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新生兒復(fù)蘇

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月03日 12:35

出生的過(guò)程中新生兒生理上發(fā)生巨大的變化，有時(shí)在宮內(nèi)正常的胎兒出生時(shí)也可能出現(xiàn)問(wèn)題。鑒于這個(gè)緣故，在分娩過(guò)程中，應(yīng)有具備新生兒復(fù)蘇技能的人員在場(chǎng)。孕齡和生長(zhǎng)參數(shù)有助于確定新生兒病變的風(fēng)險(xiǎn)。

大約10%的新生兒分娩過(guò)程中需要呼吸輔助。只有不到1%的患者需要廣泛的復(fù)蘇。導(dǎo)致呼吸抑制的原因有很多，需要在出生時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇（見(jiàn)表新生兒出生時(shí)可能需要復(fù)蘇的問(wèn)題）。如果出生體重<1500g的新生兒，復(fù)蘇的需求就會(huì)顯著增加。

Apgar評(píng)分

Apgar得分用于描述新生兒出生時(shí)的心肺和神經(jīng)系統(tǒng)狀況。該評(píng)分不是指導(dǎo)復(fù)蘇或后續(xù)治療的工具，也不能確定每個(gè)患者的預(yù)后。

Apgar評(píng)分給5個(gè)新生兒健康指標(biāo)（皮膚顏色、心率、彈足底或插鼻管反應(yīng)、肌緊張、呼吸—見(jiàn)表阿普加評(píng)分）各分配了0～2分。評(píng)分依據(jù)是生理成熟度和出生體重、母親圍產(chǎn)期的治療情況以及胎兒的心肺和神經(jīng)系統(tǒng)狀況。生后5分鐘評(píng)分7～10分為正常，4～6分為中，0～3分為低。通常，分?jǐn)?shù)只在生命的1分鐘和5分鐘分配。如果在生命的5分鐘內(nèi)分?jǐn)?shù)≤5，則應(yīng)繼續(xù)每5分鐘分配一次分?jǐn)?shù)，直到分?jǐn)?shù)＞5。

Apgar評(píng)分低（0到3分）有多種可能的原因，包括預(yù)后較差的嚴(yán)重、慢性問(wèn)題和可以快速解決且預(yù)后良好的急性問(wèn)題。Apgar評(píng)分低是臨床所見(jiàn)，而不是診斷。

復(fù)蘇

新生兒復(fù)蘇應(yīng)遵循美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的最新建議（1)。

準(zhǔn)備是必不可少的。識(shí)別圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)因素，分配團(tuán)隊(duì)成員的角色，并準(zhǔn)備和檢查設(shè)備：

每次分娩時(shí)，在新生兒復(fù)蘇的最初階段，應(yīng)至少有1名熟練的技術(shù)人員在場(chǎng)，包括給予正壓通氣（PPV），即使在沒(méi)有特定危險(xiǎn)因素的情況下，也能迅速派遣其他有能力進(jìn)行完全新生兒復(fù)蘇的人員?？赡苄枰?名或4名以上的成員組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行復(fù)雜的復(fù)蘇，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素的不同，整個(gè)復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)可能需要在分娩前就已到場(chǎng)。

在早產(chǎn)之前，將室溫設(shè)置為23至25°C（74至77°F）。

小于32周的早產(chǎn)嬰兒應(yīng)使用保暖床墊，帽子、塑料袋或保鮮膜。

有許多圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素會(huì)增加需要復(fù)蘇的可能性。除了表新生兒可能需要復(fù)蘇的問(wèn)題中提到的因素外，其他一些危險(xiǎn)因素包括

缺乏產(chǎn)前護(hù)理

孕齡<36周或≥41周

多胎妊娠

需要產(chǎn)鉗，真空輔助或緊急剖腹產(chǎn)

胎糞污染羊水

肩難產(chǎn)，臀位或其他異常表現(xiàn)

胎兒的某些心率模式異常

嬰兒感染的跡象

母體危險(xiǎn)因素（例如，發(fā)燒、未經(jīng)治療或治療不當(dāng)?shù)?B 組鏈球菌感染）

* PPV:對(duì)≥35孕周的嬰兒使用室內(nèi)空氣(21% FiO2)啟動(dòng)復(fù)蘇，對(duì)< 35孕周的嬰兒使用21 ~ 30% FiO2啟動(dòng)復(fù)蘇。如果SPO2 目標(biāo)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，則向上滴定吸入的氧濃度。

?3：1的按壓：通氣率共90按壓和30次/分鐘。按壓和通氣依次進(jìn)行，而不是同時(shí)進(jìn)行。因此，以120次/分的速度按壓3次，隨后1次換氣持續(xù)超過(guò)1/2秒。

CPAP =持續(xù)氣道正壓；心電圖=心電圖; ETT =氣管導(dǎo)管； FiO2 =吸入氧分?jǐn)?shù)；HR =心率； PPV =正壓通氣； SpO2 =氧飽和度； UVC =臍靜脈導(dǎo)管。

Based on Weiner GM: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed.8.Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.

所有新生兒的初步措施包括

快速評(píng)估（出生后60秒內(nèi)）呼吸，心率和皮膚顏色

提供熱量以維持體溫36.5~37.5°C

干燥劑

嬰兒的刺激

開(kāi)放氣道的體位

如果需要的話，進(jìn)行抽吸

吸吮，包括使用球管注射器，僅適用于氣道阻塞明顯或需要正壓通氣的嬰兒

對(duì)于不需要復(fù)蘇的早產(chǎn)兒和足月兒，建議延遲30-60秒剪斷臍帶。對(duì)于需要復(fù)蘇的嬰兒，沒(méi)有足夠的證據(jù)建議延遲夾臍帶。

對(duì)于90％有活力且不需要復(fù)蘇的新生兒，應(yīng)盡快與母親建立肌膚接觸。

復(fù)蘇的需要主要取決于嬰兒的呼吸用力程度和心率。3導(dǎo)聯(lián)心臟監(jiān)護(hù)儀是評(píng)估心率的首選方法。除了對(duì)呼吸進(jìn)行臨床評(píng)估外，還應(yīng)考慮到生命最初10分鐘內(nèi)氧飽和度緩慢升高，使用帶導(dǎo)管探頭（即右手腕，手或手指）的脈搏血氧飽和度檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)氧飽和度（見(jiàn)表新生兒氧飽和度指標(biāo))。

如果新生兒的呼吸受到抑制，通過(guò)輕拍腳底和/或摩擦后背進(jìn)行刺激可能是有效的。除非有呼吸道阻塞，否則吸引并不是一種有效的刺激方法，可能會(huì)引起呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩的迷走神經(jīng)反應(yīng)。

對(duì)于心跳速度≥100次/分鐘，呼吸窘迫，呼吸困難和/或持續(xù)發(fā)紺的嬰兒，提示需補(bǔ)充氧氣和/或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。

對(duì)于心率為60-100次/分鐘的嬰兒，如果出現(xiàn)呼吸暫停，喘氣或無(wú)效呼吸，提示應(yīng)使用面罩進(jìn)行正壓通氣（PPV）。在給予PPV之前，應(yīng)使用球囊注射器輕輕抽吸口腔，然后再抽吸鼻子，以清除氣道。嬰兒的頭部和頸部被支撐于中立（嗅探）位置，下頜前傾，嘴巴略微張開(kāi)。對(duì)于足月嬰兒，初始呼吸機(jī)設(shè)置為20~25 cm H2O的峰值吸氣壓力（PIP），5 cm H2O的呼氣末正壓（PEEP）以及40~60次/分鐘的輔助控制（AC）或間歇性強(qiáng)制通氣（IMV）速率。沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)推薦特定的吸氣時(shí)間，但不建議充氣時(shí)間大于5秒。

如果心率＜60次/分，新生兒在等待氣管插管時(shí)需要按壓和PPV。

通氣的有效性主要取決于心率的快速改善。如果心率在 15 秒內(nèi)沒(méi)有增加，則應(yīng)執(zhí)行以下所有操作：

調(diào)整面罩以確保密封性良好。

檢查頭部、嘴巴和下巴的位置，確保呼吸道暢通。如果盡管頭部位置良好但嘴巴仍無(wú)法張開(kāi)，則可以考慮放置口腔氣道。

使用球形注射器和/或尺寸為 10 至 12 F 的導(dǎo)管抽吸口腔和氣道。

評(píng)估胸壁上升。

如果心率仍然沒(méi)有增加，最后一步是增加氣道壓力以確保胸壁充分上升。雖然應(yīng)將吸氣峰值壓(PIP)設(shè)定在嬰兒能反應(yīng)的最低水平，但對(duì)于足月嬰兒，在最初幾次呼吸中，可能需要25至30 cm H2O的初始PIP來(lái)產(chǎn)生足夠的通氣。大多數(shù)情況下，早產(chǎn)兒需要較低的壓力才能獲得足夠的通氣。因?yàn)榧词故嵌虝旱某睔饬窟^(guò)大也很容易損害新生兒的肺部，尤其是早產(chǎn)兒，所以在復(fù)蘇過(guò)程中經(jīng)常評(píng)估和調(diào)整PIP至關(guān)重要。已經(jīng)描述了在復(fù)蘇過(guò)程中測(cè)量和控制潮氣量的設(shè)備，這些設(shè)備可能會(huì)有所幫助，但目前尚未確定其作用。

應(yīng)使用混合器提供氧氣，根據(jù)嬰兒的臨床狀況改變氧氣濃度。對(duì)于足月嬰兒，應(yīng)開(kāi)始使用21%的分次吸入氧(FiO2)(室內(nèi)空氣)，對(duì)于≤35周的早產(chǎn)兒，應(yīng)開(kāi)始使用21 - 30% FiO2，并根據(jù)脈搏血氧儀的指示進(jìn)行滴定。需要按壓或插管的嬰兒，或?qū)PV無(wú)反應(yīng)的嬰兒，應(yīng)給予100% FiO2。應(yīng)避免高氧血癥（血氧飽和度> 95％）。在其他方面對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)良好，但在沒(méi)有肺部疾病證據(jù)的情況下持續(xù)發(fā)紺的嬰兒可能患有先天性心臟病。

如果嬰兒對(duì)面罩提供的正壓通氣沒(méi)有反應(yīng)或心率< 60 次/分鐘，則應(yīng)開(kāi)始按壓并對(duì)嬰兒進(jìn)行按壓氣管插管。如果產(chǎn)前診斷或臨床懷疑膈疝的嬰兒需要PPV，也需要li'ji氣管插管。在這種情況下應(yīng)避免帶袋子和面罩的 PPV，以免使腸道膨脹并進(jìn)一步損害肺部。如果有必要插管，建議使用心臟監(jiān)測(cè)器，這是評(píng)估嬰兒心率的最準(zhǔn)確方法。

根據(jù)嬰兒的體重和孕周選擇插管的大小和深度（參見(jiàn)表新生兒氣管插管）。

鼻-耳屏長(zhǎng)度（從鼻中隔底部到耳屏的距離）加 1 厘米已被研究作為孕齡和體重的替代方案，用于確定氣管導(dǎo)管放置深度。這些研究的結(jié)果各不相同，需要更多的研究（1, 2）。

許多氣管插管的插入標(biāo)記定位于聲帶水平，以引導(dǎo)最初的置管。

插管后，臨床醫(yī)生應(yīng)立即聆聽(tīng)雙側(cè)對(duì)稱的呼吸音。如果插管過(guò)深，通常會(huì)選擇性插入右主支氣管，而常有左側(cè)呼吸音降低。

氣管插管應(yīng)通過(guò)使用比色檢測(cè)儀測(cè)試呼出的二氧化碳來(lái)確認(rèn)。比色指示劑從紫色/藍(lán)色變?yōu)辄S色的陽(yáng)性結(jié)果可確認(rèn)氣管插管。陰性結(jié)果最常見(jiàn)的原因是食管插管，但也可能在通氣不足或心輸出量非常差時(shí)發(fā)生。固定的黃色可能是腎上腺素直接污染所致，或者表明設(shè)備有故障。

適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管深度應(yīng)使導(dǎo)管尖端位于胸部x光片上鎖骨和隆突之間的大約一半處，大致與椎體水平T1-T2相吻合。

對(duì)于≥34周（或≥2000 g）的嬰兒，如果插管困難，可以使用喉罩氣道。如果團(tuán)隊(duì)成員無(wú)法放置氣管插管，任何孕齡的嬰兒都可以使用適當(dāng)?shù)拇兔嬲?PPV 來(lái)維持。在這些嬰兒中，應(yīng)放置鼻胃管以對(duì)胃進(jìn)行減壓。

插管后，如果心率沒(méi)有改善，峰值吸氣壓力不足而胸腔抬高不足，則可能是氣道阻塞，應(yīng)進(jìn)行抽吸。較細(xì)直徑的導(dǎo)管（5~8 F）可以清除氣管內(nèi)稀薄的分泌物，但對(duì)濃稠的分泌物、血液或胎糞無(wú)效。在這種情況下，可以在使用胎糞吸引器連續(xù)抽吸的同時(shí)取出氣管導(dǎo)管，有時(shí)可以用更粗的導(dǎo)管（10~12 F）直接抽吸氣管。吸引氣管后重新插管。

如果嬰兒通氣良好，但心率仍<60次/分鐘，則應(yīng)使用2拇指/胸部環(huán)繞技術(shù)給予胸部按壓，以3次按壓、1次通氣的協(xié)調(diào)比例進(jìn)行，每分鐘按壓90次，通氣30次。不再推薦兩指胸部按壓技術(shù)。如果尚未插管，則在開(kāi)始胸部按壓時(shí)需要插管，并且氧氣濃度應(yīng)增加到100%。胸部按壓60秒后應(yīng)重新評(píng)估心率。

如果嬰兒充分通氣和胸部按壓1分鐘后仍然存在嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)將導(dǎo)管插入臍靜脈或放置髓內(nèi)針，盡快給予血管內(nèi)腎上腺素。在建立通路的同時(shí)，可通過(guò)氣管插管給予一定劑量的腎上腺素，但該途徑的療效尚不清楚。劑量為腎上腺素氣管內(nèi)給藥與靜脈注射/骨髓輸液給藥的劑量不同。腎上腺素的劑量為0.02 mg/kg（0.1 mg/mL的溶液0.2 mL/kg，以前稱為1：10000溶液）靜脈注射/骨內(nèi)輸液，每3~5分鐘根據(jù)需要重復(fù)一次。在建立血管通路時(shí)，建議氣管內(nèi)使用的腎上腺素劑量為0.1mg/kg（1mL/kg的0.1mg/mL溶液[1:10,000溶液]）。不建議使用更高劑量的腎上腺素。

如果嬰兒對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不佳，臉色蒼白和/或灌注不良，建議在5~10分鐘內(nèi)用10 mL/kg的0.9％生理鹽水靜脈擴(kuò)容補(bǔ)液。由于早產(chǎn)兒有發(fā)生腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)，所以應(yīng)在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)（30至60分鐘）給予晶體液或膠體液栓劑。未交叉匹配的O陰性堆積紅細(xì)胞也可用于擴(kuò)容，尤其是在出現(xiàn)急性嚴(yán)重失血的情況下。

在復(fù)蘇過(guò)程中，不建議使用碳酸氫鈉和阿托品等藥物。在治療呼吸抑制的初始步驟中不建議使用納洛酮，一項(xiàng)綜述發(fā)現(xiàn)沒(méi)有足夠的證據(jù)確定這種藥物在新生兒中的安全性和有效性(3)。

如果嬰兒對(duì)復(fù)蘇沒(méi)有反應(yīng)或在最初反應(yīng)后突然惡化, 氣胸必須排除。盡管在臨床上可以通過(guò)聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)單側(cè)呼吸音減弱來(lái)懷疑是氣胸，但呼吸音在心前區(qū)可以很好地傳播，而雙側(cè)呼吸音的存在可能會(huì)產(chǎn)生誤導(dǎo)?？梢詫?duì)胸部進(jìn)行透照，但通常由于缺乏立即可用的強(qiáng)光源以及無(wú)法使房間足夠暗而受到限制。此外，皮膚薄、皮下脂肪少的小嬰兒可能誤診氣胸，皮膚厚、皮下脂肪多的大嬰兒可能漏診氣胸。在復(fù)蘇過(guò)程中，胸部x光檢查通常需要太長(zhǎng)時(shí)間才能發(fā)揮實(shí)際作用，但床邊超聲檢查可以提供準(zhǔn)確快速診斷的可能性。由于氣胸是復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的可逆原因，因此即使沒(méi)有明確診斷，也應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)考慮進(jìn)行雙側(cè)胸腔穿刺術(shù)。

在某些情況下，胸腔穿刺術(shù)是診斷和治療不明原因胸腔積液的方法。

在某些情況下，是否進(jìn)行復(fù)蘇的決定可能需要與家人討論，以便他們了解嬰兒診斷和狀況的復(fù)雜性，以便醫(yī)療團(tuán)隊(duì)了解家人的意愿。這些討論最好在急需復(fù)蘇之前進(jìn)行。此類臨床情況的一些例子包括：

出生前診斷出患有已知致命異常的嬰兒：理想情況下，應(yīng)在分娩前與家人充分討論以達(dá)成計(jì)劃。

極早產(chǎn)兒：請(qǐng)遵循機(jī)構(gòu)準(zhǔn)則，同時(shí)要記住，產(chǎn)前估計(jì)的孕齡往往不準(zhǔn)確。

對(duì)于分娩時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常的嬰兒，最初的診斷和/或預(yù)后可能不準(zhǔn)確，因此通常應(yīng)嘗試復(fù)蘇。

在可能的情況下，應(yīng)由新生兒科醫(yī)生參與可存活閾值的決策。產(chǎn)科日期數(shù)據(jù)應(yīng)直接從懷孕患者以及醫(yī)療記錄中獲得。新生兒科醫(yī)生應(yīng)使用此信息來(lái)計(jì)算預(yù)計(jì)分娩日期和可能的分娩范圍胎齡而依賴于之前設(shè)定的預(yù)計(jì)分娩日期。與父母的討論應(yīng)考慮基于預(yù)期的孕周和出生體重（如果已知），胎兒性別，單胎/多胎妊娠狀況以及使用糖皮質(zhì)激素的產(chǎn)前治療的當(dāng)前本地和全國(guó)的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。如果有一系列可接受的方法，則父母的意見(jiàn)是決定是否進(jìn)行復(fù)蘇的最重要因素。

對(duì)大多數(shù)家庭和醫(yī)生而言，復(fù)蘇的目標(biāo)是嬰兒在沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下存活下來(lái)。出生時(shí)沒(méi)有任何可檢測(cè)到的生命體征，并且進(jìn)行了大約20分鐘的適當(dāng)復(fù)蘇，但仍未能恢復(fù)任何生命體征的嬰兒不太可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，根據(jù)新生兒復(fù)蘇教科書(shū)中的指南，在這種情況下停止復(fù)蘇是合理的(4)。但是，對(duì)于持續(xù)的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，復(fù)蘇應(yīng)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，或停止復(fù)蘇后心率加快時(shí)該如何做尚無(wú)明確的指導(dǎo)。在這種情況下，應(yīng)根據(jù)治療目標(biāo)評(píng)估干預(yù)的適當(dāng)性。

1.Uygur ?, ?ncel MY, ?im?ek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates?A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021.doi: 10.1055/s-0039-3400982

2.Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017.doi: 10.1038/jp.2017.63

3.Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants.Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018.doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3

4.Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed.8.Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.

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