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鈣增敏劑左西孟旦在改善心力衰竭癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善低灌注等方面優(yōu)于傳統(tǒng)正性肌力藥物，并有改善預(yù)后趨勢(shì)。如何規(guī)范應(yīng)用左西孟旦呢？《鈣增敏劑在心力衰竭中的臨床應(yīng)用專家建議》詳述了左西孟旦的作用特點(diǎn)、適用人群以及用藥注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特征

左西孟旦具有正性肌力、血管擴(kuò)張和心肌保護(hù)作用。

其作用特點(diǎn)包括：

選擇性收縮期Ca2+增敏作用——在增加心肌收縮力的同時(shí)，可改善舒張功能；

不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度——不易誘發(fā)惡性心律失常；

不增快心率，不顯著增加心肌耗氧；

擴(kuò)張?bào)w循環(huán)、肺循環(huán)、冠狀動(dòng)脈及腎入球小動(dòng)脈——減輕心臟前后負(fù)荷，增加腎血流量，改善腎功能；

 活性代謝產(chǎn)物半衰期長(zhǎng)，療效可持續(xù)1周。

左西孟旦通過(guò)外周或中央靜脈輸注給藥，在體內(nèi)通過(guò)肝腎雙通道代謝，原藥半衰期約為1.3 h，其中54%自尿中排泄，44%自糞便排泄，95%的藥物在1周內(nèi)可以被排泄?；钚源x物OR-1896在停止輸注左西孟旦后48 h達(dá)到峰濃度，半衰期長(zhǎng)達(dá)75~80 h，藥物效應(yīng)可持續(xù)1周，在嚴(yán)重腎功能不全人群中，其半衰期延長(zhǎng)至1.5倍。

適用人群

正性肌力藥物僅適用于心排血量低導(dǎo)致的持續(xù)低血壓和（或）組織低灌注者，且已排除低血容量情況，即指南所定義的“濕冷型”患者。在明確有正性肌力藥物使用適應(yīng)證的心力衰竭患者中，左西孟旦在以下情況應(yīng)作為首選：

1. 長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑的患者：因其發(fā)揮作用與β腎上腺素受體無(wú)關(guān)，對(duì)左西孟旦反應(yīng)更好。

2. 缺血性心肌病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者：左西孟旦具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，不顯著增加心肌氧耗，相較其他正性肌力藥物可減少心肌缺血事件的發(fā)生，有改善患者預(yù)后趨勢(shì)，尤其在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中優(yōu)勢(shì)明顯。

3. 合并右心衰竭和（或）肺動(dòng)脈高壓的患者：左西孟旦具有擴(kuò)張肺血管作用，可作為首選。

4. 合并心腎綜合征的患者：左西孟旦具有擴(kuò)張腎動(dòng)脈、提高腎小球?yàn)V過(guò)率作用，有助于保護(hù)腎功能。

5. 膿毒性心肌病患者：左西孟旦有助于增加心排血量、改善血流動(dòng)力學(xué)，必要時(shí)聯(lián)合使用縮血管藥物以維持血壓和組織臟器灌注。合并感染性休克者，需要及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)容量。

6. 心臟外科術(shù)后患者：心臟外科術(shù)后患者常出現(xiàn)低心排血量，使用左西孟旦有助于增加心排血量，同時(shí)具有潛在的改善呼吸功能，幫助患者術(shù)后盡早撤除呼吸循環(huán)機(jī)械治療。

7. 心源性休克患者：在去甲腎上腺素升壓基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用左西孟旦可進(jìn)一步增強(qiáng)心肌收縮力，改善組織灌注。如藥物治療效果不佳，仍需考慮機(jī)械循環(huán)支持治療。

8. 晚期心力衰竭患者間斷使用：左西孟旦的活性代謝產(chǎn)物OR-1896具有持久作用。間斷使用有助于改善生活質(zhì)量，減少再住院。

                                                         圖1 急性心力衰竭評(píng)估干預(yù)流程及左西孟旦使用建議

給藥時(shí)機(jī)和給藥方法

明確存在心排血量低并且低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，選擇最小有效劑量，低灌注得到改善則盡早停用，應(yīng)用期間一旦出現(xiàn)惡性心律失常應(yīng)立即停藥。

通常采用負(fù)荷劑量后維持給藥或持續(xù)維持給藥的方法。收縮壓>100 mmHg建議采用負(fù)荷劑量，以便快速起效。在血容量不足或起始血壓較低的情況下，左西孟旦推注可能導(dǎo)致低血壓或心律失常。此時(shí)，在使用左西孟旦前，務(wù)必糾正低血容量，血壓較低時(shí)不建議負(fù)荷劑量應(yīng)用。

在應(yīng)用左西孟旦過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血壓和血鉀水平，避免發(fā)生低血壓和低血鉀相關(guān)的不良反應(yīng)，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、尿量、氧飽和度、癥狀及體征的變化等。

                                                                表1 左西孟旦在不同患者中的使用方法和注意事項(xiàng)

在心源性休克或持續(xù)低血壓情況下，左西孟旦可與血管收縮藥物聯(lián)合使用。不建議左西孟旦聯(lián)合使用其他靜脈正性肌力藥物，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

對(duì)于收縮壓≤100 mmHg、合并嚴(yán)重心律失常或首次使用左西孟旦的患者，建議使用時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)。晚期心力衰竭患者間斷使用，可根據(jù)病情及既往使用情況酌情考慮心電血壓監(jiān)護(hù)。

不良反應(yīng)及處理

左西孟旦耐受性良好，常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛、低血壓和室性心動(dòng)過(guò)速。大部分不良反應(yīng)（如頭痛及低血壓）是由于劑量過(guò)大或血管擴(kuò)張所致。

為了避免血壓過(guò)度降低帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，在應(yīng)用時(shí)盡量避免使用具有血管擴(kuò)張作用的藥物，對(duì)于血壓偏低者不予以負(fù)荷劑量。如使用過(guò)程中出現(xiàn)低血壓，首先下調(diào)維持劑量，必要時(shí)可聯(lián)合使用去甲腎上腺素升壓治療，嚴(yán)重者停用藥物。

為減少室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，使用期間應(yīng)維持血鉀≥ 4.0 mmol/L。使用過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)停用左西孟旦。其他心律失常包括室性早搏及心房顫動(dòng)，與其他正性肌力藥物相比，該藥物的致心律失常作用不明顯。如使用過(guò)程中出現(xiàn)心律失常，應(yīng)給予密切監(jiān)測(cè)。針對(duì)心律失常的處理，一般無(wú)需停用左西孟旦。

文獻(xiàn)索引：楊杰孚, 周京敏. 鈣增敏劑在心力衰竭中的臨床應(yīng)用專家建議. 中華心血管病雜志(網(wǎng)絡(luò)版), 2021, 4.

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