曾志童，王朝昕，王慧，等．基于國內外最新指南的慢性病個體化、精細化健康管理服務分析及我國發(fā)展前景——以糖尿病為例［J］．中國全科醫(yī)學，2021，24（9）：1037-1043．

通信作者：石建偉， 助理研究員

單位：上海交通大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 上海市全科醫(yī)學與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究中心

慢性病指慢性非傳染性疾病，具有發(fā)病周期長、病因復雜、合并癥多等特點。慢性病防治效果常取決于個體化、精細化的健康管理服務的實施，而慢性病個體化、精細化健康管理服務涉及危險因素和高危人群的判斷、診斷和個體評估、針對個體的健康干預和自我管理、精細化健康教育等。在美國、澳大利亞等國，健康管理服務已成為醫(yī)療機構的重點服務，并涵蓋疾病預防、篩查及個體化治療、管理、隨訪等。

本文以糖尿病為例，分析了國內外相關指南中個體化、精細化健康管理服務發(fā)展情況。

1慢性病健康管理服務的總體發(fā)展規(guī)律

從發(fā)達國家的指南特點和演進來看，慢性病健康管理服務的演化規(guī)律是從人群干預到以個體化、精細化干預為導向。以人群干預為導向的健康管理服務的主要目標是提高人群總體健康水平，如在醫(yī)院和社區(qū)進行危險因素篩查、預防教育和篩查診斷等，其受益人群包括但不限于患者和潛在高危人群。以人群干預為導向的健康管理服務需有大樣本人群數(shù)據(jù)作為基礎，一方面普適的健康服務是“精細化”的前提，另一方面需通過了解人群在不同階段的體質特點和健康需求而不斷將人群細分，并在不同的子群體之間采用相對統(tǒng)一的干預標準以達到提供較為精準的健康管理服務的目的。

隨著慢性病愈加普遍及疾病復雜程度提升，對慢性病的防控和管理提出了個體化要求，而人群研究數(shù)據(jù)的豐富、完善及社區(qū)醫(yī)療服務機構的進一步分工則為精準化健康服務奠定了基礎。以美國糖尿病協(xié)會（ADA）為例，個體化、精細化健康管理服務在人群健康管理服務基礎上重點關注了個人疾病診斷及分型、風險評估、干預方式干預目標、教育管理、并發(fā)癥防治、特殊人群防治、治療、隨訪等，旨在為慢性病高危人群和患者提供細致、全程的健康管理服務（見下圖）。

2美國慢性病個體化、精細化健康管理服務的特點

美國的糖尿病防治工作體系相對完整，尤其強調多部門和團隊之間的分工合作，囊括了從預防到治療管理等的一整套方案。為提高糖尿病照護水平，ADA在系統(tǒng)層面提出慢性病照護模型（CCM），該模型主要包括交互式系統(tǒng)設計、自我管理支持、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、社區(qū)資源和政策、健康系統(tǒng)共6個部分。在個體化干預方面，ADA強調“以患者為中心（PCC）”并給出糖尿病患者PCC醫(yī)療決策環(huán)，包括評估患者特點、影響治療的因素、達成并執(zhí)行干預方案、隨訪和修正干預方案等，以達到防止并發(fā)癥及提高患者生活質量的目的。

ADA指南在糖尿病的篩查診斷、分期分類評估、治療目標制定、生活方式干預、藥物支持及隨訪要點等方面進行了細致的闡述，并通過制作簡易篩查表（涉及年齡，性別，體質量，是否有妊娠期糖尿病、家族史、高血壓，是否經(jīng)常進行體育鍛煉等）進行糖尿病風險評估及用于社區(qū)篩查。針對危險因素，ADA指南建議通過使用評估工具篩查糖尿病前期和2型糖尿病高危人群，并將其作為預防工作的重點對象，進而采用糖尿病預防項目（DPP）模型強化行為、生活方式的干預，尤其是在運動方式和飲食方面；對于符合一定標準且病情較為嚴重的患者則需進行藥物干預；此外，還應當開始對心血管疾病等并發(fā)癥進行預防。

對于已確診的糖尿病患者，ADA指南建議根據(jù)低糖血癥或其他藥物不良反應發(fā)生情況、病程、生活預期、共病、已確診的心血管并發(fā)癥、患者狀態(tài)及資源支持系統(tǒng)7個方面而為不同危險程度的患者設定血糖控制目標值，如多數(shù)糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1C）達標值設定為7.0%即可，而對于可以較安全地實現(xiàn)較低水平HbA1C且無其他不良影響的糖尿病患者，可將HbA1C達標值設定為6.5%甚至更低，但對于有嚴重低糖血癥病史或血管病變較為嚴重、預期壽命有限的糖尿病患者，HbA1C達標值則不應太過嚴格。

在血糖監(jiān)測方面，ADA指南建議已確診的糖尿病患者每3個月檢測1次HbA1C，有條件者則進行血糖自我監(jiān)測（SMBG）和持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM），并通過動態(tài)血糖曲線（AGP）等反映血糖控制效果。以CGM為例，已確診的糖尿病患者每2周即可獲得1份血糖監(jiān)測報告，該報告包括監(jiān)測期內血糖達標率、不同區(qū)間血糖波動率、血糖變異程度、血糖控制指數(shù)等指標，便于及時調整患者血糖調控方式。

除院內臨床干預外，ADA指南還強調糖尿病患者的自我管理、教育和支持（DSMES），以使其掌握糖尿病基礎知識、護理方法和決策執(zhí)行的要求。DSMES可分為醫(yī)學營養(yǎng)、身體活動、戒煙及心理健康共4個部分，并強調在確診、每年體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥危險因素及護理發(fā)生變化時根據(jù)患者狀態(tài)隨時調整和提升相關知識層次。以醫(yī)學營養(yǎng)為例，ADA指南從能量和體質量控制、各種營養(yǎng)物質和鈉鹽及酒精的攝入等幾個部分詳細說明了不同人群的建議用法和用量，其中體質量控制（減重）更是單獨列出一章重點強調。

對于已確診的糖尿病患者的醫(yī)學評估，從疾病初始發(fā)病即已開始，之后隨訪時進行的醫(yī)學評估則要求涵蓋病史和家族史、生活因素、藥物史和接種史、醫(yī)療設備使用情況、行為和糖尿病自我管理能力、身體狀況評估和實驗室評估等，以期通過全方位的考量而對不同階段的糖尿病患者提供盡可能全面的評估和干預方案調整。

除對病情的分析外，ADA指南還格外注重個人所處的特殊社會情境對于糖尿病診療的影響，如要求醫(yī)療服務提供者必須評估糖尿病患者社會環(huán)境并將相關信息用于治療決策，涉及潛在的飲食安全、居住環(huán)境的穩(wěn)定和經(jīng)濟狀況等。此外，醫(yī)療服務提供者還可通過分析患者注冊表和電子健康記錄而評估所提供的糖尿病服務質量并調整干預周期。

3澳大利亞慢性病個體化、精細化健康管理服務的特點

完善的家庭醫(yī)生制度使得澳大利亞在慢性病個體化、精細化健康管理服務方面名列前茅。除針對特定疾病的指南外，澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會（RACGP）還提供了大量家庭醫(yī)生具體操作的指導性文件，涵蓋循證證據(jù)、操作指南、示范和反饋等維度，并兼顧澳大利亞大陸和小島土著居民的健康干預指導。

RACGP指南涉及孕婦、兒童、青年及老年人，涵蓋從生活方式到各階段代表性健康問題的預防、篩查、干預和隨訪建議。以《預防篩查工作紅皮書》為例，RACGP指南建議根據(jù)患者年齡和臨床主題繪制生命周期圖，并將人群分為兒童、青年、成人3個年齡段，采用不同顏色標注應當采取預防活動的時間及每種預防活動的最佳頻率。同時，針對特定人群的臨床特點和易感性，RACGP指南均給出了具體的操作方法并根據(jù)臨床證據(jù)等級和建議強度進行了分級，最后分別由《預防實踐綠皮書》《執(zhí)行標準》提供實際操作和操作標準的說明。如在成年人的生命周期圖中，主要包含生活方式（吸煙、肥胖等）、孕婦保健、老年健康、眼健康、聽力下降、口腔健康、呼吸健康、心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎臟病、性及血液傳播疾病、癌癥、家庭暴力和心理健康等方面的照護；以2型糖尿病為例，由于危險程度不同，年人生命周期圖建議18歲及以上和/或有危險因素者每年進行臨床檢查，<18歲者則不定期進行臨床檢查，以保證防控覆蓋全年齡段人群。

此外，RACGP指南還明確了對血管疾病、代謝病、腫瘤等慢性病的專項危險識別和檢查方式及預防、干預措施等。以糖尿病為例，對于>40歲等發(fā)病風險增加的患者，建議使用澳大利亞2型糖尿病危險評估工具進行每3年1次的評估；對于≥40歲且伴有超重或肥胖等的高危人群，建議每3年進行1次空腹血糖或HbA1C檢測；對于糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p患者，則需每年測定1次空腹血糖或HbA1C。這種將大人群不斷細分、再精準處理的方式能夠極大地提高家庭醫(yī)生的工作效率和患者的臨床獲益。

需要指出的是，RACGP指南與ADA指南同樣將社會環(huán)境和生活習慣納入了健康管理服務范疇，并真正將健康的理念和注意事項滲入到生活的各個方面，如不同疾病患者在駕駛時需注意的事項等。除篩查、預防工作外，其他諸如《吸煙、營養(yǎng)、飲酒、精神活動（SNAP）指南》等PCC型指南等也為家庭醫(yī)生提供了全面細致的指導。

4小結與反思

據(jù)統(tǒng)計，我國慢性病患者約占總人口的19.0%，約占總死亡人數(shù)的86.6%，18歲及以上人群糖尿病患病率約為9.7%。雖然近年來我國相關指南中體現(xiàn)的慢性病管理策略日益豐富，但糖尿病健康管理相關服務的規(guī)定尚較寬泛，也缺乏慢性病個體化、精細化健康管理服務的理論積累和實踐，缺少完備的體系和成熟的技術。在發(fā)達國家，慢性病個體化、精細化管理已被列入醫(yī)療機構重點服務清單，這對我國有何借鑒意義？我國個體化、精細化健康管理服務發(fā)展的瓶頸和機遇又在哪里？答案是實現(xiàn)基于大數(shù)據(jù)的慢性病管理決策系統(tǒng)的更優(yōu)集成，推進整合型平臺用于居民全流程精準健康管理，并不斷完善精準化臨床數(shù)據(jù)庫-精準化指南或規(guī)范-精準信息化服務平臺體系。

編輯 | 鹿飛

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