慢性病自我管理小組實施方案范文

為進一步推進慢性病綜合防控示范區(qū)建設，倡導全民健康生活方

式，提高全民健康意識和健康生活方式行為能力，預防和控制疾病的

危害及其危險因素，經研究決定，倡導和推進我鎮(zhèn)“慢性病患者自我

管理小組”建設工作?，F(xiàn)將有關事項通知如下：

一、總體目標：

慢性病(包括高血壓、糖尿病等)的病人自我管理，經國內外長期

實踐證明是一種成本低、效果好的群眾性的疾病防治方法；是疾病群

防群控的一種有效形式。“慢性病患者

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自我管理小組”是由政府組織、專業(yè)機構指導，群眾參與，自愿

免費的以健康促進活動為主要內容的群眾性組織，探索建立“醫(yī)患合

作、患者互助、自我管理”群防群控慢性病的工作模式。通過開展多

種形式的活動，達到積極倡導和促進居民掌握科學的健康知識和健康

生活方式，不斷提高居民的健康素質。

二、具體目標

每個居委會建立____個以上。

三、基本要求：

1、每個小組活動人數(shù)15—____人；

2、在參加者中確定組長(____名)；

3、落實基本固定的活動場所，面積約10—____平方米(健康教育

活動室)；

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4、有基本的配置(黑板、掛圖、血壓計、體重稱、皮尺、電視

機、dvd、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等)；

5、每個小組確定專業(yè)指導醫(yī)生一名；

6、組織培訓基礎知識和基本技能；

7、擬定活動內容、形式(如邀請專業(yè)人員開展健康咨詢、組織健

康講座、小組成員之間進行相互幫助、交流，以及疾病自我管理等)；

8、活動有計劃、有記錄、有小結。

9、小組活動中進行問卷調查、個人健康狀況評價。

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四、工作職責與內容

(1)街道辦事處

將此項工作納入健康社區(qū)建設的工作內容，明確專人分管，負責

確定活動小組正、副組長人選，協(xié)調醫(yī)療機構發(fā)揮技術指導作用，建

立相關的督導和激勵制度，動員社會力量和其他單位的支持，提供適

當?shù)幕顒訄龅氐?，活動信息及時反饋，負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道層面的資料管

理工作。

(2)居委會

落實專人負責，負責招募志愿者和參加者，提供活動必要的場

所，負責聯(lián)絡與信息溝通。

(3)社區(qū)衛(wèi)生服務中心

全面負責建立慢性病患者管理小組的組織工作，落實專人負責，

協(xié)調部門和社會力量，掌握活動信息和動態(tài)，適時進行督導、總結、

推廣。全面負責全社區(qū)慢病管理的協(xié)調工作，對各社區(qū)服務中心負責

人員的管理。

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指派專人負責對慢性病自我管理小組工作的業(yè)務指導。確定指導

醫(yī)生，指導小組制定活動計劃和小組組員制定個人健康計劃，根據(jù)小

組的意見和建議，提供針對性地培訓、指導和服務，負責日常血壓測

量、登記。

(4)組長

負責日?；顒拥拈_展、組員的管理，了解、匯總組員的各類健康

需求，定期與指導醫(yī)生溝通，做好日?；顒拥挠涗?、

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資料整理歸檔。

五、實施步驟及進度安排

1、制定方案，落實職責(____年____月)

建立慢性病患者自我管理小組是創(chuàng)建的重點工作之一。各居委會

要認真做好組織協(xié)調工作，明確各級職責，落實專職人員，發(fā)揮相關

部門，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的積極性，統(tǒng)一認識，整合資源，共

同推進。

2、組建隊伍，開展培訓(____年____月)

出公告，發(fā)邀請信，接受報名，推薦并確定正、副組長，完成對

組長的培訓，確定活動場所，配備設施。

3、制定計劃，落實活動(____年____月-____月)各居委會根據(jù)要

求，認真制定年度工作計劃，完成小組培訓，開展日?；顒印⒔涣?，

及時反饋活動信息，收集典型事例，推廣經驗。

(1)確定活動時間，每月____次。

(2)確定活動內容，根據(jù)培訓過程中患者的共性危險因素，在醫(yī)生

的指導下，商定干預的重點、方法與措施。

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(3)定期進行干預活動情況的信息反饋，請醫(yī)生協(xié)助現(xiàn)場指導。

(4)組長負責匯總組員的要求，定期與指導醫(yī)生溝

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