǔn)確

2. 注明用藥注意事項(xiàng)

3. 明確復(fù)診時(shí)間

八、門診病例填寫的常見(jiàn)問(wèn)題與解答

1. 問(wèn)：病例填寫出現(xiàn)錯(cuò)誤怎么辦？

答：按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行修改，一般要求劃線修改，注明修改時(shí)間和簽名。

2. 問(wèn)：患者拒絕提供某些信息怎么辦？

答：如實(shí)記錄患者拒絕提供的信息，并注明原因。

3. 問(wèn)：如何提高病例填寫效率？

答：可以使用電子病歷系統(tǒng)，建立常用模板，熟練掌握醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

結(jié)尾

通過(guò)以上”門診病例填寫示例”的詳細(xì)講解，相信大家對(duì)如何規(guī)范填寫病例有了更清晰的認(rèn)識(shí)。記住，一份好的病例不僅是醫(yī)療過(guò)程的記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)。希望本文能幫助各位醫(yī)護(hù)人員提高病例書寫水平，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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