妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平的一種狀態(tài)，占孕期糖尿病的 80%～90%。

妊娠糖尿病的綜合管理需要兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局，避免巨大胎兒及低體重兒的發(fā)生。強調(diào)嚴(yán)格控制，綜合管理，終生隨訪。

篩查

對于 GDM 的篩查，國內(nèi)外指南普遍推薦在孕 24～28 周進行 75 g OGTT 試驗。但對于 GDM 高危人群建議在首次產(chǎn)檢時就進行篩查。

GDM 高危對象包括：

1. 有妊娠糖尿病病史

2. 巨大胎兒分娩史

3. 肥胖

4. 多囊卵巢綜合征

5. 糖尿病家族史

6. 反復(fù)尿糖陽性

7. 無明顯原因多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史

8. 新生兒呼吸窘迫綜合癥分娩史

診斷

參考 WHO 最新標(biāo)準(zhǔn)即妊娠期任意時間，滿足以下一項或多項即可診斷為妊娠糖尿?。?strong>FPG: 5.1～6.9 mmol/L；75 g OGTT 1 h 血糖：10.0 mmol/L；2 h 血糖：8.5～11.0 mmol/L。

血糖控制目標(biāo)

2014 年中國婦產(chǎn)科學(xué)會指南與 2018 年美國 ADA 指南均建議 GDM 血糖控制目標(biāo)為：空腹或者餐前 30 分鐘 ≤ 5.3 mmol/L，餐 1 h ≤ 7.8 mmol/L，餐后 2 h ≤ 6.7 mmol/L。

同時中國婦產(chǎn)科學(xué)會指南建議夜間血糖控制在 4.4～6.7 mmol/L；HbA1c＜5.5%。孕期血糖 <4.0 mmol/L 為血糖偏低，需調(diào)整治療方案，血糖 <3.0 mmol/L 必須給予即刻處理。

飲食治療

飲食治療是 GDM 最主要、最基本的治療方法。85% 的 GDM 患者單純飲食治療能控制血糖。飲食治療的原則是既能提供一定的熱量保證母兒營養(yǎng)，又不導(dǎo)致血糖異常或酮體。

1. 建議少量多餐，做到定時定量。

2. 盡可能選擇低升糖指數(shù)的食物，如粗糧類、藕粉、粉絲、蕎麥、黑米等。避免進食高升血糖指數(shù)食物：如純小麥饅頭、甜餅、白米粥、炸薯條、膨化食品等。

3. 注意平衡膳食，控制熱量：孕早期不低于 1500kcal，孕晚期不低于 1800 kcal；其中碳水化合物占 45%～50%，不低于 150 g/d；蛋白質(zhì)占 15%～20%；脂肪占 30%～35%。

早、中、晚能量分配為 10～15%、30%、30%；每次加餐能量占 5%～10%。

4. 加強體重自我監(jiān)測：建議每周準(zhǔn)確測量體重一次；依據(jù)不同孕前 BMI 的體重增長推薦不同是體重增長率。

如孕前 BMI＜18.5，孕中晚期的體重增長率建議平均 0.51 kg/ 周；BMI 為 18.5～24.9，建議平均增長 0.42 kg/ 周；BMI 為 25.0～29.9，建議平均增長 0.28 kg/ 周；孕前 BMI ≥ 30.0，建議平均增長 0.22 kg/ 周。

運動治療

運動治療應(yīng)在排除心臟疾患的前提下進行，建議每餐 30 分鐘后進行低至中等強度的有氧運動，其中快速步行最常用。運動時間從每天 10 分鐘開始，逐步延展至 30 分鐘，每次運動不超過 45 分鐘。每周運動至少 5 次或至少 150 分鐘。

藥物治療

通過飲食和運動治療后，血糖仍不能達標(biāo)時，建議藥物治療。

胰島素是目前 GDM 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，得到 ADA 的持續(xù)推薦。我國指南不建議使用口服藥物治療，但 2015 年后 ADA、ACOG 指南指出可以在一些特殊情況下使用格列本脲及二甲雙胍治療 GDM，且不影響產(chǎn)后哺乳。

如患者僅空腹血糖升高，可使用中效胰島素或長效胰島素類似物睡前皮下注射，0.2 U/kg/d 起始。

如空腹及餐后血糖均升高，可使用中效胰島素或長效胰島素類似物聯(lián)合速效胰島素類似物一日多次皮下注射，從小劑量開始：0.3～0.8 U/kg/d。

孕中晚期胰島素需要量變化較大，注意及時根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。一般 32～36 周胰島素用量達到高峰。

血糖監(jiān)測

GDM 治療初期，可以采用 8 點法監(jiān)測血糖，即三餐前半小時和餐后 2 小時，加睡前 1 次及空腹血糖。

當(dāng)血糖趨于正常時可減少血糖監(jiān)測次數(shù)，如每日監(jiān)測 4～6 次。當(dāng)血糖達到正常時可再減少至每周 2 天，每天 4 次。

分娩時及產(chǎn)后同樣需要加強血糖檢測。HbA1c 因孕中晚期紅細胞轉(zhuǎn)換速度加快，以及受妊娠期貧血影響，HbA1c 在 GDM 血管監(jiān)測應(yīng)用價值有限。

生產(chǎn)與產(chǎn)后

1. 生產(chǎn)管理

GDM 患者應(yīng)根據(jù)血糖控制情況和其他合并癥因素共同決定是否在 38～40 周選擇提前終止妊娠。

提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。

糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。是否選擇剖宮產(chǎn)應(yīng)評估是否巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征；對于糖尿病病程大于 10 年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期，有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

產(chǎn)程中應(yīng)停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸 5% 葡萄糖加短效胰島素, 每 1-2 小時監(jiān)測血糖 1 次，根據(jù)產(chǎn)程中血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。

2. 產(chǎn)后管理

剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食期間，予靜脈輸注葡萄糖 + 胰島素補充能量，同時監(jiān)測血糖水平，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。恢復(fù)正常飲食后，應(yīng)停用胰島素。積極鼓勵母乳喂養(yǎng)。

分娩后血糖正常者應(yīng)在 6～12 周行 75 g OGTT，重新評估糖耐量。

產(chǎn)后 1 年需要再行 75 g OGTT 評價糖代謝狀態(tài)。

之后，無高危因素者 2～3 年 OGTT 篩查一次。產(chǎn)后空腹血糖反復(fù) ≥ 7 mmol/L，應(yīng)視為糖尿病，按糖尿病進行相關(guān)診治。

參考文獻

[1] WHO 2013.Diagnostic  Criteria  Classification of Hyperglycaemia First Detected  in Pregnancy.

[2] Berger H,Gagnon R,Sermer M.Diabetes in pregnancy obstet Gynaecol  Can .2016,38(7):667-679.

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[4]2018 Nutrition and Diet Society Evidence-Based Practice Guide: Gestational Diabetes

[5] 楊慧霞, 等. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2013 年 5 月第二版.

[6] 中國 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）.

[7] 妊娠合并糖尿病 - 臨床實踐指南（2014 年版）.

[8] 余昕烊，漆洪波. 加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會妊娠合并糖尿病臨床指南（2016）要點解讀. 中國實用婦產(chǎn)余產(chǎn)科雜志，2017,33（4）：377-381.

編輯： editor

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