作者：趙長林

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專家簡介

趙長林教授

國家三級教授 腫瘤學(xué)博士

大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院主任醫(yī)師

大連結(jié)腸與直腸癌診療基地負(fù)責(zé)人

大連市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究會副會長   

大連市衛(wèi)生服務(wù)研究會 腫瘤防治專委會主任委員

遼寧省抗癌協(xié)會第四屆大腸癌專業(yè)委員會常務(wù)委員

中國抗癌協(xié)會遼寧省胃癌專業(yè)委員會常務(wù)委員

中國醫(yī)學(xué)教育協(xié)會腹部腫瘤專委會遼寧基地常務(wù)委員

中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）第三屆編輯委員會編委

中華結(jié)直腸疾病電子雜志第二屆編輯委員會特邀審稿專家

序言

中國國家癌癥中心發(fā)布了《2022年中國癌癥發(fā)病率和死亡率》的最新數(shù)據(jù)，中國男女合計前十位癌癥發(fā)病率及順位：發(fā)病前五位的惡性腫瘤為肺癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、肝癌、胃癌。中國男女合計前十位癌癥死亡率及順位：死亡前五位的惡性腫瘤為肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌。中國結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)及死亡病例數(shù)均占全球約30%，占東亞地區(qū)的75%以上，其中40歲以下人群的早發(fā)性結(jié)直腸癌發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，每年增加3.9%。從40歲開始，中國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率仍持續(xù)上升，而五年生存率卻呈下降態(tài)勢，已成為結(jié)直腸癌大國。目前，結(jié)直腸癌已經(jīng)是威脅中國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題，防控形勢十分嚴(yán)峻。

早在1997年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將肥胖定義為疾病。據(jù)WHO統(tǒng)計，全球1/3的成年人都超重或肥胖，中國是全球肥胖人口增加速度最快的國家之一，已經(jīng)居全球首位。肥胖是廣泛存在的非傳染性疾病，在全球范圍內(nèi)有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率。近年來，中國血脂異常作為肥胖的主要并發(fā)癥之一，其患病率一直處于較高水平。2018年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國成人血脂異?？偦疾÷蔬_(dá)到了35.6%。血脂異常主要來源于肥胖，隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，中國人攝入高脂高糖、高熱量、動物來源的食物越來越多，越來越偏向于西方飲食；攝入食物熱量太高，而熱量消耗的又太少，在不知不覺中出現(xiàn)脂質(zhì)代謝失衡、高脂血癥、肥胖，可引發(fā)多種疾病。由此可見，肥胖是影響中國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題，已被認(rèn)為是癌癥高風(fēng)險因素（圖1）。

圖1.肥胖、高脂血癥、T2DM與癌癥

2型糖尿?。╠iabetes mellitus type2，T2DM）也是廣泛存在的非傳染性疾病，在全球范圍內(nèi)造成相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率，全球每6秒鐘就有一人死于糖尿病。據(jù)2023年國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，中國是T2DM發(fā)病第一大國，T2DM患者已超過1.4億，占全球T2DM患者的24％。成年人T2DM總發(fā)病率為12.8%，其中18歲及以上人群已達(dá)11.2%，60歲及以上人群約為20%，同樣是影響中國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題，亦被認(rèn)為是癌癥高風(fēng)險因素。

結(jié)直腸癌與肥胖、T2DM作為嚴(yán)重威脅中國居民健康的疾病，三者之間的相關(guān)性及內(nèi)在的關(guān)聯(lián)機制受到關(guān)注。隨著對結(jié)直腸癌和肥胖、T2DM的流行病學(xué)及病因?qū)W的深入研究，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)肥胖、T2DM與結(jié)直腸癌具有共同的發(fā)病風(fēng)險因素，如高脂肪低纖維飲食、缺乏運動、長期大量吸煙和飲酒及長期熬夜等。因此，需要深入探究肥胖和T2DM與結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性，且有許多問題亟待解決。那么，肥胖和T2DM與結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展究竟有何關(guān)聯(lián)？

一

癌癥源于肥胖導(dǎo)致的代謝紊亂

2023年8月17日，《中國肥胖和相關(guān)并發(fā)癥的患病率：一項在1580萬成年人中進(jìn)行的橫斷面真實世界研究》報告發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊《Diabetes，Obesity and Metabolism》（糖尿病、肥胖與新陳代謝），繪制出了一幅數(shù)字版的“中國肥胖地圖”，按照中國成人肥胖和超重的BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）界定標(biāo)準(zhǔn)和中心性肥胖的腰圍（cm）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，已達(dá)成共識（表）。

表 中國成人肥胖和超重界定標(biāo)準(zhǔn)及中心性肥胖的腰圍（cm）診斷標(biāo)準(zhǔn)

這篇研究報告，分析了2019年來自全國31個省市自治區(qū)519個健康體檢中心的1580萬成人體檢數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，按照中國人的BMI分級，超重人群占比為34.8%，肥胖人群占比為14.1%。超重和肥胖最常見的并發(fā)癥是脂肪性肝病、糖尿病前期、血脂異常。超重者脂肪肝為49.0%，肥胖者脂肪肝為81.8%，糖尿病前期分別為30.7%和36.9%，血脂異常分別為31.3%和42.4%。研究證據(jù)顯示，肥胖會嚴(yán)重影響人體健康。

2023年9月，《Nature Reviews》（自然評論）子刊《Gastroenterology & Hepatology》（胃腸病學(xué)和肝病學(xué)）發(fā)表了題為《大腸癌的流行病學(xué)變化-出生隊列效應(yīng)及新出現(xiàn)的危險因素》的重量級綜述（圖2）。

圖2.《自然評論》子刊《胃腸病學(xué)和肝病學(xué)》期刊發(fā)表綜述

綜述總結(jié)了結(jié)直腸癌流行病學(xué)變化的可能原因，肯定了2019年全球疾病負(fù)擔(dān)（Global burden of disease，GBD）研究的系統(tǒng)性評估數(shù)據(jù)中所明確的飲酒和吸煙、飲食中加工肉類和紅肉攝入過多、膳食纖維攝入過低、鈣攝入過低、乳制品攝入過低、肥胖癥、血脂異常、高血糖、身體活動水平較低是結(jié)直腸癌重要的風(fēng)險因素，強調(diào)了肥胖導(dǎo)致的代謝紊亂在結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展中的作用。

2024年3月《Cell》（細(xì)胞）期刊發(fā)表評論《Embracing cancer complexity：Hallmarks of systemic disease/認(rèn)識癌癥復(fù)雜性：系統(tǒng)性疾病的標(biāo)志》，在”肥胖、體力活動與癌癥”章節(jié)中指出：癌癥源于肥胖導(dǎo)致的代謝紊亂。代謝紊亂以及受運動等因素影響的健康生理狀態(tài)的變化會影響癌癥的發(fā)展和進(jìn)展，并且可能涉及宿主的基因組、飲食、身體狀態(tài)、生理狀態(tài)和微生物組之間的相互作用。癌癥作為一種復(fù)雜的代謝性疾病，體內(nèi)代謝物水平的改變與癌癥進(jìn)展密切相關(guān)，沒有代謝紊亂就沒有基因突變。大約4%-8%的癌癥直接歸因于肥胖，但隨著肥胖率的增長，這一統(tǒng)計數(shù)據(jù)將迅速增加，特別是在低收入和中等收入國家（圖3）。

圖3.《細(xì)胞》期刊評論：認(rèn)識癌癥復(fù)雜性，系統(tǒng)性疾病的標(biāo)志

盡管減少肥胖和增加定期身體活動的策略是顯而易見的干預(yù)措施，具有預(yù)防或治療癌癥的潛力，但肥胖與癌癥之間的機制聯(lián)系仍不清楚。懸而未決的問題包括：肥胖本身或伴隨的代謝紊亂是否會導(dǎo)致癌癥發(fā)病率增加？脂肪細(xì)胞擴增會釋放促癌因子嗎？某些人群是否對肥胖有特定的病理生理反應(yīng)，使他們成為癌癥易患人群？腸道微生物組究竟具有什么作用，在代謝紊亂中扮演什么角色？肥胖與結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展機制有何關(guān)聯(lián)？

二

肥胖與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系

2023年4月，德國癌癥研究中心團隊在《JAMA Network Open 》（美國醫(yī)學(xué)會雜志網(wǎng)絡(luò)開放）發(fā)表一項題為《超重、肥胖和近期體重減輕與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系》的研究報告（圖4）。

圖4. 超重、肥胖和近期體重減輕與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系

該項報告對6000多例結(jié)直腸癌患者和5000多例健康對照人群的分析顯示，雖然表面上結(jié)直腸癌患者確診時的肥胖率略低于健康人群，但確診結(jié)直腸癌的8-10年前存在超重、肥胖，與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)性可上升27-109%，恰與結(jié)直腸息肉/腺瘤經(jīng)8-10年可進(jìn)展為結(jié)直腸癌的時間相吻合。研究者們認(rèn)為，既往的流行病學(xué)分析低估了與肥胖相關(guān)的成倍上升的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險。推測肥胖與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險可能被結(jié)直腸癌導(dǎo)致的體重下降所掩飾：患者確診結(jié)直腸癌前的兩年內(nèi)體重下降≥2公斤，與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險上升6.5倍相關(guān)。進(jìn)一步分析則顯示，超重、肥胖與結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)，超重、BMI上升5個單位、肥胖的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險分別上升31%、35%和109%。

三

肥胖與癌癥侵襲轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系

以往的研究已經(jīng)表明，肥胖與癌癥之間存在緊密的關(guān)聯(lián)，代謝與癌癥轉(zhuǎn)移之間存在密切關(guān)系。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，血脂異常的人群發(fā)生癌癥的風(fēng)險較其他人群高。此類人群不但容易患癌，而且患癌后常合并明顯的血脂異常，增加了治療難度，治療效果往往不好。由于體內(nèi)代謝失調(diào)可引發(fā)身體內(nèi)微環(huán)境紊亂，免疫功能低下，并能嚴(yán)重影響癌癥治療的效果，這些代謝變化可能對癌癥的發(fā)展產(chǎn)生影響，導(dǎo)致癌癥治療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。然而，肥胖如何導(dǎo)致人體代謝變化？肥胖與癌癥侵襲和轉(zhuǎn)移之間的聯(lián)系仍需要深入研究。

2023年8月，來自芝加哥大學(xué)的研究人員在《Nature Metabolism》（自然代謝）期刊上發(fā)表了題為《脂肪細(xì)胞通過將葡萄糖轉(zhuǎn)向甘油-3-磷酸重編程癌細(xì)胞代謝從而促進(jìn)轉(zhuǎn)移》的文章（圖5）。

圖5. 自然代謝：脂肪細(xì)胞通過將葡萄糖轉(zhuǎn)向甘油-3-磷酸重編程癌細(xì)胞代謝從而促進(jìn)轉(zhuǎn)移

該研究結(jié)果表明，肥胖與癌癥之間存在緊密的關(guān)聯(lián)。肥胖不僅導(dǎo)致體內(nèi)脂肪細(xì)胞的增多，還會導(dǎo)致代謝系統(tǒng)的不平衡。因此，肥胖者更容易患癌癥，并且肥胖組織中的脂肪細(xì)胞可能在癌癥的發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪細(xì)胞與癌細(xì)胞之間的代謝交互作用，與癌細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。由于脂肪細(xì)胞的作用，癌細(xì)胞開始合成更多的甘油-3-磷酸。這一代謝變化似乎是癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素，特別是通過甘油-3-磷酸的重新分配再編程癌細(xì)胞代謝促進(jìn)了癌細(xì)胞侵襲和轉(zhuǎn)移。這些發(fā)現(xiàn)為未來的結(jié)直腸癌治療和預(yù)防結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的深入研究提供了新思路和重要的線索。

四

T2DM與結(jié)直腸癌發(fā)病的相關(guān)性

1

結(jié)直腸癌流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)T2DM患者結(jié)直腸癌的發(fā)病率增高

2018年，我國發(fā)表的一項隊列研究統(tǒng)計了來自10個省份的50萬人的結(jié)直腸癌的發(fā)病情況，經(jīng)過十年的隨訪，發(fā)現(xiàn)T2DM人群較無T2DM人群具有更高的結(jié)直腸癌發(fā)病率，風(fēng)險比為1.18。

2021年，《The Journal of the American Medical Association，JAMA》（美國醫(yī)學(xué)會雜志）發(fā)表一篇調(diào)查研究報告，在54,597名社會經(jīng)濟地位較低的受試者中，發(fā)現(xiàn)T2DM患者的結(jié)直腸癌發(fā)病比例高，T2DM和結(jié)直腸癌風(fēng)險增加之間存在一定關(guān)聯(lián)，其風(fēng)險比為1.47。在幾十年間，多個國家的多項研究都得到了相似的結(jié)論。T2DM目前已經(jīng)被視為結(jié)直腸癌發(fā)病的一個獨立高風(fēng)險因素。

2

T2DM患者發(fā)生結(jié)直腸癌風(fēng)險存在差異

一項研究發(fā)現(xiàn)，T2DM和結(jié)直腸癌的相關(guān)性在男性患者、吸煙人群中表現(xiàn)的更為明顯。男性T2DM患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險比為1.42。吸煙的T2DM患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險增加，風(fēng)險比為1.62，而不吸煙的T2DM患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險沒有明顯升高。另一項研究發(fā)現(xiàn)T2DM和結(jié)直腸癌發(fā)病的相關(guān)性與患T2DM時間長短相關(guān)。T2DM病程在2-5年組的患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險比為2.55；在10-20年組的患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險性最高，其風(fēng)險比為4.696。血糖水平也與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白大于7.5%的患者比低于7.5%的患者有更高的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險。

五

T2DM促進(jìn)結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的原因有哪些？

1

高血糖狀態(tài)可能會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)長期處于高血糖狀態(tài)的T2DM更容易患結(jié)直腸癌，其可能的原因：①葡萄糖的糖酵解是腫瘤細(xì)胞獲取能量的主要途徑，而T2DM患者體內(nèi)高血糖環(huán)境則可以為腫瘤細(xì)胞提供更加豐富的營養(yǎng)來源；②長期高血糖引起的代謝紊亂，可能會導(dǎo)致慢性氧化應(yīng)激發(fā)生和超氧化物的蓄積，從而對細(xì)胞DNA造成損傷，誘導(dǎo)癌癥的發(fā)生；③高血糖可以導(dǎo)致促炎因子（如IL-1、IL-6、TNF-α）生成增多，引發(fā)腸道慢性炎癥反應(yīng)，有利于形成腫瘤微環(huán)境；④長期高血糖可以使晚期糖化終末產(chǎn)物及其受體的表達(dá)水平升高，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移；⑤高血糖也能夠促進(jìn)腫瘤新生血管的生長；⑥高血糖可以減弱抑癌基因p53的抗凋亡作用，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長。

2

高胰島素血癥與結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展相關(guān)

胰島素抵抗是T2DM發(fā)病的主要原因。在疾病早期，患者因胰島素抵抗而繼發(fā)高胰島素血癥，隨著糖尿病病情進(jìn)展，β細(xì)胞分泌胰島素的功能進(jìn)行性下降直至內(nèi)源性胰島素生成耗竭，此時患者會開始應(yīng)用外源性胰島素來控制血糖。因此，無論是前期的內(nèi)源性胰島素增高，還是后期使用外源性胰島素，T2DM患者均可處于高胰島素水平。研究發(fā)現(xiàn)長期胰島素治療的T2DM患者發(fā)生腸腺瘤的風(fēng)險增大，其可能原因：①胰島素作為生長因子和有絲分裂促進(jìn)因子，可以促進(jìn)細(xì)胞周期、抑制細(xì)胞凋亡；②胰島素可以與胰島素受體、IGF-1受體結(jié)合并激活PI3K/mTOR和MAPK信號通路，這兩個信號通路的激活可以促進(jìn)細(xì)胞增殖和蛋白質(zhì)合成、抑制細(xì)胞凋亡，有利于結(jié)直腸癌的發(fā)生和進(jìn)展；③高胰島素血癥還可以抑制與細(xì)胞自噬相關(guān)基因的表達(dá)水平，降低自噬對細(xì)胞癌變的抑制作用。高胰島素血癥有可能對合并T2DM的結(jié)直腸癌患者預(yù)后造成消極影響。

3

T2DM患者伴有肥胖的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險疊加

肥胖通過多種機制影響人免疫功能和炎癥反應(yīng)。因肥胖體脂過多會引發(fā)胰島素抵抗，影響包括胰島素水平和雌激素的代謝，進(jìn)而引發(fā)胰島素和生長因子水平升高會促發(fā)癌癥。T2DM患者伴有肥胖，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險疊加的可能原因：①脂肪組織可生成并分泌炎性因子、游離脂肪酸、促血管生成因子以及細(xì)胞外基質(zhì)的多種成分，這些物質(zhì)在腫瘤微環(huán)境中可以刺激腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移；②T2DM伴有肥胖引發(fā)的微環(huán)境改變可能是結(jié)直腸癌潛在的發(fā)病因素。由于T2DM伴有肥胖的患者部分脂肪組織處于缺氧狀態(tài)，從而使巨噬細(xì)胞、T淋巴結(jié)細(xì)胞和NK細(xì)胞浸潤于脂肪組織中并分泌具有促癌作用的炎癥因子；③T2DM伴有肥胖還可對腸道菌群造成不良影響，使腸道菌群分泌的脂多糖或其他代謝產(chǎn)物增加，造成細(xì)胞DNA損傷，有助于細(xì)胞癌變；④T2DM伴有肥胖可引發(fā)腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致人體全身/局部免疫功能受損，使得基因異常突變的癌細(xì)胞以免疫逃逸方式不能被宿主腸道免疫系統(tǒng)及時識別和清除。⑤隨著T2DM病程的延長，大多數(shù)患者都會出現(xiàn)腸道自主神經(jīng)病變，導(dǎo)致患者胃腸動力發(fā)生障礙，腸內(nèi)容物中的致癌物質(zhì)（例如膽汁酸、膽石酸、脫氧膽酸等）增多，患者多表現(xiàn)為便秘，或便秘與腹瀉交替出現(xiàn)的胃腸功能紊亂，這就造成了腸道上皮細(xì)胞和腸道屏障受損，可能增加結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險。T2DM與肥胖聯(lián)系緊密并且兩者相互影響形成惡性循環(huán)，致使人免疫功能異常，大量的致病菌和致“癌”菌可侵入腸壁組織內(nèi)，促進(jìn)慢性炎癥進(jìn)展。當(dāng)腸道免疫細(xì)胞耗竭殆盡，便可引發(fā)結(jié)直腸息肉、腺瘤，或癌前病變，進(jìn)而發(fā)展為結(jié)直腸癌。

4

T2DM伴有肥胖可影響結(jié)直腸癌患者的預(yù)后

目前已有多項研究發(fā)現(xiàn)T2DM伴有肥胖與結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等不良預(yù)后密切相關(guān)。一項研究發(fā)現(xiàn)，T2DM伴有肥胖的結(jié)直腸癌組患者發(fā)生復(fù)發(fā)更早，肝轉(zhuǎn)移率（20%）更高，而無T2DM的結(jié)直腸癌組患者肝轉(zhuǎn)移率僅為8.3%。另一項統(tǒng)計研究發(fā)現(xiàn)T2DM的結(jié)直腸癌患者5年生存率為35%，而無T2DM的結(jié)直腸癌患者5年生存率為48%。T2DM與結(jié)直腸癌患者的死亡率存在相關(guān)性，T2DM的結(jié)直腸癌患者總生存期短，死亡率較無T2DM的結(jié)直腸癌患者增高。

總之，肥胖和T2DM與結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，隨著肥胖和T2DM發(fā)病率的不斷升高，與結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性越來越被認(rèn)識和關(guān)注，已經(jīng)被視為結(jié)直腸癌發(fā)生的高風(fēng)險因素決不可小覷。

六

綜合施策 科學(xué)防治

2024年5月30日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能（2024年版）》可作為參考。 肥胖和T2DM與結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)不可輕視，應(yīng)引起高度重視，希望公眾能夠提高認(rèn)識，并應(yīng)進(jìn)行科學(xué)預(yù)防和有效治療，才能從源頭阻止由肥胖和T2DM引發(fā)的結(jié)直腸癌。

1

防治肥胖，預(yù)防癌癥

造成肥胖的原因通常是營養(yǎng)過剩，由于攝入量超過了消耗量，過多的能量轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在體內(nèi)，甚至沉積到內(nèi)臟，從而使人體產(chǎn)生與肥胖相關(guān)的合并癥，如脂肪肝、T2DM等。應(yīng)懂得肥胖對健康的危害，要知道肥胖是包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的多種癌癥的高風(fēng)險因素，不可置之不理，任其發(fā)展。想要科學(xué)減重，最重要的是做好生活方式管理，可通過改變生活方式和營養(yǎng)均衡飲食，如減鹽、減油、減糖、減脂，避免高熱量食品的攝入。需要依照個人工作狀態(tài)、勞動強度設(shè)定合理的能量攝入量，再對食物的種類進(jìn)行劃分。戒煙和控制大量飲酒，避免長期熬夜和久坐不動。限制“入”，增加“出”，脂肪量就會有所減少，進(jìn)而達(dá)到理想的減重效果。減重還要輔以中等強度的體育鍛煉和科學(xué)的體力活動，每周有規(guī)律地進(jìn)行慢跑、快步走、打球等，科學(xué)有效地減肥。當(dāng)上述方法效果不佳或無效時，還應(yīng)當(dāng)考慮使用藥物甚至通過手術(shù)等方式達(dá)到減肥目標(biāo)。只要“管住嘴，邁開腿”，并持之以恒，可以防治肥胖和T2DM，預(yù)防發(fā)生包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的多種癌癥。

2

規(guī)范地進(jìn)行血脂管理，合理降脂治療

慢性病自我管理（chronic disease self-management，CDSM）：“自我管理”一詞最早的意思是“患者是治療過程中的一個積極的參與者”。CDSM是指“在專科醫(yī)生和（或）衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防或治療性的衛(wèi)生保健活動”，即用自我管理方法來控制肥胖、高脂血癥、T2DM等慢性病。主要通過慢性病科普和系列健康教育課程教給患者自我管理所需知識、技能、信息以及和醫(yī)生交流的技巧。在醫(yī)生指導(dǎo)下，協(xié)助患者規(guī)范管理血脂和血糖，合理降脂降糖治療。

近期中國發(fā)布了多個關(guān)于血脂管理的指南及共識，包括《中國血脂管理指南（基層版2024年）》、《社區(qū)成人血脂管理中國專家共識（2024年）》、《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》，對血脂管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)以及最新血脂管理提出建議。醫(yī)生應(yīng)參考建議協(xié)助患者規(guī)范管理血脂。降脂治療策略主要包括生活方式干預(yù)和藥物治療。其中生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)，包括合理膳食、控制體重、適度增加身體活動、限鹽、戒煙和限酒等。對于在生活方式干預(yù)后沒有達(dá)到降脂目標(biāo)時，建議加用降脂藥物治療。所有T2DM患者均應(yīng)以生活方式干預(yù)作為降脂治療的基礎(chǔ)；將中等強度他汀類藥物作為T2DM患者降脂達(dá)標(biāo)的起始治療藥物。

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規(guī)范地進(jìn)行血糖管理，合理降糖治療

正確了解T2DM，才能更好地預(yù)防T2DM，避免T2DM對健康的危害。令人擔(dān)憂的是，很多人對T2DM的認(rèn)知并不足，嚴(yán)重阻礙了T2DM防治工作的開展?！督】抵袊袆樱?019—2030年）》中已經(jīng)提出了明確目標(biāo)，到2022年和2030年，18歲及以上居民T2DM知曉率分別達(dá)到50%及以上和60%及以上；T2DM患者規(guī)范管理率分別達(dá)到60%及以上和70%及以上；持續(xù)提高T2DM患者的治療率和控制率及并發(fā)癥篩查率。有研究證實，生活方式干預(yù)6年可使30年內(nèi)累計發(fā)生T2DM的風(fēng)險下降39%。

高血糖、高胰島素血癥都是增加T2DM患者結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險的重要因素。因此，T2DM患者如何既能控制血糖，又盡可能避免外源性高胰島素血癥就變得十分重要。對于T2DM伴有肥胖的大多數(shù)患者來說，改變生活方式和行為沒有足夠的長期效果。代謝手術(shù)雖然有效，但實際上并不能達(dá)到所需的規(guī)模。在過去的20年中，以胰高血糖素樣肽1（GLP1）受體激動劑（GLP1RAs）為先導(dǎo)的基于腸促胰島素激素的治療已成為肥胖和T2DM的首選治療方法，其中包括“GLP1 +”藥物，它結(jié)合了GLP1RAs的已知優(yōu)勢和其他激素的活性，如葡萄糖依賴性胰島素肽和胰高血糖素，以達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。第二代非肽類口服GLP1RAs有望將GLP1治療的益處擴展到那些不想或不能進(jìn)行皮下注射治療的患者。對于具有結(jié)直腸癌高危因素以及已經(jīng)患了結(jié)直腸癌的T2DM患者，應(yīng)在內(nèi)分泌醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范的血糖管理和合理選擇降糖治療方法，有效地控制血糖至關(guān)重要。

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建議肥胖和T2DM患者參加結(jié)直腸癌篩查或定期做癌癥體檢

一項研究表示，不做腸鏡檢查的T2DM患者增加發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險，風(fēng)險比為2.07，這與腸鏡檢查可以及早發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)癌前病變相關(guān)。已經(jīng)確診為肥胖和T2DM的結(jié)直腸癌高風(fēng)險人群，建議積極自覺地參加結(jié)直腸癌的早期篩查或定期做癌癥體檢。結(jié)直腸癌高風(fēng)險人群篩查實施策略：可直接推薦結(jié)直腸癌精篩，即結(jié)腸鏡檢查，或推薦初篩+精篩/組合拳，即高敏免疫定量糞便隱血檢測（FIT）+結(jié)腸鏡，對肥胖和T2DM的結(jié)直腸癌高風(fēng)險人群進(jìn)行早期篩查，可早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤/癌或癌前病變，并能及時給予干預(yù)和規(guī)范化的早診早治，以期獲得良好的預(yù)后（圖6）。

圖6. 結(jié)直腸癌高風(fēng)險人群篩查實施策略：結(jié)腸鏡或FIT+結(jié)腸鏡

  結(jié) 語  

肥胖和T2DM是威脅中國居民健康的慢性疾病。有些人將肥胖誤認(rèn)為是“發(fā)?！薄ⅰ案粦B(tài)”，不是什么疾病，并不以為然。因為T2DM前期的癥狀隱蔽，與癌癥一樣容易被人忽視。但越來越多的研究證據(jù)顯示，肥胖和T2DM可引發(fā)多種疾病和并發(fā)癥，致死率高，常被稱為“無聲的殺手”。肥胖和T2DM與包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的乳腺癌、肺癌等多種癌癥發(fā)生發(fā)展有關(guān)聯(lián)，且預(yù)后不好，嚴(yán)重威脅患者的生命，給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，肥胖和T2DM的規(guī)范管理刻不容緩；肥胖和T2DM與結(jié)直腸癌的關(guān)聯(lián)不可小覷；綜合施策，科學(xué)防治是決策之道。

WHO規(guī)定：癌癥一級預(yù)防主要是針對危險因素進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防癌癥的發(fā)生。應(yīng)呼吁公眾珍愛健康、珍惜生命，在日常生活中培養(yǎng)全方位的健康意識，積極倡導(dǎo)每個人做自己健康的第一責(zé)任人，正確認(rèn)識肥胖和T2DM對健康的危害，充分了解肥胖和T2DM與癌癥發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。牢固樹立“科學(xué)防癌，綜合施策，科學(xué)防治”的理念，主動自覺地規(guī)避癌癥風(fēng)險，遠(yuǎn)離肥胖，遠(yuǎn)離T2DM，遠(yuǎn)離癌癥，健康生活。

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