各市及省直管縣衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局：

現(xiàn)將《安徽省失能老年人健康服務(wù)行動（2024-2027年）實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。 

安徽省衛(wèi)生健康委員會       安徽省中醫(yī)藥管理局??

 2024年9月14日??????????

安徽省失能老年人健康服務(wù)行動

（2024-2027年）實施方案

為積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，推進(jìn)健康安徽建設(shè)，精準(zhǔn)對接失能老年人健康服務(wù)需求，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳 國家中醫(yī)藥管理局綜合司關(guān)于開展失能老年人健康服務(wù)行動的通知》（國衛(wèi)辦老齡函〔2024〕285號）等文件精神，制定本實施方案。

一、行動目標(biāo)

為居家失能老年人提供健康服務(wù)和健康咨詢，指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介，增強(qiáng)失能老年人健康獲得感，提高失能老年人生活質(zhì)量。

二、服務(wù)對象及申請流程

轄區(qū)內(nèi)提出申請的65歲及以上居家失能老年人。優(yōu)先服務(wù)重度及以上、特困、低保、空巢（獨居）、計劃生育特殊家庭和75歲及以上失能老年人。按照“個人申請、村級初審、機(jī)構(gòu)評估”程序，由本人或其監(jiān)護(hù)人向居住地村（社區(qū)）提出申請，村（社區(qū)）初審后，提交當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

三、實施主體

原則上由具備能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，各地可根據(jù)實際需求拓展至其他二級及以下醫(yī)院、護(hù)理院（中心、站）、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

四、行動內(nèi)容

（一）開展健康服務(wù)

每年為失能老年人提供1次生活方式和健康狀況評估、體格檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識及保健指導(dǎo)等服務(wù)，并根據(jù)老年人體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等方面進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)。各地結(jié)合實際，為提出申請的老年人進(jìn)行失能狀況評估，每年上門為失能老年人提供不少于2次血壓測量、末梢血血糖檢測、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、營養(yǎng)改善指導(dǎo)、心理支持等服務(wù)。鼓勵中醫(yī)師積極參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為失能老年人提供針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，以及中醫(yī)治未病和中醫(yī)康復(fù)服務(wù)。有條件的地方繼續(xù)開展老年人認(rèn)知功能初篩服務(wù)，對篩查結(jié)果異常的老年人，指導(dǎo)其到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查及診治。

（二）提供健康咨詢

服務(wù)人員通過電話、微信、短信和上門巡診等方式，定期主動聯(lián)系失能老年人或其監(jiān)護(hù)人，了解失能老年人健康狀況及健康服務(wù)需求。對失能老年人或其監(jiān)護(hù)人、照顧者提供有針對性的健康指導(dǎo)、中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)等咨詢服務(wù)。

（三）指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介

向需要入院治療或轉(zhuǎn)診的失能老年人提供入院就診或轉(zhuǎn)診建議。向需要轉(zhuǎn)由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)照護(hù)的失能老年人或其照護(hù)者提供入住建議。

???五、數(shù)據(jù)收集與管理 

為落實《新劃入基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)工作規(guī)范（2019年版）》要求，國家開發(fā)了失能老年人評估服務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng)，為各地開展失能老年人健康評估和健康服務(wù)搭建信息化平臺。該系統(tǒng)用戶為縣級以上衛(wèi)生健康行政部門、開展失能老年人評估與健康服務(wù)的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各地可結(jié)合實際，將開展失能老年人健康服務(wù)信息錄入全國老齡健康信息管理系統(tǒng)失能老年人評估服務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng)（登錄地址：https：//lljk.padis.net.cn），借助信息化手段提高服務(wù)效率。系統(tǒng)管理用戶賬號、密碼實行分級發(fā)放，省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)設(shè)置、發(fā)放市級賬戶和密碼（另行發(fā)放），市級負(fù)責(zé)設(shè)置、發(fā)放縣級賬戶和密碼，失能老年人健康評估、服務(wù)機(jī)構(gòu)自行注冊賬號密碼，由縣級管理賬戶負(fù)責(zé)審核。

?六、行動步驟 

（一）啟動部署（2024年9月底前）。制定行動實施方案，進(jìn)行工作部署。年度服務(wù)人數(shù)由上一年度評估失能的65歲及以上老年人結(jié)合其申請人數(shù)確定。

（二）推進(jìn)實施（2024年10月至2027年8月）。各級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門按年度推進(jìn)實施行動，加強(qiáng)指導(dǎo)，注意發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，并以適當(dāng)方式宣傳推廣。

（三）總結(jié)評估（2027年9月至12月）。省衛(wèi)生健康委會同省中醫(yī)藥管理局對行動進(jìn)行全面總結(jié)評估，宣傳推廣典型經(jīng)驗，推動完善制度性安排。

七、有關(guān)要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展失能老年人健康服務(wù)行動是貫徹落實積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的具體舉措，各市及省直管縣衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門要多方籌措資金支持行動開展，積極爭取納入政府民生實事；結(jié)合實際細(xì)化實施方案并組織推動落實落細(xì)。充分發(fā)揮村（居）民委員會公共衛(wèi)生委員會作用，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同開展好行動。

（二）完善工作制度。各地要指導(dǎo)實施的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好前期準(zhǔn)備工作，摸清轄區(qū)失能老年人底數(shù)，鼓勵失能老年人積極申請，明確服務(wù)對象，精心挑選服務(wù)團(tuán)隊，保證服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)至少安排2名工作人員一同上門服務(wù)，并為工作人員提供必要的安全保障，根據(jù)需要購買人身意外傷害保險等。提供上門服務(wù)時，應(yīng)有具備完全民事行為能力的失能老年人監(jiān)護(hù)人、照護(hù)者或親屬等在場。依法保障提供服務(wù)醫(yī)務(wù)人員及失能老年人合法權(quán)益。

（三）強(qiáng)化培訓(xùn)督導(dǎo)。各地要做好政策解讀與宣傳，組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人和服務(wù)人員等開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)組織管理和督導(dǎo)工作，確保行動取得實效。

安徽省衛(wèi)生健康委老齡健康處聯(lián)系人：劉影俠，電話：0551-62998570；

安徽省中醫(yī)藥管理局聯(lián)系人：王前程，電話：0551-62998544。

附件：失能老年人健康服務(wù)內(nèi)容（試行）

附件

失能老年人健康服務(wù)內(nèi)容（試行）

服務(wù)分類

服務(wù)項目

服務(wù)內(nèi)容

健康管理

生活方式和健康狀況評估

通過問診及老年人護(hù)理需求評估，了解其基本健康狀況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

體格檢查

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。

中醫(yī)藥健康管理

中醫(yī)體質(zhì)

辨識及保健指導(dǎo)

對失能老年人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健等方面進(jìn)行中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)。

中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)

為失能老年人提供針刺、推拿、拔罐、艾灸等中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)，以及中醫(yī)治未病和中醫(yī)康復(fù)服務(wù)。

血壓測量

血壓值測量

對失能老年人進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的血壓測量，對確診的原發(fā)性高血壓老年人提供高血壓患者健康管理服務(wù)。

末梢血  血糖檢測

空腹血糖量

對失能老年人進(jìn)行空腹血糖值測量，對診斷為2型糖尿病的老年人提供糖尿病患者健康管理服務(wù)。

康復(fù)指導(dǎo)

坐起訓(xùn)練指導(dǎo)

根據(jù)老年人健康狀況，指導(dǎo)老年人坐起訓(xùn)練，逐步離床，減少臥床時間。

偏癱肢體

綜合訓(xùn)練指導(dǎo)

指導(dǎo)主動或被動活動患者肢體，避免肢體功能萎縮，加快肢體功能恢復(fù)的速度，改善偏癱肢體功能恢復(fù)的程度，預(yù)防偏癱肢體的畸形和攣縮。

輔助器具指導(dǎo)

根據(jù)老年人健康狀況，指導(dǎo)老年人及照護(hù)者選擇使用適宜的輔助器具，如助行架、輪椅、坐便椅等。

護(hù)理技能 指導(dǎo)

壓力性損傷

預(yù)防指導(dǎo)

1.指導(dǎo)照護(hù)者掌握老年人皮膚清潔干燥的方法，如出汗、大小便失禁的老年人應(yīng)及時更換潮濕被服及尿不濕或護(hù)理墊，避免局部潮濕。

2.指導(dǎo)照護(hù)者掌握翻身方法、翻身時間、翻身輔具使用，避免拖、拉、拽、扯等動作，防止局部受壓。

3.指導(dǎo)照護(hù)者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

壓力性損傷

護(hù)理指導(dǎo)

1.指導(dǎo)照護(hù)者掌握壓力性損傷常規(guī)護(hù)理要點。

2.指導(dǎo)照護(hù)者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.指導(dǎo)照護(hù)者壓力性損傷換藥方法，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防感染。

口腔護(hù)理指導(dǎo)

指導(dǎo)照護(hù)者掌握老年人口腔護(hù)理要點，確保老年人口腔清潔。

用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)老年人及照護(hù)者掌握用藥注意事項、禁忌證、服藥適宜時間、潛在的不良反應(yīng)等。

營養(yǎng)改善 指導(dǎo)

營養(yǎng)指導(dǎo)

針對老年人營養(yǎng)狀況、疾病狀況，提供營養(yǎng)食譜建議，開展飲食類別指導(dǎo)。

心理支持

心理健康指導(dǎo)

1.對老年人進(jìn)行心理健康知識宣講，鼓勵老年人保持積極樂觀的心態(tài)。

2.為有憂慮、恐懼、焦慮等問題的老年人提供心理疏導(dǎo)、情緒紓解等心理支持服務(wù)。

腦健康

認(rèn)知功能初篩和健康指導(dǎo)

1. 宣傳老年癡呆防治科普知識。

2. 采用量表，為老年人提供認(rèn)知功能篩查服務(wù)，對篩查結(jié)果異常的老年人，指導(dǎo)其到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)查。

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