中國(guó)糖尿病管理模式及思考：一種新的糖尿病管理模式提出

本文來源：王俊薇，劉云，李連喜．中國(guó)糖尿病管理模式及思考［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021．［Epub ahead of print］

作者：王俊薇，劉云，李連喜

通信作者：李連喜，主任醫(yī)師 單位：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

糖尿病管理對(duì)延緩糖尿病病情進(jìn)展、降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、減少糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用等至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)糖尿病管理模式主要包括醫(yī)院管理模式、社區(qū)管理模式、“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式以及信息技術(shù)輔助的管理模式等。隨著糖尿病發(fā)生率的上升，目前國(guó)內(nèi)糖尿病管理模式的不足如標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、運(yùn)行效率低、流于形式等愈發(fā)明顯。因此建立標(biāo)準(zhǔn)化的以信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式迫在眉睫，通過有效、高效、長(zhǎng)效的糖尿病管理，最終達(dá)到減少糖尿病及其慢性并發(fā)癥的危害。

Q1國(guó)內(nèi)糖尿病管理模式類型

醫(yī)院管理模式 ：

以醫(yī)院為中心的糖尿病管理模式主要在醫(yī)院進(jìn)行，更多的是以糖尿病診斷及治療為主，部分醫(yī)院會(huì)給患者建立糖尿病管理檔案。其管理形式包括醫(yī)生、護(hù)理人員在患者住院期間和門診期間進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識(shí)的普及教育；此外，也有在門診和病房發(fā)放糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣傳資料進(jìn)行教育。隨著微信的普及，目前很多醫(yī)院內(nèi)分泌科或醫(yī)生個(gè)人通過微信公眾號(hào)作為平臺(tái)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行管理和教育，對(duì)改善糖尿病的管理也有一定的促進(jìn)作用。

社區(qū)管理模式 ：

目前社區(qū)糖尿病管理常由全科醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士執(zhí)行。在部分地區(qū)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生與糖尿病患者簽約管理，這樣的形式有助于優(yōu)化糖尿病管理，患者黏性高，血糖控制更加理想。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理團(tuán)隊(duì)以社區(qū)為中心，不定期進(jìn)行糖尿病科普知識(shí)的宣傳及示范教育。另外，糖尿病自我管理小組模式本質(zhì)上仍然屬于社區(qū)管理模式的一種，因?yàn)檫@種管理模式仍需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員作為主體參與并指導(dǎo)患者。

“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式：

是指三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)同合作進(jìn)行糖尿病的管理，管理模式主要包括雙向轉(zhuǎn)診模式和醫(yī)聯(lián)體模式。雙向轉(zhuǎn)診模式是指三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間開通雙向轉(zhuǎn)診通道，經(jīng)過三級(jí)醫(yī)院診療且病情穩(wěn)定的糖尿病患者可以轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)患者進(jìn)行管理、隨訪，疑難、危重、病情不穩(wěn)定的糖尿病患者則轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院診治。醫(yī)聯(lián)體模式是指三級(jí)醫(yī)院和多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成具有緊密聯(lián)系的聯(lián)合體，三級(jí)醫(yī)院提供醫(yī)療專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員對(duì)糖尿病的診斷、治療及隨訪管理能力。同時(shí)三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科專家在社區(qū)開設(shè)專家門診，為社區(qū)患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。同樣，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員也可以進(jìn)入三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高糖尿病診療水平。目前提出的“疾控中心-綜合醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”糖尿病一體化管理模式，雖然其加入了疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)總的技術(shù)方案的設(shè)計(jì)和質(zhì)控，但其核心仍然是“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理。

信息技術(shù)輔助的管理模式 ：

目前以智能手機(jī)、平板電腦、電腦等作為終端，結(jié)合其他形式包括短信、電話、微信平臺(tái)、糖尿病相關(guān)APP、可穿戴或無線智能裝備、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、糖尿病診療系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)診療等信息技術(shù)輔助的糖尿病管理模式日益增多，也取得明顯的效果，患者的血糖控制得到改善。

Q2目前國(guó)內(nèi)糖尿病管理模式存在的問題及思考

首先，目前糖尿病管理模式眾多，每個(gè)地區(qū)甚至每個(gè)醫(yī)院有自己獨(dú)立的糖尿病管理體系和平臺(tái)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此，統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化的糖尿病管理模式亟待建立。

第二，許多糖尿病管理模式流于形式，也缺乏對(duì)糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果的臨床驗(yàn)證，目前許多糖尿病管理模式只在小樣本人群中試用，故對(duì)糖尿病管理的效果存疑。

第三，各種糖尿病管理模式的安全性問題亟待解決，目前糖尿病管理模式或多或少地融合了信息化的技術(shù)手段，因此糖尿病管理系統(tǒng)中儲(chǔ)存了大量糖尿病患者的個(gè)人隱私信息，因此，信息的安全性保證十分重要，但目前多數(shù)的糖尿病管理模式尚未找到對(duì)信息安全的解決之道。

最后，糖尿病管理模式的易用性有待進(jìn)一步提高。因?yàn)槟壳霸S多糖尿病管理模式涉及互聯(lián)網(wǎng)、信息化等技術(shù)，因此對(duì)糖尿病患者認(rèn)知能力及學(xué)習(xí)能力的要求越來越高。但目前中國(guó)老年糖尿病患者比例高，而文化程度高的糖尿病患者比例低，導(dǎo)致許多糖尿病患者無法便捷、熟悉地使用糖尿病管理軟件、平臺(tái)等，因此發(fā)展適合大多數(shù)糖尿病患者、簡(jiǎn)單易用且有效的糖尿病管理模式尤顯關(guān)鍵。

Q3推廣標(biāo)準(zhǔn)化的以信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式

理想的糖尿病管理模式應(yīng)以預(yù)防和控制為主，結(jié)合線上和線下，爭(zhēng)取做到早診斷、早治療，以最終降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其帶來的病死、致殘風(fēng)險(xiǎn)。新的糖尿病管理模式應(yīng)融合各種管理模式的長(zhǎng)處，優(yōu)化糖尿病健康管理，從而達(dá)到減少糖尿病危害的目的，最終減少糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生率。綜合分析，以“醫(yī)院-社區(qū)一體化”為中心、以信息技術(shù)為輔助的糖尿病管理模式可能是適合目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀的比較理想的管理模式。

存在的問題 ：

目前以信息技術(shù)輔助的糖尿病信息化管理平臺(tái)存在數(shù)據(jù)規(guī)模巨大、來源分散、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、安全隱私難保障、分析利用不足、傳播模式陳舊等諸多問題。而且目前糖尿病防治信息平臺(tái)及體系眾多，標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，且多數(shù)流于形式，而且對(duì)糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果也缺乏有效的驗(yàn)證。因此，以信息技術(shù)為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式目前最大的不足是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

此外，信息安全也是一個(gè)必須重視的問題。因此建立一套完整、有效、專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病防診治體系及管理模式，加強(qiáng)基層能力建設(shè)，提升糖尿病防診治效果和群體預(yù)警能力，從而改善糖尿病及其慢性并發(fā)癥的防治效果至關(guān)重要。

模式推廣 ：

首先在國(guó)家政策層面需要國(guó)家相應(yīng)的政策支持以推廣這種糖尿病管理模式在全國(guó)范圍內(nèi)的應(yīng)用。目前國(guó)家對(duì)慢性病包括糖尿病的管理也極其重視，也在全國(guó)范圍內(nèi)推行慢性病的分級(jí)診療，例如國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的“關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見”就強(qiáng)調(diào)，要以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，逐步建立符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度。而“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式便是符合分級(jí)診療的典范。

第二，目前糖尿病管理工作中，不同等級(jí)機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)機(jī)制不順，難以推廣以信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式，因此未來糖尿病管理模式應(yīng)該是統(tǒng)一的整合式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打破各系統(tǒng)間與衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)內(nèi)部的壁壘，推進(jìn)以基層為中心的分級(jí)診療體系構(gòu)建，在這過程中，應(yīng)利用信息化技術(shù)搭建信息共享、信息互聯(lián)互通、相互協(xié)同的糖尿病管理模式。

最后，以信息技術(shù)輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”管理模式最終需要高素質(zhì)的糖尿病相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，通過優(yōu)質(zhì)的糖尿病管理模式還應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員的糖尿病管理能力，從而達(dá)到提高患者及其家庭糖尿病自我管理能力，最終對(duì)提高糖尿病管理成效至關(guān)重要。

正是基于目前中國(guó)糖尿病管理模式的不足，國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“糖尿病防診治協(xié)同服務(wù)模式與傳播體系研究及示范應(yīng)用（2018YFC1314900）”聯(lián)合了南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息科、南通大學(xué)、南京郵電大學(xué)、江蘇捷士達(dá)高校科技開發(fā)有限責(zé)任公司及上海第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科進(jìn)行了新型糖尿病管理模式的探索，擬建立標(biāo)準(zhǔn)化以信息技術(shù)為輔助的“醫(yī)院-社區(qū)一體化”糖尿病管理模式，并在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。研究基于信息化的糖尿病分級(jí)管理和區(qū)域協(xié)同工作模式，輔助制定不同地區(qū)不同類型的糖尿病管理規(guī)范，形成有效實(shí)用指南、推薦行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及防診治路徑；結(jié)合人群、地域分布等特點(diǎn)，研究糖尿病防診治知識(shí)傳播模式、傳播途徑等關(guān)鍵因素，構(gòu)建多層次、立體化覆蓋的信息傳播體系網(wǎng)絡(luò)；進(jìn)行應(yīng)用示范并建立評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，持續(xù)提升糖尿病的知識(shí)普及率與早期防控率。構(gòu)建面向管理部門、醫(yī)院、社區(qū)、家庭、患者和研究人員的開放兼容、信息共享的糖尿病信息化管理與協(xié)作研究服務(wù)云平臺(tái)，建立標(biāo)準(zhǔn)化、立體化糖尿病信息化防診治傳播體系網(wǎng)絡(luò)并向全國(guó)推廣，提高糖尿病知識(shí)普及率與早期防控率，減少糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

—END—

編輯 | 賈萌萌

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