新生兒黃疸是新生兒時期常見癥狀之一，正常情況下足月兒約有 50%、早產(chǎn)兒約有 80% 肉眼可觀察到黃疸。它可以是新生兒正常發(fā)育過程中出現(xiàn)的癥狀，也可以是某些疾病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致腦損傷。

黃疸的一般變化規(guī)律

大部分情況下，足月兒生理性黃疸多于生后 2～3 天出現(xiàn)，4～5 天達(dá)高峰，黃疸程度輕重不一，輕者僅局限于面頸部，重者可延及軀干、四肢和鞏膜，糞便色黃，尿色不黃，一般無癥狀，黃疸持續(xù) 7～10 天消退。

早產(chǎn)兒黃疸多于生后 3～5 天出現(xiàn)，5～7 天達(dá)高峰，可延遲到 2～4 周消退。

新生兒黃疸的原因

按實驗室測定血清總膽紅素（TSB）和結(jié)合膽紅素濃度的增高分為高未結(jié)合膽紅素血癥和高結(jié)合膽紅素血癥，如兩者同時存在則稱混合性高膽紅素血癥。新生兒時期主要以高未結(jié)合膽紅素血癥為主。

1、膽紅素生成過多

由于紅細(xì)胞破壞增多，膽紅素生成過多，引起未結(jié)合膽素紅增高。如同族免疫性溶血、紅細(xì)胞酶缺陷、紅細(xì)胞形態(tài)異常、血紅蛋白病、紅細(xì)胞增多癥、體內(nèi)出血、感染、藥物等。

2、肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下

感染、窒息缺氧、低體溫、低血糖、低蛋白血癥、藥物、先天性非溶血性高膽紅素血癥、甲狀腺功能減退等。

3、膽紅素排泄異常

肝細(xì)胞排泄功能障礙或膽管受阻可發(fā)生膽汁淤積性黃疸，結(jié)合膽紅素升高。如同時有肝細(xì)胞功能障礙，可合并未結(jié)合膽紅素升高，導(dǎo)致混合性高膽紅素血癥。如新生兒肝炎、先天性代謝缺陷病、先天性遺傳性疾病、先天性膽管閉鎖、先天性膽總管囊腫、膽汁粘稠綜合征等。

4、腸肝循環(huán)增加

如先天性腸道閉鎖、幽門肥大、巨結(jié)腸、胎糞性腸梗阻、饑餓、喂養(yǎng)延遲 、藥物所致腸麻痹等均可使胎糞排出延遲，增加膽紅素的回吸收。

生理性黃疸 VS 病理性黃疸

相對生理性黃疸而言，病理性黃疸是指血清膽紅素水平增高或膽紅素增高性質(zhì)的改變，更重要的是積極尋找病因。目前國際上已不再強(qiáng)調(diào)進(jìn)行新生兒黃疸是生理性還是病理性的區(qū)分，更重視確定黃疸的干預(yù)值。

新生兒黃疸出現(xiàn)下列情況時需引起注意：

1. 生后 24 小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，TSB＞102umol/L（6 mg/dl）；

2. 足月兒 TSB＞220.6umol/L（12.9 mg/dl）早產(chǎn)兒＞256.5umol/L（15 mg/dl）；

3. 血清直接膽紅素＞26umol/L（1.5 mg/dl）；

4.TSB 每天上升＞85umol/L（5 mg/dl）；

5. 黃疸持續(xù)時間較長，超過 2～4 周，或進(jìn)行性加重。

黃疸何時需要處理

新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態(tài)變化的過程，在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。

多數(shù)足月健康新生兒黃疸無需干預(yù)，但應(yīng)密切觀察。對于胎齡 ≥ 35 周的新生兒，目前多采用美國 Bhutani 等所制作的新生兒小時膽紅素列線圖或 AAP（美國兒科學(xué)會）推薦的光療參考曲線作為診斷或干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)參考。當(dāng)膽紅素水平超過第 95 百分位應(yīng)給予積極干預(yù)。

新生兒小時膽紅素列線圖（Bhutani 等）

黃疸的處理方法及適應(yīng)癥

1、光療：通過轉(zhuǎn)變膽紅素產(chǎn)生異構(gòu)體，使膽紅素由脂溶性變?yōu)樗苄裕唤?jīng)過肝的結(jié)合，經(jīng)膽汁或尿排出體外。

指征：對胎齡 ≥ 35 周的新生兒可參照 AAP 推薦的光療參考標(biāo)準(zhǔn)或?qū)?TSB 超過 Bhutani 曲線第 95 百分位數(shù)作為光療標(biāo)準(zhǔn)。

胎齡 ≥ 35 周的光療參考曲線，高危因素包括：同族免疫性溶血（ABO，Rh 血型不合）、出生后窒息、體溫不穩(wěn)定、新生兒感染等。

出生體重＜2500 g 者可放寬標(biāo)準(zhǔn)；極低出生體重兒或皮膚擠壓后出現(xiàn)瘀斑、血腫者可給予預(yù)防性光療。

2、換血：是治療高膽紅素血癥最迅速的方法。

指征：（1）各種原因所致的高膽紅素血癥達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)時均應(yīng)進(jìn)行換血。

（2）嚴(yán)重溶血，出生時臍血膽紅素＞4.5 mg/dl，血紅蛋白＜110 g/L, 伴水腫、肝脾大和心力衰竭；

（3）已有膽紅素腦病臨床表現(xiàn)者無論膽紅素水平是否達(dá)到換血標(biāo)準(zhǔn)或 TSB 在準(zhǔn)備換血期間已明顯下降，都應(yīng)換血。

3、藥物治療

（1）靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：確診新生兒溶血病者可采用 IVIG 0.5-1.0 g/kg，必要時 12 h 后可重復(fù) 1 劑；

（2）白蛋白：當(dāng) TSB 接近換血值，且白蛋白水平＜25 g/L 者，可補(bǔ)充白蛋白 1 g/kg 以增加膽紅素和白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少血液中的游離膽紅素；

（3）苯巴比妥：5-10 mg/（kg.d）, 分 2-3 次服，連服 4-5 天，或肌內(nèi)注射 10 mg/kg，每天 1 次，使用天數(shù)根據(jù)黃疸情況決定。但應(yīng)注意其副作用：有時嗜睡，反應(yīng)略差，影響觀察病情。

出院后隨訪

新生兒出院前應(yīng)測 1 次 TSB 或 TcB，若出院前膽紅素水平處于 Bhutani 曲線的第 75 百分位以上，建議延長住院時間，繼續(xù)留院監(jiān)測膽紅素。出院前膽紅素水平處于 Bhutani 曲線的第 75 百分位以下者可出院，但需根據(jù)出院日齡及出院前膽紅素水平制定隨訪計劃。

對存在高危因素的新生兒，隨訪時間可提前。

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編輯： 張菁媛

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