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指南共識‖《乳糖不耐受與科學(xué)飲奶專家共識》

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月04日 13:02

　　今年5月的全民營養(yǎng)周主題是“奶豆添營養(yǎng)，少油更健康”。乳及乳制品是健康膳食的重要組成部分，是膳食中鈣和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的重要來源?！吨袊用裆攀持改希?022）》推薦“吃各種各樣的奶制品，攝入量相當(dāng)于每天 300ml 以上液態(tài)奶”。然而很多人對乳及乳制品的健康作用認(rèn)識不足，還有很多人因?yàn)閿z入普通牛奶后腹脹（乳糖不耐受）或不習(xí)慣其味道而放棄飲奶。為此，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布了《乳糖不耐受與科學(xué)飲奶專家共識》。

　　乳糖不耐受是由于小腸中乳糖酶活性不足，導(dǎo)致攝入的乳糖不能被完全分解和吸收，從而出現(xiàn)腹脹、腸鳴、腹瀉等癥狀。乳糖不耐受的癥狀容易與其他胃腸道問題混淆，且存在較大個(gè)體差異。即使癥狀非常明顯的乳糖不耐受者也可以飲用無乳糖牛奶（市面上此類產(chǎn)品很多，如營養(yǎng)舒化奶、新養(yǎng)道等）或酸奶，不必回避乳制品。而且，有研究證據(jù)表明，乳糖不耐受一般不影響奶類中蛋白質(zhì)、鈣、鋅等營養(yǎng)素的吸收利用，不會(huì)降低奶類的健康價(jià)值。

　　《乳糖不耐受與科學(xué)飲奶專家共識》全文較長，我們先看一下摘要，然后把全文附在后面。

　　摘要

　　基于科學(xué)考量，專家組對乳糖不耐受問題提出以下建議：

　　1.控制單次乳制品攝入量，或選擇低乳糖乳制品。

　　由于乳糖對營養(yǎng)素的吸收、骨骼健康和腸道健康具有關(guān)鍵作用，因此，食用乳制品后即使出現(xiàn)乳糖不耐受癥狀，建議也不要盲目回避乳制品，而是先選用小份量乳制品或者改用低乳糖乳制品，根據(jù)身體狀況，逐漸耐受后循序加量。除非對乳糖極度敏感，才需要選擇零乳糖乳制品。

　　2.調(diào)整乳制品的攝入方式。

　　在食用乳制品時(shí)，建議與其他食物一同攝入，如與谷物、蔬菜、水果等混合食用，這樣可以減緩乳糖在腸道內(nèi)的吸收速度，降低不耐受癥狀的發(fā)生。逐漸增加乳制品的攝入量也是一個(gè)值得嘗試的方法。從少量開始，逐步增加，讓腸道有足夠的時(shí)間去適應(yīng)乳糖，從而降低出現(xiàn)不耐受癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.補(bǔ)充乳糖酶或益生元/益生菌

　　乳糖酶是一種能夠分解乳糖的酶，可以幫助乳糖不耐受人群更好地消化乳制品。對于癥狀較重的個(gè)體，可以考慮在醫(yī)生或營養(yǎng)師的指導(dǎo)下使用乳糖酶補(bǔ)充劑。

　　有些益生元（如低聚半乳糖 GOS）和益生菌有助于調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善腸道健康狀態(tài)，從而減輕乳糖不耐受癥狀。

　　全文

　　一、背景

　　乳及乳制品是健康膳食的重要組成部分，是膳食中鈣和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的重要來源?！吨袊用裆攀持改希?022）》推薦“吃各種各樣的奶制品，攝入量相當(dāng)于每天 300ml 以上液態(tài)奶”。

　　然而我國人群對乳及乳制品的健康作用認(rèn)識尚不充足，人均乳及乳制品的消費(fèi)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到推薦量，且遠(yuǎn)低于歐美國家及鄰近的日本、韓國等國家?！?015-2017 年中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測報(bào)告》顯示，中國城鄉(xiāng)居民平均每人攝入乳制品僅為 25.9g/天，不到推薦量的 1/10[1]。

　　究其原因，除了飲食習(xí)慣的問題，我國居民對乳糖不耐受/乳糖吸收不良的認(rèn)識存在一定的誤區(qū)。乳糖不耐受是由于小腸中乳糖酶活性不足，導(dǎo)致攝入的乳糖不能被完全分解和吸收，從而出現(xiàn)腹脹、腸鳴、腹瀉等癥狀[2]。乳糖不耐受的癥狀容易與其他胃腸道問題混淆，且存在較大個(gè)體差異。目前多數(shù)人容易因?yàn)轱嬆毯蟪霈F(xiàn)上述癥狀而盲目回避乳制品，這也是導(dǎo)致乳制品攝入量不足的重要原因。

　　為科學(xué)引導(dǎo)公眾飲奶，正確認(rèn)識乳糖不耐受，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)組織專家組在查閱大量國內(nèi)外科學(xué)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，編制了“乳糖不耐受專家共識”。該共識強(qiáng)調(diào)了乳制品和乳糖對人體健康的重要作用，澄清了公眾對于乳糖不耐受存在的常見誤區(qū)，提供了改善乳糖不耐受的具體措施，為乳糖不耐受人群提供了實(shí)用的飲食和健康建議，以期幫助中國人養(yǎng)成飲奶好習(xí)慣，提高乳制品攝入量，切實(shí)踐行“每個(gè)人都是自己健康的第一責(zé)任人”。

　　1.流行病學(xué)概況

　　乳糖不耐受或乳糖吸收不良是一種全球普遍的健康問題，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球約 70%的成年人受此影響。這種不耐受現(xiàn)象與種族、年齡和遺傳等因素密切相關(guān)。乳糖不耐受或吸收不良的種族差異顯著，北歐、北美及澳大利亞人群發(fā)病率較低，而亞洲和非洲地區(qū)超過一半人口乳糖酶缺乏[3]。年齡方面，初生嬰兒乳糖酶活性高，但隨年齡增長，部分成人酶活性降低[4, 5]。遺傳因素也起到重要作用。這些因素共同影響著乳糖不耐受在全球的流行情況。

　　乳糖不耐受或乳糖吸收不良在中國人群中也是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象。有研究表明，漢族成人中的乳糖吸收不良癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于蒙古族和維吾爾族等祖祖輩輩均有飲奶習(xí)慣的民族[6]。

　　2.常見診斷方法

　　乳糖不耐受的常用診斷方法包括：十二指腸黏膜活檢、H2呼氣試驗(yàn)、乳糖耐受性測試（Lactose Tolerance Test, LTT）、基因檢測等。

　　十二指腸黏膜活檢中乳糖酶活性的檢測是原發(fā)和繼發(fā)乳糖酶缺乏癥的金標(biāo)準(zhǔn)，然而這項(xiàng)檢查可能因?yàn)槿樘敲副磉_(dá)不均勻而影響檢測結(jié)果，而且其屬于侵入性操作，成本高、需要專業(yè)化的人員和設(shè)備；H2呼氣試驗(yàn)通過檢測呼氣中氫氣的含量，來判斷乳糖消化情況；乳糖耐受試驗(yàn)則通過口服乳糖后觀察癥狀變化來診斷；大便還原糖及pH值測定，能間接反映乳糖的消化吸收狀況。近年來，基因檢測也成為一種新興的診斷手段，可通過檢測相關(guān)基因變異來預(yù)測乳糖不耐受的風(fēng)險(xiǎn)。

　　乳糖不耐受的診斷方法各有特點(diǎn)，需結(jié)合患者具體情況和醫(yī)生建議來選擇?？茖W(xué)診斷乳糖吸收不良、乳糖不耐受很重要。乳糖吸收不良與乳糖不耐受的診斷推薦流程如圖 1[7]。實(shí)際生活中，可直接從第二步飲用 250-500 ml 奶開始。

　　二、乳糖不耐受專家共識

　　1. 認(rèn)識什么是乳糖不耐受/乳糖吸收不良

　　乳糖（Lactose）是一種天然存在于哺乳動(dòng)物乳汁中的雙糖，與其他糖比起來（如葡萄糖、蔗糖），能更好地促進(jìn)鈣、鋅吸收[8]。在亞洲人群中，增加乳糖負(fù)荷有助于增加雙歧桿菌豐度，改善乳糖吸收不良[9]。

　　乳糖由一個(gè)β-D-半乳糖分子和一個(gè)β-D-葡萄糖分子通過β-1,4-糖苷鍵連接而成，乳糖在腸道中需要被水解成單糖吸收，這一過程需要小腸黏膜的β-半乳糖苷酶和乳糖酶的參與。

　　初生嬰兒通常具有豐富的乳糖酶，但隨著年齡的增長，部分成人的乳糖酶活性會(huì)因基因程序減少而顯著降低，這種現(xiàn)象稱為乳糖酶非持久性（Lactase Non-persistence, LNP）。LNP 導(dǎo)致乳糖無法完全被消化吸收，未被吸收的乳糖進(jìn)入結(jié)腸后，經(jīng)腸道菌群的發(fā)酵產(chǎn)酸產(chǎn)氣，從而出現(xiàn)腹痛、腹脹、脹氣或腹瀉等一系列消化道癥狀，該癥狀在臨床上稱之為乳糖不耐受（Lactose Intolerance, LI）。LI 的癥狀反應(yīng)程度與未吸收的乳糖量相關(guān)，即少量乳糖攝入可能不會(huì)引起明顯癥狀，而大量攝入則可能引發(fā)顯著的LI癥狀。

　　乳糖吸收不良（Lactose Malabsorption, LM）是指小腸中無法有效消化和/或吸收乳糖的情況，這一現(xiàn)象通常是由于小腸刷狀緣的乳糖酶活性不足，導(dǎo)致乳糖不能被分解成易于吸收的單糖形式。

　　總的來說，乳糖不耐受和乳糖吸收不良都與乳糖酶有關(guān)，但乳糖不耐受更強(qiáng)調(diào)由此引發(fā)的非感染性腹瀉等癥狀，而乳糖吸收不良則側(cè)重于描述乳糖酶缺乏或功能不良導(dǎo)致的營養(yǎng)物質(zhì)無法被吸收利用的情況。經(jīng)診斷的乳糖不耐受發(fā)生率是乳糖吸收不良的30%左右。

　　2. 區(qū)分乳糖不耐受與其他胃腸道問題

　　多種原因都可能引發(fā)腹脹等胃腸道不適的癥狀，需要與乳糖不耐受區(qū)分。盡管乳糖吸收不良的人群廣泛存在，但并非所有人都會(huì)因此出現(xiàn)乳糖不耐受的癥狀。只有當(dāng)個(gè)體在攝入乳糖后出現(xiàn)消化不適，如腹脹、腹瀉等，并經(jīng)過診斷才會(huì)被確認(rèn)為乳糖不耐受。乳糖不耐受通常被認(rèn)為是無害的，但其所帶來的癥狀可能給患者帶來不適和困擾。

　　除了乳糖不耐受外，還有其他一些因素可能導(dǎo)致人們在飲用乳制品后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。其中一種可能是對可發(fā)酵的寡糖、雙糖、單糖和多元醇（FODMAPs）這類碳水化合物的高度敏感。FODMAPs 是某些食物中天然存在的短鏈碳水化合物，它們在腸道中不易被吸收，且容易被腸道細(xì)菌發(fā)酵，從而產(chǎn)生氣體和其他代謝產(chǎn)物，引起腹脹等胃腸道不適[10]。

　　另外，一些潛在的胃腸道疾病，如腸易激綜合征、乳糜瀉、克羅恩病等，也可能導(dǎo)致類似的癥狀。此外，脂肪、A1β-酪蛋白或非 IgE 介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏等因素也可能引發(fā)胃腸道不適[11]。牛奶過敏則是免疫系統(tǒng)對牛奶中的蛋白質(zhì)產(chǎn)生的過度反應(yīng)。

　　因此，當(dāng)個(gè)體在飲用乳制品后出現(xiàn)腹脹等胃腸道癥狀時(shí)，不應(yīng)簡單地將其歸咎于乳糖不耐受。而是應(yīng)該尋求專業(yè)人員的幫助，進(jìn)行全面的檢查和評估，以確定引起癥狀的確切原因，并據(jù)此制定合適的飲食和治療方案，從而避免不必要的飲食限制和誤診。

　　3. 飲食中無需盲目回避乳制品

　　乳制品是健康飲食不可或缺的組成部分。乳制品能夠提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鈣和維生素D等關(guān)鍵營養(yǎng)素，對于維持骨骼健康和促進(jìn)整體健康具有重要作用。研究表明，乳制品的攝入不足可能導(dǎo)致這些關(guān)鍵營養(yǎng)素的攝入不足，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)、影響兒童骨量峰值，并可能與代謝綜合征、高血壓等疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[12, 13]。

　　需要特別注意的是，即使出現(xiàn)乳糖不耐受的癥狀，也無需盲目回避乳制品和乳糖。雖然乳糖的吸收可能因個(gè)體差異而有所不同，但腸道菌群的適應(yīng)性可以幫助提升腸道對乳糖的耐受性。因此，乳糖不耐受者可以根據(jù)自身情況，通過合理選擇乳制品、調(diào)整攝入方式和攝入量，來逐步提高耐受性、減輕腸道不適癥狀，以確保獲得充足的營養(yǎng)，維護(hù)身體健康。

　　4. 根據(jù)個(gè)體差異確定可耐受的乳糖限量

　　由于乳糖的耐受劑量在個(gè)體之間存在顯著差異，乳糖不耐受者可在專業(yè)人士的指導(dǎo)下確定自己的乳糖限量值。

　　根據(jù)國外的研究和共識，大多數(shù)乳糖不耐受者能夠單次耐受約 12g （相當(dāng)于240ml 牛奶）的乳糖，特別是在乳糖與其他食物一同攝入時(shí)，可能幾乎無癥狀或僅有輕微癥狀。然而，當(dāng)乳糖劑量增至 24g 時(shí)，不耐受癥狀會(huì)顯著增加。盡管與其他食物一同攝入時(shí)，許多乳糖吸收不良者能夠耐受 20 至 24g 的乳糖，但每日攝入超過 50g 乳糖可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀[14]。

　　國際上，包括歐盟、美國和墨西哥在內(nèi)的權(quán)威機(jī)構(gòu)均建議乳糖不耐受者單次攝入不超過12g乳糖以避免不耐受癥狀。鑒于我國人群與西方人群在遺傳基因上存在差異，中國人群可能具有稍低的乳糖耐受性。因此，乳糖不耐受者應(yīng)特別關(guān)注自己的乳糖攝入量，并在可能的情況下，通過選擇低乳糖乳制品，或逐步增加攝入量，或與其他食物一同攝入等方式，來探索并確定自己的乳糖限量值。未來，我國也需要開展相關(guān)研究，以更準(zhǔn)確地了解我國人群的乳糖攝入上限。

　　5. 改善乳糖不耐受/乳糖消化不良的措施

　　5.1 選用小份量或低乳糖乳制品

　　乳糖不耐受的人群在享受乳制品帶來的營養(yǎng)益處時(shí)，可以采取一種更為細(xì)致和個(gè)性化的策略——選用小份量或低乳糖乳制品。在初期，通過限制乳糖的攝入量，并隨后根據(jù)自身耐受程度逐漸增加含乳糖食物的攝入量，可以幫助他們更好地管理乳糖不耐受帶來的不適。除非對乳糖極度敏感，才需要選擇零乳糖乳制品。

　　酸奶和奶酪等經(jīng)過發(fā)酵等特定處理的乳制品是乳糖不耐受人群的理想選擇。酸奶中的乳酸菌（如嗜熱桿菌、乳酸桿菌、雙歧桿菌等）含有β-半乳糖苷酶，能夠分解乳糖，降低酸奶的乳糖含量，并有助于減輕腸道癥狀[15]。此外，硬質(zhì)奶酪中乳糖含量相對較低，可以作為小份量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來源。

　　市場上還涌現(xiàn)出許多“低乳糖”和“無乳糖”的乳制品，這些產(chǎn)品通過先進(jìn)的加工技術(shù)如使用β-半乳糖苷酶水解乳糖或工藝分離去除乳糖來降低乳糖含量，為乳糖不耐受者提供了更多選擇[16]。然而，有研究表明，分離去除乳糖過程中也可能會(huì)減少乳制品中的一些營養(yǎng)物質(zhì)，如鈣等，應(yīng)注意在選擇這類乳制品時(shí)需補(bǔ)充深色蔬菜、豆類[17]；另外，將乳糖水解后也可能對食用者的血糖產(chǎn)生影響，因此，乳糖不耐受人群如果患有糖尿病等慢性病，需關(guān)注產(chǎn)品的血糖生成指數(shù)[18]。

　　5.2 逐漸增加乳制品攝入量

　　通過逐漸增加乳制品負(fù)荷來改善乳糖不耐受癥狀，是改善腸道耐受性的常用方式。研究發(fā)現(xiàn)，乳糖不耐受人群或乳糖吸收不良人群在逐步增加乳制品攝入量后，腸道癥狀有所改善，因此逐漸增加牛奶負(fù)荷被認(rèn)為是一種有用的乳糖吸收不良治療方法，且不會(huì)影響日常生活[18]。上述現(xiàn)象可解釋為結(jié)腸適應(yīng)，即在乳糖酶缺乏的個(gè)體中，乳糖攝入有利于結(jié)腸中乳糖消化相關(guān)微生物的生長，從而增強(qiáng)結(jié)腸乳糖的消化吸收，并減輕不耐受癥狀[19]；糞便分析表明，乳糖攝入增加了糞便β-半乳糖苷酶活性以及乳酸桿菌和雙歧桿菌的比例[9]，可能與乳糖吸收不良改善有關(guān)。

　　建議乳糖不耐受人群可以從每日飲用牛奶 30-60ml 開始，與其他食物一起食用，緩慢增加到每天 250ml。但在逐漸增加的過程中，乳糖不耐受人群應(yīng)避免空腹飲用牛奶或食用奶油，以及控制添加了乳糖的其他食品攝入量，如冷凍食品、糖果、蛋糕和醬汁等[20]。

　　5.3 與益生元/益生菌等其他食物共同食用

　　乳制品與日常食物的混合攝入：在食用乳制品時(shí)，與谷物、蔬菜、水果等日常食物一同攝入。這種混合食用的方式可以有效減緩乳糖在腸道內(nèi)的吸收速度，從而降低不耐受癥狀的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。

　　利用發(fā)酵食品：由于乳制品負(fù)荷可以增強(qiáng)腸道微生物的適應(yīng)性，進(jìn)而改善乳糖不耐受癥狀，因此選擇發(fā)酵食品（如酸奶、泡菜等）是非常有益的。這些產(chǎn)品可以幫助調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu)，提高乳糖的消化率，從而緩解乳糖不耐受帶來的不適。

　　選用益生菌：益生菌能夠改變腸道 pH 值，幫助消化乳糖為β-半乳糖，并對腸道活動(dòng)和整體結(jié)腸微生物群產(chǎn)生積極影響。這種作用不僅有助于改善乳糖不耐受癥狀，還能增強(qiáng)腸道的整體健康。

　　選用益生元：低聚半乳糖（GOS）作為重要的益生元，能有效改善乳糖不耐受癥狀。不僅能選擇性促進(jìn)腸道益生菌如雙歧桿菌和乳酸桿菌的生長，提高乳糖消化能力，還能通過長期服用提高腸道乳糖酶活性，從而增強(qiáng)腸道對乳糖的耐受性[21]。此外，GOS 還能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少乳糖在腸道的積累，緩解腹脹、腹瀉等不適感。

　　5.4 其他

　　由于乳糖不耐受癥狀的發(fā)生取決于乳糖進(jìn)入小腸和結(jié)腸的速度、時(shí)間、接觸面積等，建議通過混合性食物中的脂肪、纖維素等延緩胃排空，以減少單位時(shí)間接觸小腸的乳糖量。因此飲用牛奶前適當(dāng)進(jìn)食谷類、蔬菜類等，可減少腸道不耐受癥狀的發(fā)生；另一方面也應(yīng)減少或避免引起腸道蠕動(dòng)過快的食物攝入，如辛辣食物等。

　　乳糖不耐受尚無特效治療藥物。臨床一般建議在食用乳制品之前或之間服用乳糖片或滴劑來獲得外源性乳糖酶，其主要由真菌或酵母產(chǎn)生，也可添加到乳制品中，以幫助消化乳糖[22]。

　　三、結(jié)論和推薦

　　大多數(shù)情況下，乳糖不耐受人群無需完全回避乳糖。大量研究資料表明，乳糖不耐受人群單次攝入一定量的乳糖，無不耐受癥狀出現(xiàn)。但目前還缺少中國人群研究的確切數(shù)據(jù)。建議可以通過控制單次乳制品攝入量、選擇低乳糖乳制品、逐步加量、與其他食物一起食用等方式改善乳糖不耐受癥狀。

　　中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)專家工作組成員：

　　韓軍花中國營養(yǎng)學(xué)會(huì) 研究員；

　　向雪松中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所研究員；

　　于康北京協(xié)和醫(yī)院主任醫(yī)師；

　　鐘鳳青島大學(xué) 教授；

　　郭慧媛中國農(nóng)業(yè)大學(xué) 教授；

　　繆銘江南大學(xué) 教授；

　　蔣燕中國營養(yǎng)學(xué)會(huì) 副研究員；

　　王方北京協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師；

　　朱瑞欣中國農(nóng)業(yè)大學(xué) 助理研究員；

　　楊月欣中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所研究員；

　　馬愛國青島大學(xué) 教授。