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盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，但高血壓的管理現(xiàn)狀仍然不容樂(lè)觀，一場(chǎng)與高血壓的攻堅(jiān)戰(zhàn)已刻不容緩！

高血壓是影響全球公共衛(wèi)生的重要問(wèn)題，隨著人口老齡化加劇，高血壓的發(fā)病率還在逐年上升。盡管高血壓管理策略在不斷更新，全球仍有數(shù)千萬(wàn)患者處于未診斷或未控制的困境，其未滿足的治療需求日益凸顯。我國(guó)高血壓人群龐大，根據(jù)《2023年中國(guó)心血管病健康與疾病報(bào)告》，我國(guó)高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.45億[1]，嚴(yán)重影響居民的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。在此背景下，如何更好地規(guī)范管理高血壓，已然成為臨床醫(yī)生亟待攻克的難題。2025年3月29日~31日，2025年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)在芝加哥如期舉行。本次大會(huì)公布了多項(xiàng)研究揭示了高血壓的流行狀況、難治性高血壓現(xiàn)狀，以及醛固酮通路在心血管疾病防治中的價(jià)值。這些研究為我們深入理解高血壓防治的現(xiàn)狀以及制定管理策略提供了重要依據(jù)?，F(xiàn)整理如下，以饗讀者。

降壓是硬道理，老年人也獲益

高血壓是一種常見(jiàn)的慢性疾病，長(zhǎng)期未控制的高血壓可引發(fā)心腦腎等多器官并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。降壓治療能有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防或延緩心梗、心衰、腦卒中及腎功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。因此，合理使用抗高血壓藥物，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。ACC會(huì)上的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，即使是老年人群（≥80歲）也能從降壓治療中獲益[3]。該研究通過(guò)美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES）分析了1988年至2014年間老年人群中收縮壓與死亡率之間的關(guān)系。研究納入了3528名參與者（52.9%為女性），結(jié)果顯示，在未使用抗高血壓藥物的參與者中（平均基線收縮壓為141.1mmHg），觀察到U型關(guān)系（全因死亡和CVD死亡p值均<0.001，最低風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)在146mmHg）。相反，在使用抗高血壓藥物的參與者中（平均基線收縮壓為143.6mmHg），較低的收縮壓與降低的死亡率風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（圖1）。

圖1：使用或未使用抗高血壓藥物的老年人群收縮壓與各種死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系[3]

高血壓管理現(xiàn)狀：未診斷與未控制的雙重挑戰(zhàn)

近年來(lái)，盡管高血壓的治療技術(shù)和手段在不斷進(jìn)步，但當(dāng)前高血壓的管理狀況依舊不容樂(lè)觀。對(duì)高血壓認(rèn)知不足、自我管理意識(shí)差、藥物治療效果不佳及藥物不良反應(yīng)等諸多原因共同造就了未診斷與未控制的高血壓患者群體規(guī)模龐大的嚴(yán)峻局面。

研究顯示，在我國(guó)高血壓的知曉率為51.6%[2]，這意味著有近半數(shù)的高血壓患者對(duì)自己的病情并不知情。而美國(guó)研究人員基于NHANES數(shù)據(jù)庫(kù)，分析了2021年至2023年間未診斷高血壓的情況[4]，研究顯示高血壓的患病率高達(dá)49.6%，相當(dāng)于約1.19億人。其中約37.0%的高血壓患者未被診斷，這意味著約4410萬(wàn)人對(duì)自己的血壓狀況一無(wú)所知，這一問(wèn)題在西班牙裔、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)者以及受過(guò)大學(xué)及以上教育者中尤為突出（表1）。

表1：NHANES：2021~2023美國(guó)未診斷高血壓流行病[4]

血壓控制不佳的情況在全球范圍內(nèi)也普遍存在。中外專家分別針對(duì)血壓控制率展開(kāi)了深入研究，進(jìn)一步揭示了這一嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)。北京大學(xué)人民醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)依托中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓與心血管結(jié)局相關(guān)性全國(guó)性數(shù)據(jù)庫(kù)（CDACO），對(duì)我國(guó)高血壓患者的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓控制情況進(jìn)行了深入分析[5]。結(jié)果令人揪心：在納入的210,782名參與者中，僅有35%的患者實(shí)現(xiàn)了24小時(shí)血壓的有效控制（平均血壓<130/80mmHg），其中男性患者的控制率為31%，女性為39%。更為值得關(guān)注的是，與日間血壓相比，夜間血壓的控制情況更為糟糕（23% vs 45%）。與此同時(shí)，EnligHTN 研究則評(píng)估了美國(guó)和英國(guó)2018年~2023年間接受≥2種抗高血壓藥物治療的46,376名高血壓患者的治療情況[6]。研究發(fā)現(xiàn)，在這些患者中，69%（美國(guó)）和70%（英國(guó)）的患者控制不佳（表2）。研究進(jìn)一步分析顯示，血壓控制不佳的患者合并癥多見(jiàn)。其中美國(guó)患者常見(jiàn)的合并癥為肥胖（62%）、血脂異常（56%）、2型糖尿病（25%）和腎臟疾?。?4%），62%的患者肥胖；英國(guó)患者常見(jiàn)合并癥依次為腎臟疾?。?6%）、肥胖（37%）、缺血性心臟?。?7%）和2型糖尿病（25%）。這些合并癥的存在進(jìn)一步增加了血壓控制的難度，凸顯了綜合管理的重要性。

表2：EnligHTN 研究患者特征[6]

綜上所述，高血壓的診斷率低與血壓控制不佳問(wèn)題亟待解決。為此，我們需要加強(qiáng)高血壓的篩查與診斷工作，提高公眾對(duì)高血壓的認(rèn)知與重視程度。同時(shí)，針對(duì)血壓控制不佳的患者，應(yīng)優(yōu)化降壓策略，以提高治療達(dá)標(biāo)率。

難治性高血壓管理困境：基于NHANES數(shù)據(jù)庫(kù)

難治性高血壓（RH）的管理一直是高血壓治療領(lǐng)域面臨的一大挑戰(zhàn)，與普通高血壓患者相比，難治性高血壓患者發(fā)生心血管事件、腦卒中及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。據(jù)2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的科學(xué)聲明，基于人群和診所的研究報(bào)告顯示，難治性高血壓的患病率約12%~18%；而在臨床試驗(yàn)中，這一比例可高達(dá)38%[7]。測(cè)量不規(guī)范、用藥不合理、治療依從性差及繼發(fā)性高血壓篩查不足等因素影響了難治性高血壓的診斷和治療[2]。在此次會(huì)議上，兩項(xiàng)研究聚焦RH領(lǐng)域，學(xué)者們借助NHANES數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)RH的流行病學(xué)特征及管理現(xiàn)狀進(jìn)行了深入剖析，為未來(lái)的治療策略制定提供了重要依據(jù)和有力支持。

其中一項(xiàng)研究選取了2015年~2020年間3580名成年人患者的治療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析[8]，研究結(jié)果顯示，在服用抗高血壓藥物的患者中，約55.3%（95%CI：53.1%~57.6%）血壓控制不佳。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，約15.2%（95%CI：13.6%~17.0%）患者為難治性高血壓，這些患者平均服用3.5±0.6種藥物。多變量分析提示，年齡[調(diào)整后比值比（aOR）1.06，95%CI：1.02~1.10，p=0.004]、非裔美國(guó)人（aOR 2.59，95%CI：1.22~5.48，p=0.02）以及未使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（aOR 4.62；95%CI：1.28~16.6，p=0.02）是難治性高血壓患者中血壓控制不佳的顯著預(yù)測(cè)因素。

另一項(xiàng)研究則分析了2003年~2020年間所有成人高血壓患者的治療數(shù)據(jù)[9]，研究顯示，在這十七年間，高血壓的患病率從49.0%上升至53.3%，難治性高血壓的患病率相對(duì)穩(wěn)定，約6.30%（95%CI：5.86%~6.76%）。在血壓控制率上，非難治性高血壓中約67.6%的患者血壓未得到有效控制，在難治性高血壓患者中這一比例高達(dá)78.8%。此外，隨著時(shí)間的推移，難治性高血壓患者中使用三種藥物方案的比例有所下降（從55.6%降至42.5%），而使用四種藥物方案的使用率有所上升（從35.7%升至52.4%），常用藥物見(jiàn)圖2。

圖2：成人難治性高血壓患者的藥物使用[9]

可見(jiàn)，現(xiàn)有的降壓藥物雖在一定程度上能控制血壓，但對(duì)難治性高血壓患者而言，其效果往往不盡如人意。面對(duì)已難以滿足的臨床需求，研發(fā)新型降壓效果更強(qiáng)且安全性良好的治療藥物迫在眉睫。

干預(yù)醛固酮通路：或?yàn)榻祲褐委熥⑷胄禄盍?/strong>

近年來(lái)，醛固酮通路在心血管疾病防治中的作用越來(lái)越受到學(xué)界重視。醛固酮通過(guò)促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉離子和氯離子的重吸收，從而調(diào)節(jié)水鹽平衡和血壓。然而，其水平升高會(huì)導(dǎo)致一系列病理變化，包括高血壓、心肌及血管間質(zhì)纖維化等。動(dòng)脈粥樣硬化社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)（ARIC）研究通過(guò)測(cè)量醛固酮和腎素水平，評(píng)估了醛固酮對(duì)心血管結(jié)局的預(yù)后價(jià)值[10]。研究結(jié)果顯示，在5980名參與者中，患有心衰和房顫參與者的醛固酮水平高于未患這些疾病的參與者（圖3A）。在中位隨訪9年期間，醛固酮與腎素比值（ARR）每增加一倍，房顫、缺血性卒中和復(fù)合終點(diǎn)（心衰、房顫、缺血性卒中、心梗和全因死亡）風(fēng)險(xiǎn)分別增加10%（HR 1.10，95%CI：1.05~1.15）、13%（HR 1.13，95%CI：1.02~1.26）及4%（HR 1.04，95%CI：1.01~1.08，圖3B~D）。

圖3：ARR水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系[10]

該研究提示較高的ARR與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這凸顯了針對(duì)醛固酮通路的治療在心血管疾病防治中的價(jià)值。通過(guò)阻斷醛固酮通路，可從根本上減少醛固酮的產(chǎn)生，從而減少其對(duì)心血管系統(tǒng)的有害影響。就高血壓治療而言，盡管目前高血壓指南將噻嗪類利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）或鈣通道阻滯劑（CCB）等藥物作為一線療法，但有證據(jù)表明，一部分高血壓患者個(gè)體存在病理性的醛固酮分泌[11]。因此，降低醛固酮水平可能是潛在的有效靶點(diǎn)。新近相關(guān)臨床研究也表明，醛固酮合酶抑制劑可降低循環(huán)醛固酮水平，在難治性高血壓中呈現(xiàn)出劑量依賴性的降壓效果。一項(xiàng)薈萃分析顯示，與對(duì)照組相比，醛固酮合酶抑制劑分別降低診室收縮壓和舒張壓6.3mmHg（95%CI：-8.8~-3.8，p<0.0001）、2.2mmHg（95%CI：-4.2~-0.2，p=0.03）且安全性良好[12]。這類新型降壓藥物有望為高血壓治療提供新的選擇。

總結(jié)

高血壓的防治面臨著未診斷、未控制以及傳統(tǒng)藥物局限性的多重挑戰(zhàn)。盡管多藥聯(lián)合治療方案在一定程度上提高了血壓控制率，但在難治性高血壓的治療中仍存在顯著不足。醛固酮通路相關(guān)研究為降壓治療提供了新的可能方向。未來(lái)的研究將進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，以提高血壓控制率，減輕心血管疾病的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

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