第六屆國際會議“維生素D爭議”（“Controversies in Vitamin D”）在意大利佛羅倫薩召開，來自美國、意大利和比利時等國的幾十位專家就維生素D代謝、評估、作用和補(bǔ)充策略等問題進(jìn)行討論并達(dá)成共識，發(fā)表在Endocrine Reviews期刊（見下圖）。這篇專家共識對維生素D生理學(xué)和生物化學(xué)機(jī)制、維生素D缺乏的臨床診療和預(yù)防進(jìn)行了全面、深入地討論。本篇僅摘錄該共識主要建議，供讀者參考。該共識全文鏈接在此。

　　一、維生素D作用廣泛

　　維生素D調(diào)節(jié)鈣代謝，所以對骨骼健康有重要作用。維生素D缺乏會導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)受損，如骨質(zhì)減少、骨質(zhì)疏松、骨軟化和佝僂病，從而導(dǎo)致脆性骨折的高風(fēng)險。

　　但維生素D的重要作用并不局限于骨骼健康。維生素D缺乏與一些骨骼外的影響有關(guān)，包括糖尿病、自身免疫性疾病、傳染病、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險增加，以及癌癥發(fā)病率和死亡率的增加。這種損傷導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和死亡率升高，甚至可能增加COVID-19的急性嚴(yán)重程度和長期風(fēng)險（長新冠的風(fēng)險）。

　　二、易缺乏維生素D的人群

　　維生素D缺乏在生活中比較常見。以下10類人群缺乏維生素D的風(fēng)險較高，應(yīng)注意篩查并在必要時補(bǔ)充維生素D：

　　1.老年人：老年人皮膚合成維生素D的能力下降，因此更容易缺乏維生素D。

　　2.居家人群：包括殘疾人和住院人群，他們戶外活動少，陽光暴露不足，影響維生素D的合成。

　　3.長時間室內(nèi)工作人群：如辦公室工作者、工廠或倉庫工人、出租車司機(jī)、夜班工作者，他們?nèi)狈ψ銐虻年柟庹丈洹?/p>

　　4.皮膚較暗人群：皮膚色素沉著較多會影響皮膚合成維生素D的能力。

　　5.體力活動水平較低人群：久坐不動、缺乏運(yùn)動會導(dǎo)致整體健康水平下降，間接影響維生素D的狀態(tài)。

　　6.患有慢性疾病或消耗性疾病的人群：如糖尿病、慢性腎病、胃腸吸收不良綜合征、甲狀旁腺疾病、肝臟疾病等，這些疾病會影響維生素D的代謝或吸收。

　　7.肥胖人群：特別是腰圍過大的人群，因?yàn)榫S生素D是脂溶性的，會在脂肪組織中儲存，導(dǎo)致血液循環(huán)中的濃度降低，反而容易出現(xiàn)缺乏。

　　8.接受減肥手術(shù)的患者：胃腸道減重手術(shù)后會影響維生素D的吸收。

　　9.使用某些藥物的人群，如苯巴比妥、卡馬西平、地塞米松、利福平、硝苯地平、螺內(nèi)酯、利托那韋、環(huán)丙孕酮醋酸酯等，這些藥物增加維生素D代謝，影響維生素D的水平。

　　10.維生素D缺乏的母親養(yǎng)育的嬰兒：母親在孕期或哺乳期維生素D不足，會導(dǎo)致嬰兒出生時維生素D水平低下。

　　以上10類人群應(yīng)注意檢測25-羥基維生素D，不足或缺乏時應(yīng)補(bǔ)充維生素（匯總見圖，下圖是英文原文，上圖是“CK醫(yī)學(xué)”陳康老師的漢譯）。

　　三、篩查和診斷維生素D缺乏的方法

　　篩查或診斷維生素D缺乏的公認(rèn)指標(biāo)是血清中25-羥基維生素D【25（OH）D】的濃度。它又分為25（OH）D3和25（OH）D2兩種，以前者為主，其濃度是后者的十倍。兩者合計反映了體內(nèi)維生素D的總量，包括從陽光照射皮膚合成、飲食和補(bǔ)充劑中獲得的全部維生素D。

　　盡管最佳25（OH）D水平仍有爭議，但全球主要組織通常推薦的參考范圍是50~75 nmol/L（或者20~30ng/mL）。不過，關(guān)于維生素D缺乏的具體閾值，不同的組織和指南有所不同。有些指南將25（OH）D水平低于50 nmol/L（20 ng/mL）定義為“維生素D不足”，而低于30 nmol/L（12 ng/mL）被定義為“維生素D缺乏”。

　　值得注意的是，不同的檢測機(jī)構(gòu)測定25（OH）D的方法和標(biāo)準(zhǔn)化存在差異，這也會影響維生素D缺乏的參考值。此外，評估維生素D狀態(tài)時還需考慮多種因素，包括年齡、性別、體重、遺傳傾向、體力活動水平、季節(jié)變化、地理位置、皮膚色素沉著和食物強(qiáng)化等，這些因素都可能影響個體的維生素D水平。比如，有的人在夏季檢測25（OH）D是達(dá)標(biāo)的，但冬季檢測則不達(dá)標(biāo)。

　　四、維生素D的補(bǔ)充

　　因?yàn)槠つw在陽光（特別是紫外線B波段）照射下合成維生素D3（膽骨化醇），所以適量的戶外活動可以促進(jìn)維生素D的自然產(chǎn)生。

　　某些食物含有維生素D，尤其是富脂魚類（三文魚、鯖魚、鮭魚等）和蛋黃。蘑菇含有少量的維生素D2（麥角骨化醇）。有些奶類、飲品等食品被強(qiáng)化添加（人為加入）維生素D。

　　口服維生素D3是首選形式，應(yīng)根據(jù)個人的需要和醫(yī)生的建議選擇合適的劑量。此外，在某些特殊情況下，如腸道吸收不良或特定臨床情況，可能需要通過注射的方式進(jìn)行維生素D的補(bǔ)充。

　　維生素D制劑主要分為以下幾種類型：

　　1.維生素D3（膽鈣化醇，Cholecalciferol），主要由人體皮膚在陽光（紫外線B，UVB）照射下從7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化而來。也可以通過食物攝取，如魚肝油、富脂魚類、蛋黃和一些強(qiáng)化食品。膽鈣化醇也是補(bǔ)充維生素D的首選。2.維生素D2（麥角鈣化醇，Ergocalciferol），主要來源于植物和真菌，其生物活性與維生素D3相似。麥角鈣化醇已被證明是不太有效地提高25（OH）D血清水平，3.25-羥基維生素D【25（OH）D】（骨化二醇calcifediol），是維生素D在體內(nèi)的代謝物，也是血液循環(huán)中的主要形式。骨化二醇可用于補(bǔ)充維生素D狀態(tài)，尤其適用于吸收不良綜合征、肥胖、CYP2R1功能障礙或需要快速獲得維生素D充足的情況。4.1,25-二羥基維生素D【1,25（OH）2D】（骨化三醇 calcitriol），是維生素D的生理活性形式，它主要在腎臟中產(chǎn)生，對調(diào)節(jié)鈣和磷的平衡及其它生理功能至關(guān)重要。骨化三醇不適合補(bǔ)充劑或營養(yǎng)強(qiáng)化，許多優(yōu)秀的評論、指南和政策文件中都沒有考慮在營養(yǎng)背景下使用骨化三醇（補(bǔ)充和強(qiáng)化）。但對于慢性甲狀旁腺功能減退癥、慢性腎衰竭和維生素D狀態(tài)低的患者要另當(dāng)別論。這幾種“維生素D”類藥物或補(bǔ)充劑的特點(diǎn)和使用時機(jī)見圖（上圖是英文原版，下圖是醫(yī)脈通的漢譯）。

　　補(bǔ)充維生素D時要注意：

　　1.劑型和給藥途徑口服膽鈣化醇（維生素D3 ）是最常用的方法，有效、簡單且通常安全，因而是補(bǔ)充維生素D的首選方式。胃腸外給藥，或其他維生素D類似物應(yīng)在特定條件下使用。維生素D補(bǔ)充劑有不同的載體，例如含油凝膠膠囊、油性滴劑和硬粉片。雖然可以假設(shè)維生素D會更好地從油基載體中吸收，但沒有令人信服的證據(jù)支持這一推測。

　　2.劑量美國國家醫(yī)學(xué)院（National AcademyofMedicine）建議的成年人維生素D膳食推薦攝入量為400~800IU/日，可耐受最高攝入量為4000IU/日。這些建議量針對的是長期攝入以預(yù)防維生素D臨床缺乏，短期（數(shù)周）治療量是另一回事。

　　目前對治療維生素D缺乏的維生素D補(bǔ)充方案（劑量、給藥方案、治療時間等）尚未達(dá)成共識。美國內(nèi)分泌學(xué)會（ES）建議用于骨骼外健康時，每日維生素D最高可達(dá)2000IU，維生素D缺乏者每日最高可達(dá)10，000 IU。

　　嬰幼兒和兒童與成年人有所不同，為了保持理想的25(OH)D濃度，2010年美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）指南建議兒童和青少年為600IU/日，嬰兒為400IU/日。美國內(nèi)分泌學(xué)會（ES）指南建議1歲以下的嬰兒每天使用400~1000IU，1歲以上的兒童使用600~1000IU，以治療和預(yù)防維生素D缺乏癥。當(dāng)然，如果正在治療經(jīng)檢測確認(rèn)的維生素D缺乏癥，則可以增加劑量。

　　3.間隔時間每日服用維生素D是改善維生素D狀態(tài)最有效和最有益的戰(zhàn)略。但考慮服用方便提高依從性，大劑量間歇性給藥也是可以接受的。目前，沒有證據(jù)表明每周或每月補(bǔ)充維生素D方案的獲益/風(fēng)險比優(yōu)于每日補(bǔ)充。

　　4.安全性

　　補(bǔ)充維生素D通常是一種安全的治療方法，不良事件極少，不需要嚴(yán)格監(jiān)測。對于長期維持維生素D劑量至少為2000IU/天的患者，通常不需要常規(guī)監(jiān)測25(OH)D水平。

　　然而必須指出也有少見的情況，維生素D過量時會導(dǎo)致維生素D中毒。維生素D中毒導(dǎo)致嚴(yán)重的高鈣血癥，可能持續(xù)很長時間，導(dǎo)致嚴(yán)重的健康后果。

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