電子病歷系統(tǒng)及其標準體系

一、電子病歷與電子病歷系統(tǒng)

（一）電子病歷的定義

電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文

字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸

和重現的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病

歷文檔，不屬于上述所稱的電子病歷。上述電子病歷的定義是一個相對籠統(tǒng)的概

念，要正確理解和掌握電子病歷的真正含義，應注意以下幾個要點：

第一，電子病歷不是單純的電子文檔。電子病歷并不是簡單地在計算機上完

成病歷的書寫，像使用Word或者一些電子表單編輯框那樣自由地錄入病歷內容，

而是更加注重病歷信息的內容和結構。病歷的內容以計算機可檢索和處理的數據

形式存在，其廣度和深度取決于病歷的后期應用需求；這些內容通過統(tǒng)一的病歷

結構模型有機地組織起來，形成高度結構化、數字化的病歷數據資源庫。

第二，電子病歷是服務醫(yī)療質量管理的重要依據。電子病歷按照時間序列，

翔實地記錄了患者在院期間的疾病發(fā)展動態(tài)及臨床治療情況，是反映臨床醫(yī)療服

務過程的重要信息載體。通過對電子病歷數據的分析，不僅能夠幫助醫(yī)護人員有

效改善臨床記錄質量，而且通過預置的臨床事務規(guī)則，如臨床路徑、合理用藥監(jiān)

測等，能夠提高臨床決策水平，做到醫(yī)療質量控制關口前移，同時可以促進臨床

診療標準、規(guī)范在臨床實踐中的應用，形成閉環(huán)、循證的醫(yī)療質量改進體系，不

斷提高醫(yī)療質量和安全水平。

第三，電子病歷是開展臨床科學研究的重要支撐。臨床研究是現代醫(yī)學研究

的重要組成部分，臨床研究工作開展需要以病例個體為單位完成相關科研數據的

收集和管理，這些科研數據很多可以從電子病歷中抽取，而不用二次人工錄入。

這既提高了數據收集效率，又能夠保證科研數據的可回溯性。除此之外，基于電

子病歷也能夠幫助研究人員開展回顧性和臨床流行病學方面的研究。

第四，電子病歷是推動區(qū)域衛(wèi)生信息化的關鍵。區(qū)域衛(wèi)生信息化強調區(qū)域內

各級醫(yī)療機構間的信息互聯互通，患者或者居民的健康資料、問診記錄、檢查檢

驗情況、治療信息是區(qū)域衛(wèi)生信息共享的主要內容。電子病歷不僅為區(qū)域衛(wèi)生信

息化提供了有價值的數據資源，同時也為區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務（如遠程會診、雙向

轉診等）提供了重要依據。

第五，電子病歷是標準化的醫(yī)療記錄。應用電子病歷的主要目的是為患者提

供連續(xù)、高效、高質量的醫(yī)療服務。電子病歷伴隨著患者的流動，在不同的專業(yè)

部門、不同的醫(yī)療機構之間進行共享，一個部門或機構記錄的病歷信息需要被其

他部門或機構所理解。除此之外，在群體層面也要求能夠對同類患者的病歷信息

進行橫向對比和分析，以發(fā)現疾病的內在規(guī)律。這些都要求電子病歷無論是在信

息組織上還是在內容定義上，都應該遵循一定的標準規(guī)范。

第六，電子病歷是縱向的醫(yī)療記錄。電子病歷的內容要求按照時間縱向進行

組織和管理。電子病歷的建立和內容擴展伴隨著患者疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程，

能夠全面、真實地反映患者的疾病狀況、干預和結局。

第七，電子病歷需要隱私保護。電子病歷詳細記錄了一個患者的疾病診療過

程信息，其中很多信息涉及患者的個人隱私。圍繞電子病歷的采集、傳輸、存儲

和二次應用，應建立有效的隱私保護和信息安全機制，以避免信息的不恰當使用

給患者帶來的傷害。

第八，電子病歷與電子健康檔案。電子病歷與電子健康檔案在概念上沒有本

質的區(qū)別，只是內容、范圍有所不同。電子病歷更加側重于在醫(yī)療機構內產生的

醫(yī)學記錄，而電子健康檔案則是電子病歷的延伸和擴展，包含更多有關健康管理、

疾病管理、疾病預防等方面的內容，可以說電子病歷是電子健康檔案的核心組成

部分。

第九，電子病歷的顆粒度。電子病歷內容的顆粒度決定著病歷數據資源的詳

細程度。顆粒度的定義和劃分取決于電子病歷的實際應用需求，在不同的組織環(huán)

境下實施電子病歷，其顆粒度都會有所不同。

（二）電子病歷系統(tǒng)及其主要作用

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)院內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫

助，并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能

化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。它既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系

統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)

有以下主要作用：

第一，引入新思想、新觀念。電子病歷系統(tǒng)幫助臨床工作者提升對患者的服

務意識，從系統(tǒng)提供的信息中可以了解到患者需要怎樣的幫助；電子病歷系統(tǒng)幫

助醫(yī)生提高醫(yī)療質量意識、規(guī)范醫(yī)療行為，如臨床路徑（c

相關知識

電子病歷系統(tǒng)的優(yōu)勢及應用
電子病歷系統(tǒng)
電子病歷系統(tǒng)對于患者專題
電子病歷管理系統(tǒng)
電子病歷系統(tǒng)app安卓版下載
什么是電子病歷系統(tǒng)？主要有哪些功能？
衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》
醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)所需要的3大關鍵技術！
我國電子病歷系統(tǒng)可否完成移動化彎道超車？
從紙質病歷到電子健康記錄，醫(yī)院信息系統(tǒng)中的電子病歷實施挑戰(zhàn)與策略

網址: 電子病歷系統(tǒng)及其標準體系.pdf http://www.u1s5d6.cn/newsview206089.html