兒童疼痛是機體對各種外界創(chuàng)傷刺激的反應，是一種主觀的十分不愉快的反應，對于兒童來說，目前已逐漸成為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征 [1]。有研究表明：兒童受到反復或強烈的疼痛刺激會導致荷爾蒙分泌紊亂，這將會造成機體結構和功能的改變，并且有可能持續(xù)到成人階段 [2]。

兒童疼痛特點

兒童疼痛除了影響小兒的健康生長及發(fā)育，對其心理和精神也有很大的影響。由于兒童的認知、語言表達和發(fā)育水平不同，各個年齡階段的兒童發(fā)生疼痛時的表現(xiàn)也有所不同。

1. 新生兒

（1）心率和呼吸增快、血壓升高、顱內(nèi)壓波動；

（2）迷走神經(jīng)張力減低，氧飽和度、氧分壓及二氧化碳分壓下降，外周血流減少，掌心出汗；

（3）自主神經(jīng)系統(tǒng)改變：膚色蒼白、惡心、嘔吐、張口、呃逆、出汗、瞳孔擴大。這些表現(xiàn)系交感神經(jīng)興奮所致，持續(xù)時間短，易于發(fā)現(xiàn)和觀察。

（4）面部表情、哭聲、粗大運動及行為（如睡眠和食欲）的改變。新生兒「疼痛面容」（蹙眉、擠眼、鼻唇溝加深、張口）是最可靠的疼痛指標，且持續(xù)時間長 [3]。

（5）哭聲反映新生兒的生理狀態(tài)，但早產(chǎn)兒無疼痛時很少哭，即使受到疼痛刺激哭鬧時間也短；危重兒因能量衰竭而少哭。

2. 嬰兒

嬰兒疼痛時其哭聲、面部表情、軀體活動和心率都會改變，其中面部表情與疼痛的關系最為密切。受到疼痛刺激時有幾種面部表情：皺眉、擠眼、鼻唇溝加深、張開嘴唇、口垂直或水平張大、噘嘴、縮舌和下頜抖動 [4]。同時疼痛刺激時嬰兒哭聲的頻率、聲調(diào)與受驚、發(fā)怒時不同。

3. 兒童

小兒疼痛的反應強烈，疼痛發(fā)生后常伴有較強烈的生理生化變化，如呼吸加快、心跳加速、血壓升高、顱內(nèi)壓增高、代謝加速、耗氧量增加、血漿及腦脊液中內(nèi)啡肽改變等。

小兒疼痛時常用夸張的行為表現(xiàn)來引起人們的同情和注意。但另一方面，又對疼痛的回避性強，小兒為避免注射、吃藥或住院等帶來的不適，有時故意隱瞞疼痛，不向醫(yī)護人員或家長陳述疼痛而延誤治療，不易觀察鎮(zhèn)痛效果。有的小兒以某種姿勢回避某些動作來防止或減輕疼痛，給診斷造成困難。這種回避行為常引起斜頸、破行等畸形 [5]。

小兒疼痛的臨床診治特點

1. 小兒不易合作，不能準確地描述疼痛，很難獲得準確的病史和體格檢查資料，使各項診斷和治療措施難以施行。

2. 小兒的痛閾低于成人，且與年齡呈正相關，即年齡越小越易感受疼痛。小兒的疼痛呈突發(fā)性和陣發(fā)性，持續(xù)時間較成人短。

3. 小兒的器官代償能力較差，表現(xiàn)為和成人相比對疼痛反應較強烈，疼痛時常伴有明顯的生理生化改變。具體表現(xiàn)為呼吸頻率、心率、血壓和顱壓均升高，耗氧量和代謝率也增加等。嚴重時可致哮喘或喉痙攣及食欲缺乏，繼而導致發(fā)育不良。尤應注意的是，有些小兒表達疼痛時行為過分夸張。

4. 小兒對疼痛存在較強的回避性，因為害怕吃藥、打針或住院等，寧愿隱瞞和忍受疼痛，也不告訴家長和醫(yī)護人員，他們經(jīng)常采用某種姿勢或動作來避免或減輕疼痛，從而延誤疼痛的診斷和治療。

5. 小兒藥物治療的特殊性。

鎮(zhèn)痛藥的藥代學和藥效學都隨著年齡的增長而改變 [6]。兒童各種肝藥酶系統(tǒng)的成熟速率不同，也決定了藥物臨床效果的不同。

新生兒肝藥酶系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，對許多藥物的清除率較低；而 2～6 歲兒童，可能是因為其肝臟的體積（經(jīng)體重標準化后）大于成年人，以致細胞色素 P450 對許多藥物的代謝率高于成年人。

兒童更高的藥物清除率意味著需要給予更多的藥物，如嗎啡緩釋片，成人每天用 2 次，兒童則每天需要 3 次；新生兒體內(nèi)水分所占比重高于大齡兒童，在新生兒的腦、心臟及其他內(nèi)臟、肌肉和脂肪中，可與藥物結合的血漿蛋白的濃度相對較低。

對于那些與血漿蛋白結合力高的藥物，由于新生兒血漿蛋白水平及蛋白結合力較低，可能使血漿中游離藥物濃度增加而藥物毒性增強，使麻醉性鎮(zhèn)痛藥的副作用更明顯。

以上這些特點足以說明新生兒和嬰兒每千克體重所需的藥物劑量應偏低，而給藥間隔時間應延長。小兒機體尚未發(fā)育成熟，由于藥物的敏感性和分布率不同，使得某些藥物用于小兒甚至需要相對較大的劑量。

6. 兒童對疼痛的感受不僅取決于組織損傷的程度，還與兒童的年齡、性別、發(fā)育水平、既往的疼痛感受，以及相關的環(huán)境和心理因素有密切關系。

這種主觀感受比成年人更具有可塑性，較易受環(huán)境和心理因素的影響，表現(xiàn)出損傷與疼痛感受的不一致性。因此，理想的小兒鎮(zhèn)痛需要集中在以下兩點，一是選擇合適的鎮(zhèn)痛干預措施；二是不管疼痛的原因如何，都必須改善所有加重疼痛的因素，即將必要的鎮(zhèn)痛藥物治療與行為、心理調(diào)節(jié)結合起來。

小兒疼痛治療常用藥物    

1. 非阿片類鎮(zhèn)痛藥

除新生兒外，非阿片類鎮(zhèn)痛藥在小兒的藥代動力學與藥效學與成人并無很大差別，藥物的選擇取決于作用時間、是否有抗炎作用及副作用等因素。

（1）對乙酰氨基酚是小兒最常用的鎮(zhèn)痛藥，新生兒應用也安全有效。

對乙酰氨基酚抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)氧化酶，從而抑制前列腺素及血栓素的合成，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并有較強的解熱作用。本藥解熱鎮(zhèn)痛作用和阿司匹林相似，但抗炎、抗風濕作用很弱，故主要用于非風濕疾病所致的疼痛、術后輕度疼痛以及手術前預防性應用。本藥副作用較小，不抑制呼吸，也無中樞作用，無成癮性。對乙酰氨基酚的清除率在新生兒、小兒和成人相似。

（2）阿司匹林是非甾體類抗炎藥，除鎮(zhèn)痛作用外，還有抗炎作用，用于小兒炎性疼痛 [7]。

新生兒清除阿司匹林比成人慢，1 歲時對阿司匹林的清除半衰期達到成人水平。應用阿司匹林時胃腸道副作用高，并可降低血小板功能引起出血，嚴重者可發(fā)生 Reye 綜合征（重度腦損害、內(nèi)臟脂肪性變），故近年來在小兒的應用明顯減少。

（3）布洛芬液體制劑易為小兒接受，用于輕、中度疼痛，治療類風濕關節(jié)炎效果和阿司匹林相司，長期應用副作用少。布洛芬栓劑手術結束時應用可減輕術后疼痛。

（4）吲哚美辛僅供靜脈應用，連續(xù)靜脈滴注治療手術后疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好。早產(chǎn)兒應用吲哚美辛可提高動脈導管的關閉率，但動脈導管有收縮作用，可導致出生后迅速關閉，產(chǎn)生肺動脈高壓，從而增加了分娩后嬰兒的死亡率 [8]。

2. 阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類藥應用于術后鎮(zhèn)痛或中、重度急性疼痛患兒，鎮(zhèn)痛效果好，安全范圍大，但劑量有明顯的個體差異，需嚴密觀察、精心調(diào)節(jié) [9] 。合適劑量的阿片類藥應既能緩解疼痛又不造成嗜睡或呼吸抑制。阿片類藥短期應用于術后鎮(zhèn)痛及急性疼痛，不會造成成癮的問題 [10]。

（1）可待因是小兒最常用的口服鎮(zhèn)痛藥，除片劑外，還可制成糖漿，適宜于小兒。除單獨應用外，常與對乙酰氨基酚聯(lián)合應用，效果更好。

（2）羥考酮目前僅有片劑，可應用于小兒，常與對乙酰氨基酸合用，可加強其鎮(zhèn)痛作用。與可待因相比，較少引起胃腸不適，因而常被推薦應用。

（3）嗎啡有片劑及針劑可供使用。等效劑量相當于可待因的 10～12 倍，常見不良反成包括惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、尿潴留，嚴重并發(fā)癥有嗜睡及呼吸抑制。

3. 給藥方法

除采用傳統(tǒng)的口服、肌注、靜滴、皮下或黏膜下給藥的方法外，還可采用病兒自控鎮(zhèn)痛法（PCA）：病兒自控鎮(zhèn)痛法近年來在小兒推廣，不僅避免了單次注射，且小兒可以自己控制給藥，已證實本法鎮(zhèn)痛效果滿意 [11]。

應用 PCA 的關鍵因素是病兒要有理解應用這一方法的能力，并能按需要使用儀器按鈕，故僅適用于 5～6 歲以上有理解能力的小兒。應用前醫(yī)師要詳細解釋，教會家長和小兒使用此儀器。當然，應設置好參數(shù)以控制每小時藥物最大量及使用次數(shù)，以避免毒副作用。

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參考文獻

[1] 劉瑩, 劉天婧, 王恩波. 不同年齡段兒童疼痛評估工具的選擇 [J]. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2012,18(12):752-755.

[2] Loizzo A．Loizzo S，capasso A．Neurobiology of pain in children：an overview[J]．Open Biochem J. 2009,24:18-25．

[3] Craig KD. The facial display of pain. In: Finley GA, McGrath PJ, editors. Measurement of pain in infants and children. Progress in pain research and management. Seattle: IASP Press; 1998. 1103-1122.

[4] Tobias DJ, Deshpandw JK. Pediatric pain management for primary care. 2nd-ed. St. Louis:Mosby Yearbook, inc. 2005,359

[5] 崔健君, 張麗紅. 小兒疼痛與鎮(zhèn)痛 [J]. 中國臨床康復, 2002,6(12):1720-1723.

[6] 王曉玲, 張?zhí)旌? 兒童藥代動力學研究中的挑戰(zhàn)和應對策略 [J]. 國際藥學研究雜志, 2016,43(4):621-631.

[7] Vander WJ, Kuo PY, Reed PW, et al.Randomised controlled trial comparing oral and intravenous paracetamol (acetaminophen) plasma levels when given as preoperative analgesia.[J].Anaesth Intensive Care,2011,39(2):242-246.

[8] 周惠娣. 解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童中的應用及注意事項 [J]. 中外醫(yī)學研究, 2013,11(25): 138-139.

[9] 3rd International Congress on Pediatric Nursing(ICPN). Athens-Greece. 2007.

[10] 高明龍, 劉永哲, 馬亞群. 小兒術后疼痛治療 [J]. 武警醫(yī)學, 2015,26(1):1-3.　

[11] 陳煜. 如何改變兒童疼痛管理的現(xiàn)狀 [J]. 中華醫(yī)學雜志, 2008,88(41):2887-2889.

編輯： 劉芳

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網(wǎng)址: 一文解讀：小兒疼痛特點與藥物治療 http://www.u1s5d6.cn/newsview196048.html