中國糖尿病管理模式及思考：一種新的糖尿病管理模式提出

本文來源：王俊薇，劉云，李連喜．中國糖尿病管理模式及思考［J］．中國全科醫(yī)學，2021．［Epub ahead of print］

作者：王俊薇，劉云，李連喜

通信作者：李連喜，主任醫(yī)師 單位：上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

糖尿病管理對延緩糖尿病病情進展、降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風險、減少糖尿病相關醫(yī)療費用等至關重要。目前國內(nèi)糖尿病管理模式主要包括醫(yī)院管理模式、社區(qū)管理模式、“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式以及信息技術輔助的管理模式等。隨著糖尿病發(fā)生率的上升，目前國內(nèi)糖尿病管理模式的不足如標準不統(tǒng)一、運行效率低、流于形式等愈發(fā)明顯。因此建立標準化的以信息技術輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式迫在眉睫，通過有效、高效、長效的糖尿病管理，最終達到減少糖尿病及其慢性并發(fā)癥的危害。

Q1國內(nèi)糖尿病管理模式類型

醫(yī)院管理模式 ：

以醫(yī)院為中心的糖尿病管理模式主要在醫(yī)院進行，更多的是以糖尿病診斷及治療為主，部分醫(yī)院會給患者建立糖尿病管理檔案。其管理形式包括醫(yī)生、護理人員在患者住院期間和門診期間進行糖尿病相關知識的普及教育；此外，也有在門診和病房發(fā)放糖尿病相關知識的宣傳資料進行教育。隨著微信的普及，目前很多醫(yī)院內(nèi)分泌科或醫(yī)生個人通過微信公眾號作為平臺對糖尿病患者進行管理和教育，對改善糖尿病的管理也有一定的促進作用。

社區(qū)管理模式 ：

目前社區(qū)糖尿病管理常由全科醫(yī)生及社區(qū)護士執(zhí)行。在部分地區(qū)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生與糖尿病患者簽約管理，這樣的形式有助于優(yōu)化糖尿病管理，患者黏性高，血糖控制更加理想。社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病管理團隊以社區(qū)為中心，不定期進行糖尿病科普知識的宣傳及示范教育。另外，糖尿病自我管理小組模式本質(zhì)上仍然屬于社區(qū)管理模式的一種，因為這種管理模式仍需要社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員作為主體參與并指導患者。

“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式：

是指三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心協(xié)同合作進行糖尿病的管理，管理模式主要包括雙向轉(zhuǎn)診模式和醫(yī)聯(lián)體模式。雙向轉(zhuǎn)診模式是指三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間開通雙向轉(zhuǎn)診通道，經(jīng)過三級醫(yī)院診療且病情穩(wěn)定的糖尿病患者可以轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心對患者進行管理、隨訪，疑難、危重、病情不穩(wěn)定的糖尿病患者則轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院診治。醫(yī)聯(lián)體模式是指三級醫(yī)院和多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成具有緊密聯(lián)系的聯(lián)合體，三級醫(yī)院提供醫(yī)療專業(yè)技術指導，負責對社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生團隊進行專業(yè)培訓，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)護人員對糖尿病的診斷、治療及隨訪管理能力。同時三級醫(yī)院內(nèi)分泌科專家在社區(qū)開設專家門診，為社區(qū)患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務。同樣，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員也可以進入三級醫(yī)院進修學習，進一步提高糖尿病診療水平。目前提出的“疾控中心-綜合醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務中心”糖尿病一體化管理模式，雖然其加入了疾病預防控制中心負責總的技術方案的設計和質(zhì)控，但其核心仍然是“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理。

信息技術輔助的管理模式 ：

目前以智能手機、平板電腦、電腦等作為終端，結(jié)合其他形式包括短信、電話、微信平臺、糖尿病相關APP、可穿戴或無線智能裝備、互聯(lián)網(wǎng)平臺、血糖監(jiān)測系統(tǒng)、糖尿病診療系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)診療等信息技術輔助的糖尿病管理模式日益增多，也取得明顯的效果，患者的血糖控制得到改善。

Q2目前國內(nèi)糖尿病管理模式存在的問題及思考

首先，目前糖尿病管理模式眾多，每個地區(qū)甚至每個醫(yī)院有自己獨立的糖尿病管理體系和平臺，缺乏統(tǒng)一的標準，因此，統(tǒng)一化、標準化的糖尿病管理模式亟待建立。

第二，許多糖尿病管理模式流于形式，也缺乏對糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果的臨床驗證，目前許多糖尿病管理模式只在小樣本人群中試用，故對糖尿病管理的效果存疑。

第三，各種糖尿病管理模式的安全性問題亟待解決，目前糖尿病管理模式或多或少地融合了信息化的技術手段，因此糖尿病管理系統(tǒng)中儲存了大量糖尿病患者的個人隱私信息，因此，信息的安全性保證十分重要，但目前多數(shù)的糖尿病管理模式尚未找到對信息安全的解決之道。

最后，糖尿病管理模式的易用性有待進一步提高。因為目前許多糖尿病管理模式涉及互聯(lián)網(wǎng)、信息化等技術，因此對糖尿病患者認知能力及學習能力的要求越來越高。但目前中國老年糖尿病患者比例高，而文化程度高的糖尿病患者比例低，導致許多糖尿病患者無法便捷、熟悉地使用糖尿病管理軟件、平臺等，因此發(fā)展適合大多數(shù)糖尿病患者、簡單易用且有效的糖尿病管理模式尤顯關鍵。

Q3推廣標準化的以信息技術輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式

理想的糖尿病管理模式應以預防和控制為主，結(jié)合線上和線下，爭取做到早診斷、早治療，以最終降低糖尿病發(fā)生風險及其帶來的病死、致殘風險。新的糖尿病管理模式應融合各種管理模式的長處，優(yōu)化糖尿病健康管理，從而達到減少糖尿病危害的目的，最終減少糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生率。綜合分析，以“醫(yī)院-社區(qū)一體化”為中心、以信息技術為輔助的糖尿病管理模式可能是適合目前國內(nèi)現(xiàn)狀的比較理想的管理模式。

存在的問題 ：

目前以信息技術輔助的糖尿病信息化管理平臺存在數(shù)據(jù)規(guī)模巨大、來源分散、標準不統(tǒng)一、安全隱私難保障、分析利用不足、傳播模式陳舊等諸多問題。而且目前糖尿病防治信息平臺及體系眾多，標準并未統(tǒng)一，且多數(shù)流于形式，而且對糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果也缺乏有效的驗證。因此，以信息技術為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式目前最大的不足是缺乏統(tǒng)一的標準。

此外，信息安全也是一個必須重視的問題。因此建立一套完整、有效、專業(yè)的標準化糖尿病防診治體系及管理模式，加強基層能力建設，提升糖尿病防診治效果和群體預警能力，從而改善糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果至關重要。

模式推廣 ：

首先在國家政策層面需要國家相應的政策支持以推廣這種糖尿病管理模式在全國范圍內(nèi)的應用。目前國家對慢性病包括糖尿病的管理也極其重視，也在全國范圍內(nèi)推行慢性病的分級診療，例如國務院辦公廳發(fā)布的“關于推進分級診療制度建設的指導意見”就強調(diào)，要以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步建立符合我國國情的分級診療制度。而“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式便是符合分級診療的典范。

第二，目前糖尿病管理工作中，不同等級機構(gòu)之間協(xié)調(diào)機制不順，難以推廣以信息技術輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式，因此未來糖尿病管理模式應該是統(tǒng)一的整合式服務網(wǎng)絡，打破各系統(tǒng)間與衛(wèi)生服務系統(tǒng)內(nèi)部的壁壘，推進以基層為中心的分級診療體系構(gòu)建，在這過程中，應利用信息化技術搭建信息共享、信息互聯(lián)互通、相互協(xié)同的糖尿病管理模式。

最后，以信息技術輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式最終需要高素質(zhì)的糖尿病相關醫(yī)務人員，通過優(yōu)質(zhì)的糖尿病管理模式還應提高醫(yī)務人員的糖尿病管理能力，從而達到提高患者及其家庭糖尿病自我管理能力，最終對提高糖尿病管理成效至關重要。

正是基于目前中國糖尿病管理模式的不足，國家重點研發(fā)計劃“糖尿病防診治協(xié)同服務模式與傳播體系研究及示范應用（2018YFC1314900）”聯(lián)合了南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院信息科、南通大學、南京郵電大學、江蘇捷士達高?？萍奸_發(fā)有限責任公司及上海第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科進行了新型糖尿病管理模式的探索，擬建立標準化以信息技術為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式，并在全國范圍內(nèi)推廣。研究基于信息化的糖尿病分級管理和區(qū)域協(xié)同工作模式，輔助制定不同地區(qū)不同類型的糖尿病管理規(guī)范，形成有效實用指南、推薦行業(yè)標準及防診治路徑；結(jié)合人群、地域分布等特點，研究糖尿病防診治知識傳播模式、傳播途徑等關鍵因素，構(gòu)建多層次、立體化覆蓋的信息傳播體系網(wǎng)絡；進行應用示范并建立評價反饋機制，持續(xù)提升糖尿病的知識普及率與早期防控率。構(gòu)建面向管理部門、醫(yī)院、社區(qū)、家庭、患者和研究人員的開放兼容、信息共享的糖尿病信息化管理與協(xié)作研究服務云平臺，建立標準化、立體化糖尿病信息化防診治傳播體系網(wǎng)絡并向全國推廣，提高糖尿病知識普及率與早期防控率，減少糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者家庭及社會負擔。

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編輯 | 賈萌萌

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