健康評估 1、健康史的評估是護理程序的第一步，是評估者通過與被評估者的交談，有計劃地、系統(tǒng)地收集有關被評估者的健康資料以了解被評估者所患疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變過程及患病后軀體、心理社會健康狀況、生活自理情況等 2、主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原 3、現(xiàn)病史是病史的主體部分，是圍繞主訴詳細描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程 4、病史的內(nèi)容 ： ⑴患病時間與起因情況 ⑵主要癥狀特點及演變情況 ⑶伴隨癥狀 ⑷診療及護理經(jīng)過 ⑸一般情況 5、心境 ：是一種微弱而持久的具有籠罩性和彌散性特點的情緒狀態(tài) 6、激情 ：是一種迅速、強烈而短暫的情緒狀態(tài) 7、應激是在出乎意料的緊急情況下所引起的高度緊張的情緒狀態(tài) 8、角色種類:①第一角色 ②第二角色 ③第三角色 9、角色扮演（的過程）包括角色期待、角色領悟、角色實踐三個要素 10、人際關系是在社會交往過程中形成的，以個人情感為基礎建立的直接的心理上的聯(lián)系。 11、生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。 12、發(fā)熱病因:發(fā)熱的病因很多，主要有感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩大類，以感染性發(fā)熱最常見。 13、發(fā)熱的分度依據(jù)腋窩溫度升高的程度可分為①低熱37.3～38℃ ②中等度熱38.1～39℃ ③ 高熱39.1～41℃ ④ 14、正常陳勝呼吸頻率為16～18次/分。 15、正常成人脈率為60～100次/分。 16、呼吸節(jié)律 ：靜息狀態(tài)下，正常成人呼吸均勻，節(jié)律整齊。 17、呼吸困難的概念及類型：（1）呼吸困難是病人主觀上感覺空氣不足，呼吸費力，體檢時發(fā)現(xiàn)有呼吸用力，并伴有呼吸頻率，節(jié)律或深度的異常。（2） = 1 * GB3 ①吸氣性呼吸困難 = 2 * GB3 ②呼氣性呼吸困難 = 3 * GB3 ③混合性呼吸困難 18、意識狀態(tài) ：（1）填空：根據(jù)意識障礙的程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡及昏迷（2）簡答： = 1 * GB3 ①嗜睡是程度最輕的意識障礙 = 2 * GB3 ②意識模糊是較嗜睡為深的意識障礙。 = 3 * GB3 ③昏睡，病人出于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。 = 4 * GB3 ④昏迷，為意識的持續(xù)中斷或完全喪失。 19.水腫：是皮下組織細胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多。 20.局限性淋巴結腫大：（1）非特異性淋巴結炎：有所引流壓域的急慢性炎癥引起。（2）淋巴結結核：常發(fā)生于頸部血管周圍，多發(fā)性，質地稍硬，大小不等，可相互粘連或與周圍租住粘連成串出現(xiàn)。（3）惡性腫瘤淋巴結轉移：腫大的淋巴結質地堅硬或有橡皮樣感，表面可光滑或突起，一般無壓痛。 21.瞳孔：正常直徑為3-4mm，瞳孔縮小受動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)支配，瞳孔擴大受交感神經(jīng)支配。 22.扁桃體腫大分度：一般分為三度。不超過眼腭弓者為 = 1 * ROMAN I度；超過眼腭弓者為 = 2 * ROMAN II度。達到或超過咽后壁中線者為 = 3 * ROMAN III度。 23.扁桃體腫大的臨床意義：咽部粘膜充血、紅腫，粘膜腺分泌增多，多為急性咽炎。咽部粘膜充血，表明粗糙并伴淋巴濾泡呈簇狀增殖，為慢性咽炎。急性扁桃體炎時，見腺體增大紅腫，在扁桃體隱窩內(nèi)可見黃色分泌物。 24.甲狀腺腫大分為三度：看不到腫大，但能觸及者為 = 1 * ROMAN I度。能觸及且能看到，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為 = 2 * ROMAN II度。超過胸鎖乳突肌外緣者為 = 3 * ROMAN III度。 25.甲狀腺腫大臨床意義：（1）甲狀腺功能亢進癥：為程度不等的陳偉慢性，對稱性甲狀腺腫大，其質地柔軟，表面光滑，無壓痛，可有震顫，常聞及“嗡鳴”樣血管雜音。（2）單純性甲狀腺中大，腺體腫大明顯，呈彌漫性或結節(jié)性，無壓痛及震顫。（3）甲狀腺癌：多呈單發(fā)的結節(jié)，不規(guī)則，質硬。 26.胸骨角肋間，其兩側分貝與左右第2肋軟骨相連，為計數(shù)肋骨和肋間隙的主要標志。也是支氣管分叉，心房上緣，上下總格交界，相當于第5胸椎水平等的標志。 27.濕羅音癥狀臨床意義：（1）肺部局限性濕羅音，提示局部病變見于肺炎，肺結核，支氣管擴張。（2）兩側肺底濕羅音：見于心力衰竭所致的肺淤血，支氣管肺炎等。（3）兩肺滿布濕羅音：見于急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎。 28.干啰音癥狀臨床意義：（1）局限性干啰音，提示局部支氣管狹窄，見于支氣管內(nèi)膜結核，腫瘤等。（2）雙肺干啰音，常見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎，心源性哮喘等。 29.聽診區(qū)：通常有4個瓣膜5個聽診區(qū)。（1）二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱為心尖區(qū)。（2）肺動脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。（3）主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。（4）主動脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)。（5）三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣。 30.聽診順序：多先從二尖瓣區(qū)開始，逆時針

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