光和電均位于電磁波譜，光電治療作為一種微創(chuàng)治療，利用光和電能作用實現(xiàn)治療效果，是LED、強(qiáng)脈沖光、激光、射頻等治療的統(tǒng)稱。隨著光電微創(chuàng)治療基礎(chǔ)研究、設(shè)備研發(fā)的進(jìn)展，已廣泛應(yīng)用于皮膚病及面部年輕化的治療。光電治療的作用深度從皮膚、附屬器的數(shù)微米、數(shù)百微米，以至能到達(dá)筋膜層和脂肪層，其作用效應(yīng)可包括剝脫、穿孔、凝固、碳化、壞死、凋亡等，可用于血管性皮膚病、色素性皮膚病、脫毛、嫩膚、洗文身、緊致、減脂等治療。 

光電治療會對皮膚造成一定程度的組織熱損傷和機(jī)械損傷，皮膚屏障功能受損，其特點包括皮膚含水量下降、經(jīng)皮水丟失(transepidermal water loss,TEWL)增加，導(dǎo)致出現(xiàn)紅斑、水腫、干燥等不適，甚至發(fā)生色素沉著或減退及瘢痕。本文就光電術(shù)后皮膚屏障功能損傷及修復(fù)進(jìn)展作一綜述。

光電治療對皮膚屏障的損傷

1、光電治療致皮膚屏障受損的類型： 

基于選擇性光熱作用、局灶性光熱作用、射頻熱效應(yīng)等原理的光電治療都會對皮膚結(jié)構(gòu)或功能造成改變，從而損傷皮膚屏障。但創(chuàng)傷程度、類型及修復(fù)時間存在較大差異。

皮膚完整性破壞：剝脫性激光、微針射頻、侵入式雙極射頻等治療方法可直接在皮膚上形成創(chuàng)傷，破壞皮膚完整性，且產(chǎn)生的創(chuàng)面大小和深度各不相同。損傷超過表皮層的皮膚，創(chuàng)面范圍內(nèi)的屏障基本被破壞。根據(jù)皮膚受損的程度，通常創(chuàng)面恢復(fù)封閉的時間從數(shù)小時至數(shù)日不等。 

皮膚結(jié)構(gòu)改變：光電治療逐步向微創(chuàng)發(fā)展，大量非剝脫性、非侵入性治療成為主流。此類治療雖然不直接破壞皮膚完整性，但仍然會對皮膚的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生改變或影響，例如脈沖染料激光可使血管封閉，Ｑ開關(guān)激光或皮秒激光使黑素顆粒爆破、點陣激光產(chǎn)生柱狀凝固區(qū)等皮膚效應(yīng)。 

細(xì)胞功能改變：光電治療通常會產(chǎn)生熱效應(yīng)。在溫度升高達(dá)到破壞性效應(yīng)前，就可能干擾表皮細(xì)胞正常功能，影響酶活性，從而使皮膚屏障功能受損。部分治療的靶目標(biāo)并非皮膚表層，例如針對筋膜層或脂肪層的治療。但能量從皮膚進(jìn)入，即使采用了輔助的皮膚制冷設(shè)備，累積的溫度仍可能對皮膚屏障產(chǎn)生打擊。  

治療不當(dāng)：過度治療、治療間隔過短、頻率過高、過于激進(jìn)的參數(shù)、操作失誤、患者個體差異、治療后護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩乜赡苁蛊琳鲜軗p超出預(yù)期，恢復(fù)時間延長。  

2、光電治療致皮膚屏障受損的表現(xiàn)：  

基于皮膚在經(jīng)過光電治療后會產(chǎn)生一定的副作用，破壞皮膚屏障功能，導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)短期內(nèi)的干燥、紅斑、水腫、敏感性增加和感染。  

干燥：

術(shù)后皮膚含水量降低、TEWL升高，使干燥成為光電術(shù)后皮膚的主要癥狀。天然保濕因子(natural moisturizing factor,NMF)通過吸收空氣中的水分來補(bǔ)充和維持角質(zhì)層的含水量，并限制水分在細(xì)胞內(nèi)外及細(xì)胞間流動。絲聚蛋白(filaggrin,FLG)代謝是NMF的主要來源，該過程受鈣蛋白酶1、胱天蛋白酶14和博來霉素水解酶調(diào)控。光電熱效應(yīng)可引起角質(zhì)細(xì)胞中FLG及相關(guān)酶蛋白變性，導(dǎo)致NMF代謝紊亂。水通道蛋白(aquaporins,AQP)通過調(diào)節(jié)水、甘油和某些小分子物質(zhì)的跨膜運輸以調(diào)控水分平衡，其中以AQP3蛋白在角質(zhì)層表達(dá)最高。光熱作用能減少水通道蛋白表達(dá)、導(dǎo)致蛋白變性并破壞其空間構(gòu)象，從而改變物理化學(xué)性質(zhì)，減弱對皮膚的水合作用。

皮膚的脂質(zhì)分為游離性脂質(zhì)和結(jié)構(gòu)性脂質(zhì)，前者位于皮膚的最外層，主要成分為神經(jīng)酰胺、亞油酸、亞麻酸、角鯊烯等，具有保濕、滋潤皮膚、抑制細(xì)菌生長及防曬的作用。皮膚的結(jié)構(gòu)性脂質(zhì)主要由三種脂質(zhì)組成，即神經(jīng)酰胺、游離脂肪酸和膽固醇，分別占總脂質(zhì)質(zhì)量的50％、25％和25％，三者的組分含量和排列順序都能夠調(diào)控皮膚屏障的滲透功能。光電治療不僅破壞皮脂膜中的亞油酸、亞麻酸等脂質(zhì)成分，還會破壞結(jié)構(gòu)性脂質(zhì)的結(jié)構(gòu)、堆積順序及脂質(zhì)代謝酶活性，從而導(dǎo)致皮脂膜的抗炎、防護(hù)功能降低，細(xì)胞間脂質(zhì)合成減少、功能紊亂、皮膚屏障的“磚墻結(jié)構(gòu)”受到破壞、皮膚保濕能力下降。 

紅斑和水腫：

光熱效應(yīng)可導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血及通透性增加，引發(fā)周圍組織炎癥反應(yīng)，影響皮膚的微循環(huán)和免疫屏障功能，表現(xiàn)為皮膚紅斑和水腫，這在剝脫性激光術(shù)后患者中更為明顯。早在剝脫性點陣激光治療后1d，就有一系列與炎癥相關(guān)的通路受到差異性調(diào)控如IL-6。同時光療如紅外光、紫光可促進(jìn)動物和人黏膜中肥大細(xì)胞脫粒，導(dǎo)致組胺、血清素和緩激肽等物質(zhì)釋放。低強(qiáng)度CO2激光可以增加局部皮膚微循環(huán)，并以劑量依賴的方式降低體外eATP水平。長波紫外線和中波紫外線可誘導(dǎo)活性氧(reactive oxygen species,ROS)增加，直接損傷DNA，上調(diào)與細(xì)胞程序性死亡相關(guān)的各種細(xì)胞表面標(biāo)志物(如Fas配體)導(dǎo)致皮膚中角質(zhì)細(xì)胞、效應(yīng)T細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞凋亡。 

皮膚敏感性增加：

角質(zhì)細(xì)胞是高度分化、形態(tài)扁平且缺乏細(xì)胞核的細(xì)胞，通過細(xì)胞間緊密連接嵌入結(jié)構(gòu)性脂質(zhì)中，參與維持表皮的水分梯度。除剝脫性激光直接導(dǎo)致角質(zhì)層丟失外，光電治療中的光和熱可引發(fā)皮膚自我保護(hù)性炎癥反應(yīng)。激光的壓力也會對細(xì)胞、組織施加機(jī)械力，導(dǎo)致角質(zhì)細(xì)胞完整性受損，細(xì)胞間粘附力降低。整合素β1(inte-grinβ1，ITGβ1)位于真表皮連接處，有著黏附和分層調(diào)節(jié)作用。點陣激光治療明顯降低了ITGβ1的表達(dá)，這種減少持續(xù)到干預(yù)后16h，且沒有恢復(fù)的跡象。 

感染：

皮膚表面定植著多種多樣的微生物如細(xì)菌、真菌等，與宿主皮膚相互作用構(gòu)成共生的生態(tài)系統(tǒng)，相互平衡，形成穩(wěn)態(tài)，稱為皮膚微生物屏障。光熱效應(yīng)能破壞皮膚的微生物群。如光可以通過晝夜節(jié)律和陽光作用于角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生的維生素Ｄ，對微生物群產(chǎn)生間接影響；紫外線能改變皮膚微生物群組成及體內(nèi)抗菌肽(anti-microbial peptides,AMPs)水平。皮膚表面pH值在4.1~5.8范圍內(nèi)波動。皮膚酸性的形成受到FLG代謝、鈉鉀離子泵和游離脂肪酸等因素影響，具有抗菌和調(diào)節(jié)皮膚滲透性的作用。若皮膚失去其固有的酸性環(huán)境，則可能發(fā)生微生物感染或皮炎。 

色素改變：

皮膚的色素屏障主要指黑素對紫外線的光保護(hù)作用，其存在于頭發(fā)、眼睛和皮膚等組織中，由基底層的黑素細(xì)胞合成。Fitzpatrick皮膚分型根據(jù)皮膚顏色對日光照射后灼傷或曬黑的反應(yīng)特點，分為I-VI型，國人膚色以黃、褐色為主，III-IV型居多。作為光電靶組織，治療后有概率出現(xiàn)皮膚色素減退、色素脫失、色素加深等。其中炎癥后色素沉著是亞洲人在光電治療后最常見的不良反應(yīng)。

炎癥過程中釋放的炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和活性氧可參與黑素生成調(diào)節(jié)，如白三烯C4能顯著提高黑素生成關(guān)鍵酶酪氨酸酶的活性。與色素減退相反，激光去除黑素后屏障功能減弱，作為一種代償機(jī)制激活殘余的黑素細(xì)胞，產(chǎn)生更多的黑素用于恢復(fù)皮膚屏障，最終導(dǎo)致炎癥后色素沉著。若在光電治療中黑素細(xì)胞受到不可逆損傷則會出現(xiàn)色素脫失，且損傷風(fēng)險會隨著治療深度的加深和熱量的增加而增加。 

瘢痕： 

肥厚性瘢痕是皮膚激光術(shù)后的一種罕見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)。常常由于治療深度或術(shù)后護(hù)理不當(dāng)繼發(fā)感染累及到真皮層，致使成纖維細(xì)胞過度增殖，形成瘢痕組織。 

3、光電治療后皮膚屏障的檢測及評價： 

術(shù)區(qū)常位于面部，這限制了皮膚活檢等有創(chuàng)的診斷檢查。同時，血液生化檢測等在內(nèi)外科常用的技術(shù)也難以準(zhǔn)確反映淺表活體皮膚的動態(tài)情況。因此，無創(chuàng)的皮膚屏障檢測方法在術(shù)后檢測評價中顯得尤為重要。

皮膚鏡： 

皮膚鏡通過降低角質(zhì)層的反射指數(shù)，使角質(zhì)層變得半透明并放大肉眼不可見的表皮結(jié)構(gòu)和表皮下特征，以顯示表皮、真表皮交界處和真皮乳頭層色素結(jié)構(gòu)和血管結(jié)構(gòu)，是判斷皮膚紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張的一種理想工具，為評價屏障受損提供了額外的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。 

VISIA：

VISIA系統(tǒng)由標(biāo)準(zhǔn)光源、偏光光源和紫外光源組成，不同光源對應(yīng)分析不同的皮膚狀態(tài)數(shù)據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)光用于定量計數(shù)斑點、紋理、皺紋和毛孔；紫外線光用于分析紫外線色斑和紫質(zhì)；偏振光觀察棕色斑和代表血紅蛋白的紅色區(qū)，與紅斑嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)。

皮膚生理學(xué)參數(shù)：

當(dāng)皮膚屏障受損時，皮膚生理學(xué)參數(shù)相應(yīng)發(fā)生改變。TEWL 、角質(zhì)層含水量、 皮脂、皮膚表面pH值是評價皮膚屏障功能的重要指標(biāo)。TEWL代表經(jīng)皮膚表面水分蒸發(fā)量，值越高，皮膚失水程度越大，屏障功能越低。測量方法基于Fick擴(kuò)散定律，使用特殊設(shè)計的腔體測量探頭，在皮膚表面形成穩(wěn)定的測試環(huán)境，通過溫濕度傳感器測定不同點的水蒸汽壓梯度，計算TEWL值。

角質(zhì)層含水量測定利用皮膚的導(dǎo)電性質(zhì)與含水量之間的密切關(guān)聯(lián)，通過測量皮膚的電學(xué)特性來間接反映皮膚角質(zhì)層的水合程度。皮脂常采用光度計原理進(jìn)行測試，通過膠帶吸收皮脂，獲得排泄率和其他參數(shù)。皮膚表面pH測試原理同溶液pH測試原理一致，皮膚表面氫離子透過半透膜，與另一側(cè)的緩沖液發(fā)生中和反應(yīng)，從而進(jìn)行pH值的測定。 

光電術(shù)后皮膚屏障功能的修復(fù)

光電術(shù)后皮膚屏障功能受損，恰當(dāng)?shù)男g(shù)后護(hù)理能最大限度減輕患者術(shù)后干燥、紅斑、水腫、脫屑、緊繃和容易泛紅等癥狀、加速傷口愈合，減少誤工期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并使光電療效最大化。光電治療的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)通常包括控制微生物過度生長、優(yōu)化水分平衡和皮膚屏障重建等策略。 

1、皮膚屏障修復(fù)治療方法：

物理治療：

部分需要堆積熱量治療的皮損部位無需術(shù)后即刻降溫。對于不需要堆積熱量的治療如點陣激光、595nm脈沖染料激光等，術(shù)后即刻進(jìn)行適當(dāng)冷卻能緩解熱損傷、加速皮膚修復(fù)和提高激光療效，使用冰袋、冷噴儀、接觸式制冷設(shè)備、冷風(fēng)機(jī)等為術(shù)區(qū)快速降溫，減少皮膚持續(xù)性熱損傷，預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)滲血、水腫和疼痛等癥狀。

冰敷時在冰袋和皮膚間使用一塊紗布或毛巾避免其與皮膚直接接觸，每次冰敷20min，不得超過30min。皮膚再上皮化完成后，采用發(fā)光二極管(LED)照射，可減少術(shù)后紅斑程度和持續(xù)時間；使用590nm黃光連續(xù)照射，能夠減少黑素生成、促進(jìn)細(xì)胞增長和成纖維細(xì)胞增值；633nm紅光連續(xù)照射，能增加線粒體過氧化氫酶活性、促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝和傷口愈合、快速固化病變組織蛋白質(zhì)，以改善局部血液循環(huán)，縮短脫痂時間，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。同時UVB照射能夠治療因為點陣激光導(dǎo)致的色素脫失。對于術(shù)后早期伴有瘙癢、觸痛的紅色瘢痕，局部使用皮質(zhì)類固醇、5-氟尿嘧啶和血管特異性PDL進(jìn)行早期干預(yù)可改善瘢痕的顏色、柔韌度、體積及瘙癢、燒灼等癥狀。 

功效成分：

干燥作為術(shù)后常見癥狀，若不能及時為皮膚補(bǔ)充水分，易加重屏障損傷，增加皮膚敏感性，降低皮膚修復(fù)能力。醫(yī)用敷料能提供即時、持續(xù)的補(bǔ)水和鎮(zhèn)靜效果，維持創(chuàng)面的濕性愈合環(huán)境，相較于干性環(huán)境預(yù)后更好。保濕霜能將角質(zhì)層的含水量維持在酶生理功能所需水平之上，從而加速屏障修復(fù)，并增強(qiáng)屏障的結(jié)構(gòu)和功能完整性。對于水腫較為嚴(yán)重的患者可將保濕霜、敷料存放于冰箱后使用幫助舒緩皮膚。某些活性成分如膜莢黃芪，金盞花，馬齒莧、尿囊素、β-葡聚糖、積雪草和泛醇等具有抗炎、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)的作用。

藥物治療：

生長因子血清、重組人表皮生長因子/成纖維生長因子乳劑、間充質(zhì)干細(xì)胞提取物和硅基凝膠也已用于光電術(shù)后屏障功能修復(fù)。若患者在術(shù)后發(fā)生感染，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者情況適當(dāng)加用抗病毒藥物或涂抹消炎軟膏，為期一周，直至創(chuàng)口自然結(jié)痂、脫落。創(chuàng)面若出現(xiàn)滲血、紅腫和感染等情況，需立即復(fù)診?？股氐氖褂萌匀痪哂袪幾h，預(yù)防性口服抗生素不會降低感染的發(fā)生率，還可能增加耐藥微生物和念珠菌定植的發(fā)生率。在面部紅斑恢復(fù)后，外用傳明酸、左旋VC、氫醌、曲酸、維甲酸、乙醇酸等可改善術(shù)后色素沉著的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度，但使用前需對皮膚耐受性進(jìn)行評估。

2、術(shù)后家居護(hù)理指導(dǎo)： 

根據(jù)治療和術(shù)后皮膚反應(yīng)的不同指導(dǎo)患者家居護(hù)理。包括治療部位的清潔開始時間、清潔用品選擇、溫度、清潔方法等。在去除化妝品、藥品、污物、壞死組織、脫落細(xì)胞等殘留物的基礎(chǔ)上，盡量避免不必要的摩擦，保護(hù)新生的角質(zhì)細(xì)胞，防止感染。若產(chǎn)生創(chuàng)面，在清潔前使用碘伏消毒可降低感染發(fā)生率。而表皮結(jié)構(gòu)完整性未受到破壞的治療，術(shù)后可使用清潔保濕類化妝品、含有修復(fù)功效成分的非藥品外用制劑。保持良好生活作息，避免進(jìn)食刺激性食物，多吃水果和蔬菜，尤其注意補(bǔ)充維生素A、C、E、鐵元素和鋅元素等。

術(shù)后皮膚對紫外線的耐受性明顯降低，接觸光照易出現(xiàn)光敏反應(yīng)，引起曬傷、色素沉著及加速皮膚衰老。多采用物理防曬，如遮陽傘、遮陽帽、太陽鏡、口罩以及防曬衣。在紫外線較強(qiáng)的情況下，應(yīng)盡量減少外出。此外，應(yīng)避免食用光敏性較強(qiáng)的食物，如薺菜、萵苣、魚蝦和螃蟹等。隨著皮膚炎癥反應(yīng)減輕，對于在戶外活動較多、需要接受日曬時間較長的患者，在物理防曬的基礎(chǔ)上應(yīng)根據(jù)個人情況加用防曬系數(shù)為30或更高的防曬產(chǎn)品進(jìn)行輔助防曬，控制好防曬產(chǎn)品的使用頻率和涂抹時間。 

總結(jié)

光電治療破壞或影響皮膚屏障是必然的，正常的，且通常是可控的。在治療前，根據(jù)適應(yīng)癥完善術(shù)前準(zhǔn)備。治療中，采用恰當(dāng)?shù)牟僮鲄?shù)，準(zhǔn)確判斷臨床終點，正確使用負(fù)壓、制冷等輔助手段及時給皮膚降溫。治療后，損傷的皮膚屏障可自行修復(fù)，也可利用多種手段為皮膚修復(fù)過程提供更健康的微環(huán)境，以加速屏障修復(fù)過程，從而盡快減輕不適癥狀，減輕副作用發(fā)生及嚴(yán)重程度，縮短誤工期。

若出現(xiàn)與預(yù)期不符合的愈合和修復(fù)過程，需及時查找原因并正確處理。目前已有大量宣稱具有修復(fù)光電術(shù)后皮膚屏障的護(hù)膚品、消毒產(chǎn)品、醫(yī)用敷料、藥品等進(jìn)入市場，供求美者和醫(yī)師選擇使用，但高質(zhì)量研究仍然欠缺。相應(yīng)的法律監(jiān)管正在逐步的完善中。本文強(qiáng)調(diào)了光電對皮膚物理屏障損傷的諸多機(jī)制證據(jù)，但對于其他類型皮膚屏障如化學(xué)屏障、微生物屏障的影響文獻(xiàn)資料仍較少，有待更深入地研究。

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5.其他文獻(xiàn)略。

來源：海龍話皮

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