健康評價 健康評價：包括對疾病的評價和檢查發(fā)現(xiàn)的異常結果。 新發(fā)疾病。從上次建檔或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的新發(fā)疾病。凡記錄在“現(xiàn)存主要健康問題”里的新發(fā)疾病，均應在健康評價中體現(xiàn)，并與個人基本信息表中的既往史描述一致。 原有疾病加重。如血壓/血糖控制不滿意。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重等，記錄應與同時進行隨訪所填寫的隨訪表內容一致。 * 健康評價 生活能力評估為“輕度、中度依賴或不能自理” 情感篩查有異常結果 體格檢查異常結果。如血壓高、超重/肥胖、中心型/腹型肥胖以及查體異常等。 輔助檢查發(fā)現(xiàn)有臨床意義的異常結果?？商顚懢唧w檢查項目“偏高、偏低、異?！?。 異常結果需告知本人，請臨床醫(yī)生解釋結果。 * 健康指導 健康指導 既往在管的慢性病患者繼續(xù)納入管理。 新發(fā)現(xiàn)的確診的慢性病患者需納入管理。 體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高/血糖高，應建議復查，因尚未確診，不應納入管理。 體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常檢查結果，視具體情況，考慮建議復查或建議轉診。 * 危險因素控制 危險因素控制。主要針對超重肥胖（中心型/腹型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建議。 BMI≥24，應指導“減體重”，其“目標”是根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值，不是理想體重，也不是減少的公斤數(shù)。 吸煙者需指導“戒煙” 凡是葷食為主、嗜鹽、嗜糖、嗜油者應指導“飲食” 凡是不是每天鍛煉者（特殊情況除外），應指導“鍛煉” 不良飲酒應指導“健康飲酒” 預防接種指導視具體情況 中心型/腹型肥胖應在“其他”項內，指導“減腰圍” * 四、健康指導 告知健康體檢結果并進行相應健康指導。 1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。 2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查。 3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。 * 服務要求 （一）開展老年人健康管理服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。 如：相關檢驗設備（血細胞分析儀、生化分析儀、心電圖、B超等） （二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。 * 服務要求 （三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。 （四）積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導 * 老年人健康管理考核要求 * 工作指標-新規(guī)范 改“考核指標”為“工作指標” 刪除健康體檢表完整率指標，不再單設，融入到老年人健康管理率指標中。 老年人健康管理率＝年內接受健康管理人數(shù)/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。 注：接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整。 * 2016年度國考指標要求 老年人健康管理率：65%，低于40%不得分。 老年人健康體檢表完整率：70% 2017年度指標要求有待進一步明確 * * * * 老年人健康管理主要問題 * 考核中發(fā)現(xiàn)的主要問題 體格檢查不規(guī)范。如身高體重腰圍未查；老年人的視力、口腔、運動功能不符合實際情況。 生活方式問詢不清。吸煙、飲酒、鍛煉填寫結果不符合實際情況。 輔助檢查未做全或不規(guī)范。未做尿常規(guī)；該空腹未空腹、手工做的生化檢查，導致體檢結果無法評價；心電圖、B超結果不規(guī)范；空腹血糖必須與肝腎功能、血脂等生化檢查結果一同做（結果應在一張化驗單上）。 * 體檢表不規(guī)范的問題。表單不符合國家服務規(guī)范要求；“現(xiàn)存主要健康問題、健康評價、健康指導、危險因素控制”填寫不規(guī)范。 體檢結果未及時反饋。建議要有反饋情況記錄表（居民簽字或按手?。?。 考核中發(fā)現(xiàn)的主要問題 * 老年人健康管理工作中的問題 政策宣傳不到位 反映在電話隨訪時居民沒聽說過基本公共衛(wèi)生服務，或者只知道給自己做了體檢，說不清楚體檢項目。 管理資料不完整 包括轄區(qū)老年人口的基礎資料（住址和聯(lián)系方式），已完成體檢的老年人匯總表，體檢結果記錄表，體檢結果反饋情況記錄表等。 * 健康管理服務不到位 由于宣傳不到位，有些老年人未參加體檢；檔案中健康體檢表填寫不完整、不規(guī)范；輔助檢查項目不全、不規(guī)范，存檔資料不規(guī)范。 老年人健康管理的一些特殊項目未完成 老年人健康狀態(tài)自我評估、老年人生活自理能力評估 * 小 結 * THANKS * 服務理念中的“點點” ◆理解多一點 真情濃一點 ◆學習勤一點 品質高一點 ◆

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