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健康評估及生活方式調(diào)查問卷

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月02日 15:37

健康評估及生活方式調(diào)查問卷

您好！恭喜您成為減脂營的一員，在成為營員后的第一件事情，就是要進(jìn)行自我健康風(fēng)險評估，這是您在健康管理旅途上實(shí)現(xiàn)自我提升的第一步～

*1.

姓名：性別: 年齡：歲身高： cm 體重： kg

根據(jù)身高和體重計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)，計(jì)算公式：身體質(zhì)量指數(shù)=體重（kg）÷身高2（m2），您的身體質(zhì)量指數(shù)= kg/m2

每半年一次體檢每年一次體檢每兩年一次體檢沒有規(guī)律體檢，偶爾去沒有系統(tǒng)體檢，身體非常不舒服才會去醫(yī)院檢查一直沒有體檢過，不清楚自己的身體情況

*5.

是否被線下醫(yī)院確診患有以下疾?。?nbsp;【多選題】

肥胖高血壓高血糖高尿酸痛風(fēng)血脂異常脂肪肝動脈硬化腦卒中/腦梗/腦出血心臟病/心梗/心衰腎功能減退/腎衰嚴(yán)重胃炎或胃潰瘍病毒性肝炎過敏肺結(jié)核流行性腦膜炎癌癥新型冠狀病毒肺炎其他 無

請拍照上傳近期的相關(guān)體檢和身體檢測報告單。（要求圖片清晰完整）

手腳經(jīng)常冰涼容易感冒常感疲憊或精力不足經(jīng)常性腹瀉

一天排便3次或3次以上

容易過敏 其他不適的情況 無是

請?zhí)顚懢唧w的遺傳疾病，來自于父輩或母輩

否

是否吸煙

是，吸煙多少年： 已戒煙，煙齡多少年： 否

10.

是否飲酒？（是/否）；平時喝哪一類型的酒較多？（紅酒、白酒、黃酒、自釀酒、果酒、花酒等），每周飲酒的頻次為次；每次飲酒的量大約為 ml。

很規(guī)律比較規(guī)律不規(guī)律，不吃早餐不規(guī)律，不吃晚餐不規(guī)律，一天只吃一餐

*12.

平時偏好哪一類飲食？（可以多選）【多選題】

偏甜的偏咸的偏油的清淡，少油鹽沒有明顯偏好偏葷食偏素食加工食品（零食、飲料等）

*13.

您平時除主食外，吃的哪類食物居多？【多選題】

豬肉牛羊肉水產(chǎn)類（魚、蝦、貝類等）雞鴨鵝肉蔬菜類蛋類豆制品加工食品

香腸，培根，奶酪等

腌制品

各種大醬，腌菜

很慢較慢一般較快很快18:00前18:00-19:0019:00-20:0020:00-21:0021:00后

*16.

您每餐的進(jìn)食順序如何？（如湯→菜→肉→飯）

先后順序沒講究有順序講究：

請?zhí)顚戇M(jìn)食順序

從不外出用餐偶爾（一周1-2次）經(jīng)常（一周3-5次）基本在外就餐（一周5次以上）基本不鍛煉偶爾鍛煉經(jīng)常鍛煉無家務(wù)勞動（洗碗、拖地等）走路、慢跑等簡單的有氧運(yùn)動球類運(yùn)動（乒乓、羽毛球、網(wǎng)球等）適當(dāng)增加力量訓(xùn)練，如俯臥撐、卷腹、下蹲等傳統(tǒng)健身操（太極、八段錦、五禽戲、養(yǎng)生操等）非常好比較好一般比較差非常差感覺異常焦慮，不可緩解感覺焦慮，可適當(dāng)緩解偶爾焦慮，整體比較平靜比較輕松，較少出現(xiàn)不良的情緒很愉快

*22.

在過去的一個月，您平均每天睡眠時間有多長（包括午睡）？

8小時以上6-8小時少于6小時三分鐘熱度，比較容易放棄，不容易堅(jiān)持可以堅(jiān)持幾天，幾天過后就覺得沒有意思至少堅(jiān)持一個星期以上，后面就難以堅(jiān)持可以堅(jiān)持半個月以上高度自律非常自律，可以長周期堅(jiān)持，并且能夠帶動身邊的人

與一年前相比，您的體重是：

增加基本保持不變下降不太清楚一年前體重為

在近一年內(nèi)您曾試圖改變體重嗎？

減重增重未嘗試改變

如果您目前正在嘗試減重，您使用的方法是：

改變膳食結(jié)構(gòu)控制進(jìn)食量藥物治療運(yùn)動其他方式 未嘗試一方肥胖雙方均肥胖否

27.

是否有使用保健品的習(xí)慣？（是、否）；是否規(guī)律持續(xù)使用保健品？（是、否）；

是否按照產(chǎn)品說明的規(guī)定使用量使用？（是、否）。