首頁(yè) 資訊中國(guó)糖尿病防治指南（一）指南與共識(shí)

中國(guó)糖尿病防治指南（一）指南與共識(shí)

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月26日 07:27

前言

糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，我國(guó)糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個(gè)嚴(yán)重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性病并發(fā)癥累及多個(gè)器官，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。

值得注意的是，我國(guó)糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學(xué)防治知識(shí)尚未普及，疾病的管理水平與衛(wèi)生服務(wù)需求尚存在較大差距。面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，我國(guó)政府一直予以高度關(guān)注。1995年，我司組織專(zhuān)家制定了《1996~2000年國(guó)家糖尿病防治規(guī)劃綱要》(即“九五綱要”)，成立了“衛(wèi)生部糖尿病防治咨詢(xún)專(zhuān)家委員會(huì)”，并開(kāi)展了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查等工作，大大推動(dòng)了我國(guó)糖尿病防治的進(jìn)程。

為了進(jìn)一步規(guī)范糖尿病的防治工作，我司委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織專(zhuān)家編寫(xiě)<<中國(guó)糖尿病防治指南>>。<<指南>>以“九五綱要”為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，以控制糖尿病患病率上升趨勢(shì)，減少并發(fā)癥，提高患者生存率，改善生存質(zhì)量為目標(biāo);以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，既參考了國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)資料、近年的臨床試驗(yàn)成果及相關(guān)的指導(dǎo)性文件，又結(jié)合了我國(guó)糖尿病防治的實(shí)踐，具有科學(xué)性和可行性。

<<指南>>采用世界衛(wèi)生組織(WHO)專(zhuān)家委員會(huì)1999年修訂的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型，其中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)?！?10mg/dl(≥6.1mmol/L)但<126mg/dl(<7.0mmol/L=為空腹血糖受損(IFG)，其他診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。從預(yù)防疾病出發(fā)，強(qiáng)調(diào)加大社會(huì)宣傳力度，重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù);在治療方面，制定和完善糖尿病的三級(jí)管理，特別是運(yùn)用健康教育和個(gè)體化指導(dǎo)的方式，使患者掌握防治知識(shí)和技能，進(jìn)行自我管理。本書(shū)對(duì)糖尿病及并發(fā)癥的治療只進(jìn)行了原則性的描述，有關(guān)診斷和治療的詳細(xì)內(nèi)容請(qǐng)參閱<<糖尿病臨床指南>>。

本書(shū)不僅適用于各級(jí)醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)、糖尿病教育、衛(wèi)生管理等專(zhuān)業(yè)人員，而且對(duì)于患者和關(guān)注健康的普通讀者同樣具有指導(dǎo)意義。在此書(shū)編寫(xiě)過(guò)程中，得到了許多相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家的大力支持，使之更具權(quán)威性。我們衷心希望<<中國(guó)糖尿病防治指南>>及今后不斷發(fā)展的糖尿病防治實(shí)踐活動(dòng)，能夠有效預(yù)防和控制糖尿病，提高患者的生存質(zhì)量，益壽延年，降低疾病負(fù)擔(dān)，保障人民健康。

衛(wèi)生部疾病控制司

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

1、糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)

糖尿病是由于胰島素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高為特征的代謝病。長(zhǎng)期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴發(fā)各種器官，尤其是眼、心、血管、腎、神經(jīng)損害或器官功能不全或衰竭，導(dǎo)致殘廢或者早亡。

一、全球糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)

按照世界衛(wèi)生組織(WHO)及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)專(zhuān)家組的建議，糖尿病可分為1型、2型、其他特殊類(lèi)型及妊娠糖尿病4種。近年來(lái)，隨著世界各國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率及患病率逐年升高，成為威脅人民健康的重大社會(huì)問(wèn)題，引起各國(guó)政府、衛(wèi)生部門(mén)以及廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注和重視。

1型糖尿病患病率遠(yuǎn)低于2型糖尿病。由于兒童1型糖尿病的發(fā)病癥狀一般較為明顯，不易漏診，故多數(shù)學(xué)者主張用發(fā)病率來(lái)描述1型糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)。據(jù)現(xiàn)有資料分析，世界不同地區(qū)1型糖尿病的發(fā)病情況差異甚大，以北歐國(guó)家最高，而東南亞國(guó)家則相對(duì)較低。近年來(lái)，世界各地1型糖尿病發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，但增高速度遠(yuǎn)不及2型糖尿病。歐洲國(guó)家1型糖尿病發(fā)病率有自南向北逐漸升高的趨勢(shì)。1型糖尿病發(fā)病率與季節(jié)和病毒性疾病流行相一致，這提示1型糖尿病的發(fā)病可能于病毒感染有關(guān)。中國(guó)是世界上1型糖尿病發(fā)病率最低的國(guó)家之一，但由于中國(guó)人口基數(shù)大，故1型糖尿病患者的絕對(duì)例數(shù)并不少。據(jù)國(guó)內(nèi)估計(jì)，目前我過(guò)1型糖尿病患者總數(shù)在200萬(wàn)～300萬(wàn)。表1-1顯示20世紀(jì)90年代一些國(guó)家1型糖尿病的發(fā)病狀況。

表1-1 20世紀(jì)90年代1型糖尿病發(fā)病率(1/10萬(wàn))

人群芬蘭美國(guó) 日本中國(guó)

發(fā)病率 35.5 15.8 1.5 0.7

2型糖尿病起病時(shí)癥狀比較隱蔽，很難在初發(fā)時(shí)即獲確診，但其患病率較高。一般用患病率對(duì)2型糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究。近年來(lái)，世界各國(guó)2型糖尿病的患病率均有急劇增加的趨勢(shì)，2型糖尿病患者激增是造成全世界糖尿病患者總數(shù)劇增的主要原因。據(jù)20世紀(jì)80年代以來(lái)WHO報(bào)告的結(jié)果，世界各國(guó)2型糖尿病患病率的變化有以下共同特點(diǎn)：1、患病率急劇增加，近三五十年內(nèi)2型糖尿病急劇增加的趨勢(shì)仍難以緩解。WHO預(yù)測(cè)的結(jié)果如下：1994年糖尿病患者人數(shù)為1.20億,1997年為1.35億,2000年為1.75億,2010年為2.39億，2025年將突破3億。目前世界糖尿病患者人數(shù)最多的前3位國(guó)家為印度、中國(guó)、美國(guó);2、2型糖尿病是糖尿病人群的主體。2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右，我國(guó)2型糖尿病所占比例也是如此;3、發(fā)病年齡年輕化。不少?lài)?guó)家兒童2 型糖尿病已占糖尿病兒童的50%～80%，兒童2型糖尿病問(wèn)題以引起人們的極大關(guān)注;4、存在大量血糖升高但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。他們的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖或服糖后2小時(shí)血糖介于正常血糖與糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之間。目前糖尿病學(xué)界傾向于把這類(lèi)人稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation,IGR)者。糖調(diào)節(jié)受損者是糖尿病患者的后備軍，他們的大量存在，預(yù)示著糖尿病爆發(fā)性流行的趨勢(shì)還在繼續(xù)發(fā)展;5、各地發(fā)病狀況差異巨大。世界各國(guó)2型糖尿病的患病率有很大差異，從不足0.1%直至40%?；疾÷首罡叩牡貐^(qū)是太平洋島國(guó)瑙魯(Nauru)和美國(guó)皮瑪(Pima)印地安人。發(fā)病率增加最快的是由窮到富急劇變化著的發(fā)展中國(guó)家。

其他特殊類(lèi)型糖尿病是指既非1型或2型糖尿病，又與妊娠無(wú)關(guān)的糖尿病，包括胰腺疾病或內(nèi)分泌疾病引起的糖尿病、藥物引起的糖尿病以及遺傳疾病伴有的糖尿病等。其他特殊類(lèi)型糖尿病雖然病因復(fù)雜，但占糖尿病患者總數(shù)不到1%。其中，某些類(lèi)型的糖尿病是可以隨著原發(fā)疾病的治愈而緩解的。

妊娠糖尿病是指妊娠期間發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)的糖尿病。妊娠是糖尿病的高發(fā)時(shí)期，妊娠糖尿病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)人們的估計(jì)，而且對(duì)母子的平安構(gòu)成威脅，故雖然妊娠糖尿病的轉(zhuǎn)歸一般較好，還是應(yīng)該對(duì)這類(lèi)狀況予以足夠的重視。

二、我國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)

(一) 我國(guó)糖尿病發(fā)展史

關(guān)于糖尿病臨床表現(xiàn)的文字記載始見(jiàn)于中國(guó)、印度、埃及、希臘、羅馬等世界文明古國(guó)。但“不能說(shuō)當(dāng)時(shí)記錄的情況一定是現(xiàn)今定義的糖尿病”。由于中國(guó)長(zhǎng)期處于貧窮落后的狀態(tài)，故而以往糖尿病并未構(gòu)成對(duì)我國(guó)人民健康與生命的巨大威脅。近20多年來(lái)，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人民生活水平迅速提高，我國(guó)的疾病譜發(fā)生了重大變化，包括糖尿病在內(nèi)的慢性非傳染性疾病已逐漸成為重要的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)1996年的資料，我國(guó)糖尿病及糖耐量受損患者分別占20歲以上人口總數(shù)的3.2%和4.8%，亦即血糖不正常人口接近1億。表1-2顯示了20世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)幾次大型全國(guó)成人糖尿病流行病學(xué)研究結(jié)果。

表1-2 我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(患病率%)

時(shí)間(年) 糖尿病(%) 糖耐量受損(%)

1980 1.00 —

1989 2.02* 2.95

1994 2.51* 3.20

1996 3.21* 4.81

均按WHO1985年診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病危害巨大，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且給患者帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，糖尿病并發(fā)癥對(duì)患者的健康和生命構(gòu)成威脅，可導(dǎo)致殘廢和早亡。糖尿病還能造成巨大的資金和資源上的浪費(fèi)。2001年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織全國(guó)各省市對(duì)我國(guó)大城市24496例內(nèi)分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并發(fā)癥及其相關(guān)大血管疾病狀況進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果如表1-3

表1-3 中國(guó)糖尿病并發(fā)疾病(患病率%)

糖尿病類(lèi)型高血壓腦血管病變心血管病變糖尿病足眼部病變腎臟病變神經(jīng)病變

T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9

T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8

總計(jì) 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3

分析結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病患者有慢性并發(fā)癥者相當(dāng)普遍，患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平;其中合并有高血壓、心腦血管病、眼及腎病變者均占1/3左右，有神經(jīng)病變者占半數(shù)以上。大血管疾病，如高血壓、腦血管和心血管病變的患病率，較前顯著增多。心血管并發(fā)癥的患病率雖較西方國(guó)家為低，但已經(jīng)成為我國(guó)糖尿病致殘率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥。腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥的患病率與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾。所以，糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個(gè)重大社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題。

(二)近30年來(lái)糖尿病防治工作回顧

我國(guó)政府對(duì)防治糖尿病給予了高度關(guān)注。1995年衛(wèi)生部疾病控制司組織專(zhuān)家制定了《1996～2000年國(guó)家糖尿病防治規(guī)劃綱要》，成立了衛(wèi)生部糖尿病防治專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)，組織了1996年和2002年我國(guó)糖尿病流行情況的調(diào)查。這一系列舉措大大推動(dòng)了我國(guó)的糖尿病防治工作。近30年來(lái)，在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者在糖尿病防治工作中作了大量的具體工作。最初的糖尿病防治工作是以醫(yī)院為單位進(jìn)行的，熱心于糖尿病防治工作的醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師自發(fā)地開(kāi)展糖尿病的教育、預(yù)防與治療工作，取得了一定成效。1985年成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)糖尿病學(xué)組。同年，經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，糖尿病學(xué)組以“中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)”的名義加入國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)。1991年，第四次全國(guó)糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議在上海召開(kāi)，在這次大會(huì)上中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS)宣告成立，標(biāo)志著我國(guó)糖尿病防治工作進(jìn)入了一個(gè)新的階段。

分會(huì)成立后，在全國(guó)范圍組織了一系列重大活動(dòng)，包括大量糖尿病宣教、流調(diào)、預(yù)防、治療和科研工作，取得了很大的成績(jī)。糖尿病學(xué)分會(huì)支持全國(guó)各省市成立糖尿病學(xué)分會(huì)患者協(xié)會(huì)，現(xiàn)全國(guó)共有糖尿病學(xué)分會(huì)或?qū)W組20個(gè)，患者協(xié)會(huì)8個(gè)。這些學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)在糖尿病宣傳、教育、預(yù)防和治療中發(fā)揮了重要作用。糖尿病學(xué)分會(huì)主持了數(shù)項(xiàng)全國(guó)性合作研究項(xiàng)目。1992年起，糖尿病學(xué)分會(huì)多次主持全國(guó)或地方性世界糖尿病日(World Diabetes Day,WDD)活動(dòng)。糖尿病學(xué)分會(huì)重視糖尿病教育工作，10年來(lái)開(kāi)辦了數(shù)次糖尿病骨干醫(yī)師及護(hù)士學(xué)習(xí)班。為在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行糖尿病醫(yī)師培訓(xùn)工作，糖尿病學(xué)分會(huì)組織全國(guó)知名糖尿病學(xué)者共同編撰了《糖尿病基層醫(yī)生培訓(xùn)參考教材》。1993年底，《中國(guó)糖尿病雜志》創(chuàng)刊，該雜志以其豐富的內(nèi)容、高質(zhì)量的論文和精美的印刷受到廣大讀者的好評(píng)。1999年，國(guó)內(nèi)著名糖尿病學(xué)者編寫(xiě)了《糖尿病臨床指南》，發(fā)行至全國(guó)。2001年在糖尿病學(xué)分會(huì)成立10周年之際，中國(guó)糖尿病官方網(wǎng)站www.eds.org.cn建立，標(biāo)志著中國(guó)糖尿病防治事業(yè)進(jìn)入了全新的信息時(shí)代。

此外，糖尿病學(xué)分會(huì)還組織了大量的國(guó)際交流活動(dòng)。從1987年開(kāi)始，每2～3年輪流在中國(guó)和日本召開(kāi)中日糖尿病學(xué)術(shù)研討會(huì)。2002年5月首次在我國(guó)北京召開(kāi)的國(guó)際糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議，即第五屆國(guó)際糖尿病聯(lián)盟西太區(qū)大會(huì)(IDF-WPR Congress)盛況空前，在國(guó)內(nèi)外都取得了良好的社會(huì)影響。

(三) 我國(guó)糖尿病的流行趨勢(shì)及面臨的工作

面對(duì)我國(guó)糖尿病流行的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，雖然我們已經(jīng)為糖尿病防治事業(yè)做了不少工作，但在未來(lái)的二三十年中，我們還面臨著巨大的挑戰(zhàn)和艱巨的任務(wù)：

(1) 我國(guó)糖尿病，特別是2型糖尿病流行的趨勢(shì)剛剛開(kāi)始。今后30年之內(nèi)，患者總數(shù)將會(huì)劇增，慢性并發(fā)癥將構(gòu)成對(duì)人民的生活質(zhì)量及生命的嚴(yán)重威脅，對(duì)我國(guó)糖尿病防治工作及社會(huì)經(jīng)濟(jì)形成巨大的壓力。

(2) 我國(guó)廣大民眾對(duì)糖尿病的認(rèn)知程度與糖尿病流行的趨勢(shì)不相符合，急需廣泛深入持久地進(jìn)行糖尿病宣傳教育工作，提高全民預(yù)防糖尿病的知識(shí)和技能。

(3) 我國(guó)糖尿病防治工作的發(fā)展及衛(wèi)生資源的調(diào)配很不平衡。邊遠(yuǎn)地區(qū)和廣大農(nóng)村處于啟蒙階段，而這些地區(qū)可能正是糖尿病流行的潛在地區(qū)。因此，我們應(yīng)加強(qiáng)這些地區(qū)的衛(wèi)生資源調(diào)配以及糖尿病防治工作。

(4) 我國(guó)護(hù)理界在糖尿病防治中的作用與西方國(guó)家相比相對(duì)滯后，需要加強(qiáng)，以使我國(guó)廣大護(hù)理人員在糖尿病防治事業(yè)中發(fā)揮更大的作用。

(5) 糖尿病營(yíng)養(yǎng)學(xué)幾乎還是空白，絕大多數(shù)醫(yī)院目前尚無(wú)糖尿病營(yíng)養(yǎng)師。這方面的專(zhuān)業(yè)人才亟待培養(yǎng)。

2、糖尿病的危害性

糖尿病是對(duì)人類(lèi)健康有嚴(yán)重威脅，對(duì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的疾病，主要表現(xiàn)在四個(gè)方面。

一、患病率高

糖尿病是一種世界性的流行性疾病，其患病率日益增高，據(jù)WHO的估計(jì)，目前全球已有糖尿病患者1.75億左右，至2025年將達(dá)3億。中國(guó)糖尿病患病率亦在急劇增高，從20世紀(jì)80年代至90年代中期增加了4～5倍，估計(jì)現(xiàn)已有糖尿病患者三四千萬(wàn)(詳見(jiàn)本指南第1部分)。

過(guò)去認(rèn)為糖尿病是中老年的疾病。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論在西方或中國(guó)，隨著兒童及青少年肥胖病的增多，兒童及青少年的糖尿病，特別是2型糖尿病患病人數(shù)亦迅速增多，已成為人生早期的一大健康問(wèn)題。

二、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率高，造成組織器官毀損，具有致殘致死性，危害嚴(yán)重

(一)急性并發(fā)癥

1、糖尿病酮癥酸中毒

本癥是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，常見(jiàn)于1型糖尿病，多發(fā)生于代謝控制不良、伴發(fā)感染、嚴(yán)重應(yīng)激、胰島素治療中斷以及飲食失調(diào)等情況。2型糖尿病如代謝控制差、伴有嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)亦可發(fā)生。延誤診斷或治療可致死亡。在幼齡或高齡、昏迷或低血壓的患者死亡率更高。在美國(guó)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心其病死率<5%，但在我國(guó)基層醫(yī)院病死率可高達(dá)10%。

2、糖尿病非酮癥性高滲綜合征

本綜合征多見(jiàn)于老年患者。由于嚴(yán)重高血糖癥及水、電解質(zhì)平衡紊亂而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本綜合征病死率極高，即使在水平高的醫(yī)院死亡率仍可高達(dá)15%。

3、乳酸性酸中毒

糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率不高，但病死率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同時(shí)服用苯乙雙胍者。主要是由于體內(nèi)無(wú)氧酵解的糖代謝產(chǎn)物—乳酸大量堆積導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)體液PH降低，導(dǎo)致乳酸性酸中毒。

(二)慢性并發(fā)癥

1、心血管并發(fā)癥

心血管疾病是糖尿病患者致殘、致死，并造成經(jīng)濟(jì)損失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病約占一半。20世紀(jì)80年代以后，由于對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化性疾病病因與發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)以及防治試驗(yàn)的成就，西方國(guó)家普通人群中冠心病發(fā)病率及病死率均呈明顯下降趨勢(shì)。糖尿病人群則不然，其心血管疾病的患病率及死亡率卻日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年發(fā)病率比年齡及性別相同的非糖尿病人群高2～3倍。美國(guó)Framingham對(duì)51～59歲男性7年初級(jí)預(yù)防群體隨訪(fǎng)研究，以及芬蘭冠心病事件及死亡研究(1059例2型糖尿病和1373例非糖尿病)，均表明糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率及死亡率明顯高于非糖尿病患者。美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告(NCEP-ATPⅢ)指出，既往無(wú)心肌梗死的糖尿病患者10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故認(rèn)為糖尿病是冠心病的等危癥。2型糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

糖尿病動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，繼之對(duì)血管損傷的反應(yīng)提早發(fā)生和加速動(dòng)脈粥樣硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同時(shí)糖尿病心肌病，左室舒張功能障礙，易發(fā)生充血性心力衰竭和心臟自主神經(jīng)病變所致的心律失常亦為增加心血管疾病死亡的重要原因。血管內(nèi)皮功能障礙與損傷及動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生基礎(chǔ)是糖尿病胰島素抵抗及其相伴的多種危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、高血糖、小而密LDL-C升高、高甘油三酯血癥、低HDL-C、PAI-1升高、高同型半胱氨酸血癥(即代謝綜合征)，以及吸煙等。作為心血管疾病多危險(xiǎn)因素的代謝綜合征不僅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，如糖耐量受損階段即已存在。因此在處理糖尿病時(shí)，并有效地進(jìn)行早期的干預(yù)防治，以最大限度地降低心血管疾病的發(fā)生率與死亡率。

2、糖尿病腦血管病

糖尿病腦血管病以腦動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性腦病最為常見(jiàn)，如短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)、腔隙性腦梗死、多發(fā)性腦梗死、腦血栓形成等。糖尿病血管病中的腦血栓形成多發(fā)生于大腦中動(dòng)脈，而腔隙性腦梗死則多見(jiàn)于腦內(nèi)深穿支的供血區(qū)，如殼核、內(nèi)囊、丘腦及腦橋基底等。由于糖尿病高血壓發(fā)生率甚高(20%～60%)，亦可發(fā)生出血性腦病。

我國(guó)糖尿病腦卒中的發(fā)病率較西方國(guó)家為高，而北方又普遍高于南方。2002年我國(guó)腦血管病為城市居民第2位死因，在農(nóng)村則居于首位。糖尿病者腦血管病發(fā)生率較非糖尿病者明顯增高，女性尤甚。Framingham研究結(jié)果45～74歲糖尿病腦梗死發(fā)生率較非糖尿病者男性高2.5倍，女性高3.7倍。而且，糖尿病者各年齡段缺血性腦卒中的發(fā)生率均高于非糖尿病者。

糖尿病腦血管病的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、血脂異常、血液流變學(xué)異常、吸煙以及慢性炎癥狀態(tài)等。其中高血壓尤為重要，為糖尿病缺血性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在缺血性腦卒中患者中，77%的血壓未控制，因此降壓治療對(duì)降低腦卒中的發(fā)病率十分重要。這也為UKPDS及其他降壓治療的臨床試驗(yàn)，如HOPE、HOT、LIFE 等試驗(yàn)所證實(shí)。老年人心肌梗死亦為腦卒中的危險(xiǎn)因素。國(guó)外研究121432例65歲以上的急性心肌梗死住院患者，出院后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性較無(wú)心肌梗死者高2.5倍。

3、糖尿病眼病

糖尿病患者眼的各部位均可出現(xiàn)病變，如角膜異常、虹膜新生血管、視神經(jīng)病變等，糖尿病患者青光眼和白內(nèi)障的患病率高于相同年齡非糖尿病患者。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的視網(wǎng)膜病變患病率隨患病時(shí)間和年齡的增長(zhǎng)而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上者，幾乎都有不同程度的視網(wǎng)膜病變。10歲以下患糖尿病的兒童則很少發(fā)生視網(wǎng)膜病變，青春期后糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性上升。

4、糖尿病腎病

大約20%～30%的1型或2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。其中一部分進(jìn)展為終末期腎病。如未進(jìn)行特別干預(yù)，在有持續(xù)性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中約80%的人于10～15年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時(shí)可出現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，10年后50%，20年后75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。

2型糖尿病患者糖尿病確診后，不少人旋即出現(xiàn)微量白蛋白尿，甚至顯性腎病，如無(wú)特殊干預(yù)，其中20%～40%的患者進(jìn)展為臨床腎病，20年后約20%進(jìn)展為終末期腎病。由于2型糖尿病患者的數(shù)量大，因此目前在西方國(guó)家進(jìn)行透析的腎病患者中一半以上為糖尿病患者。

1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)，不僅標(biāo)志著早期腎病的存在，而且極大地增加心血管疾病患病率及死亡危險(xiǎn)性，因此應(yīng)予以高度重視。

5、糖尿病足

糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，嚴(yán)重者可致足潰瘍，甚至截肢。美國(guó)1989～1992年每年因糖尿病所致的截肢平均為1605例，足潰瘍是截肢的主要因素。成年人中40%的足和下肢截肢為糖尿病所致。英國(guó)的一項(xiàng)研究隨訪(fǎng)了469例既往無(wú)足潰瘍的糖尿病患者，連續(xù)4年發(fā)現(xiàn)10.2%的患者發(fā)生足潰瘍。糖尿病男性與女性截肢率要比同性別的非糖尿病人群分別高10.3倍和13.8倍。我國(guó)有關(guān)糖尿病足的流行病學(xué)資料尚缺乏。

6、糖尿病骨關(guān)節(jié)病

糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率約為0.1%～0.4% ，主要系神經(jīng)病變所致，感染可加重其損傷。本病發(fā)生率雖然不高，但可致關(guān)節(jié)脫位、畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量降低。

7、糖尿病與口腔疾病

糖尿病患者機(jī)體對(duì)細(xì)菌的抗感染能力下降，口腔頜面部組織及口腔內(nèi)的牙齦和牙周組織易發(fā)生感染，可引起齒槽溢膿、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)。發(fā)生在頜面部軟組織的感染，起病急，炎癥擴(kuò)展迅速，發(fā)病初期就可以使全身情況突然惡化，治療不及時(shí)可引起死亡。

(三)伴發(fā)病及感染

1、低血糖癥

糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰島素血癥，因此可出現(xiàn)餐后晚期低血糖癥狀，但程度較輕。最常見(jiàn)且更為嚴(yán)重的低血糖與糖尿病藥物治療過(guò)量有關(guān)。其中以胰島素及磺脲類(lèi)口服降糖藥最多見(jiàn)。后者又以格列本脲(優(yōu)降糖)為甚。老年人及兒童的嚴(yán)重低血糖癥危害尤大。

2、代謝綜合征

向心性肥胖、高血壓、血脂異常、膽石癥、高尿酸血癥以及多囊卵巢綜合征等經(jīng)常與糖尿病簇聚發(fā)生(即代謝綜合征)，更增加了糖尿病心血管病變的危險(xiǎn)性。

3、勃起功能障礙

十分常見(jiàn)，約半數(shù)的2型糖尿病患者有之，主要為糖尿病自主神經(jīng)病變所致。

4、急、慢性感染

糖尿病患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能減低常易伴發(fā)尿路、膽道感染、皮膚的真菌或細(xì)菌感染，以及肺炎和肺結(jié)核等。

三、心理障礙

如前所述，糖尿病是一種終身性疾病，并發(fā)癥發(fā)生率很高。一旦發(fā)生并發(fā)癥，不僅具有致殘、致死性，預(yù)后嚴(yán)重，而且還造成社會(huì)、家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兒童及青少年患者則為升學(xué)、就業(yè)而擔(dān)憂(yōu)。因而患者本人及家屬精神上承受的壓力都很大。糖尿病心理障礙主要表現(xiàn)為焦慮癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥及抑郁癥等，糖尿病患者的心理障礙的發(fā)生率可高達(dá)30%～50%。有心理障礙者，其生活質(zhì)量明顯降低，僅為理想水平的7成。

四、沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)代價(jià)

1999年WHO和IDF(國(guó)際糖尿病聯(lián)盟)共同提出世界糖尿病日的宣傳口號(hào)是“糖尿病的代價(jià)”(The Cost of Diabetes),旨在引起各國(guó)政府和社會(huì)各界人士的重視。

糖尿病嚴(yán)重影響了世界各國(guó)人民的健康，也給各國(guó)政府和人民帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，1997年美國(guó)用于糖尿病的花費(fèi)是980億美元，其中440億為直接的醫(yī)療消費(fèi)，540億為間接花費(fèi)。間接的花費(fèi)指的是用于糖尿病致殘、致死的經(jīng)濟(jì)支出。糖尿病患者年人均醫(yī)療消費(fèi)是10071美元，而非糖尿病患者年人均醫(yī)療花費(fèi)則為2699美元。

糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用與其血糖控制的好壞直接相關(guān)。HbA1c大于7%者中，每增加1個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用就顯著增加。這種增加的費(fèi)用受并發(fā)癥的影響，特別是心臟病和高血壓。例如，HbA1c從6%上升到7%，對(duì)于不伴有心臟病或高血壓者，每例患者需多花費(fèi)378美元的醫(yī)療費(fèi)用，而對(duì)于合并心臟病、高血壓者，則需多支出醫(yī)療費(fèi)用1504美元。

我國(guó)糖尿病的花費(fèi)根據(jù)2002年一項(xiàng)11城市的調(diào)查結(jié)果推算，治療糖尿病及并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)為188.2億元人民幣，占總衛(wèi)生費(fèi)用的3.95%，其中有并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)為152.4億元人民幣，占81%;無(wú)并發(fā)癥的醫(yī)療成本為35.8億元人民幣，占19%。另一項(xiàng)調(diào)查5年中糖尿病患者人均總住院費(fèi)用從1995年的2382元增長(zhǎng)到1999年的4847元，5年內(nèi)總費(fèi)用、藥費(fèi)、檢查費(fèi)和床位護(hù)理費(fèi)分別增長(zhǎng)了103.4%、82.3%、151.7%和128.4%。

3、糖尿病的定義、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及自然病程

一、定義

糖尿病是一組以血漿葡萄糖(簡(jiǎn)稱(chēng)血糖)水平升高為特征的代謝性疾病群。引起血糖升高的病理生理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷。血糖明顯升高時(shí)可出現(xiàn)多尿、多飲、體重減輕，有時(shí)尚可伴多食及視物模糊。糖尿病可危及生命的急性并發(fā)癥為酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征。糖尿病患者長(zhǎng)期血糖升高可致器官組織損害，引起臟器功能障礙以致功能衰竭。在這些慢性并發(fā)癥中，視網(wǎng)膜病變可導(dǎo)致視力喪失;腎病變可導(dǎo)致腎功能衰竭;周?chē)窠?jīng)病變可導(dǎo)致下肢潰瘍、壞疽、截肢和關(guān)節(jié)病變的危險(xiǎn);自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙;周?chē)芗靶哪X血管合并癥明顯增加，并常合并有高血壓、脂代謝異常。如不進(jìn)行積極防治，將降低糖尿病患者的生活質(zhì)量，壽命縮短，病死率增高。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

不同類(lèi)型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各類(lèi)糖尿病的病因可歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩大類(lèi)。不同類(lèi)型糖尿病中此兩類(lèi)因素在性質(zhì)及程度上明顯不同，例如，單基因突變糖尿病中，以遺傳因素為主;而在化學(xué)毒物所致糖尿病中，環(huán)境因素是主要發(fā)病機(jī)制。最常見(jiàn)的1型糖尿病及2型糖尿病則是遺傳因素與環(huán)境因素共同呈正性或負(fù)性參與以及相互作用的結(jié)果(圖3-1)

伴糖尿病的遺傳綜合征　　　　Ⅲ-H

β細(xì)胞遺傳缺陷 Ⅲ-A

胰島素作用遺傳缺陷　　　　　　　　　　 Ⅲ-B

2型糖尿病　　　　　　　　　　　　　?、?/p>

1型糖尿病　　　　　　　　　　　　　 Ⅰ

非常見(jiàn)免疫中介型糖尿病　　　　　　Ⅲ-G

妊娠糖尿病　　　　　　　　　　 ?、?/p>

內(nèi)分泌腺病 Ⅲ-D

藥物 Ⅲ-E

胰外分泌病 Ⅲ-C

感染 Ⅲ-F

圖3-1糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系

遺傳因素

環(huán)境因素

胰島素分泌及/(或)作用不足

糖尿病的發(fā)病機(jī)制可歸納為不同病因?qū)е乱葝uβ細(xì)胞分泌缺陷及(或)周?chē)M織胰島素作用不足。胰島素分泌缺陷可由于胰島β細(xì)胞組織內(nèi)興奮胰島素分泌及合成的信號(hào)在傳遞過(guò)程中的功能缺陷，亦可由于自身免疫、感染、化學(xué)毒物等因素導(dǎo)致胰島β細(xì)胞破壞，數(shù)量減少。胰島素作用不足可由于周?chē)M織中復(fù)雜的胰島素作用信號(hào)傳遞通道中的任何缺陷引起。胰島素分泌及作用不足的后果是糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。依賴(lài)胰島素的周?chē)M織(肌肉、肝及脂肪組織)的糖利用障礙以及肝糖原異生增加導(dǎo)致血糖升高、脂肪組織的脂肪酸氧化分解增加、肝酮體形成增加及合成甘油三酯增加;肌肉蛋白質(zhì)分解速率超過(guò)合成速率以致負(fù)氮平衡。這些代謝紊亂是糖尿病及其并發(fā)癥、伴發(fā)病發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)。

三、臨床表現(xiàn)

糖尿病的臨床表現(xiàn)可歸納為糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂癥候群和不同器官并發(fā)癥及伴發(fā)病的功能障礙兩方面表現(xiàn)。初診時(shí)糖尿病患者可呈現(xiàn)以下一種或幾種表現(xiàn)：

(一)慢性物質(zhì)代謝紊亂

患者可因血糖生高后尿糖排出增多致滲透性利尿而引起多尿、煩渴及多飲。組織糖利用障礙致脂肪及蛋白質(zhì)分解增加而出現(xiàn)乏力、體重減輕，兒童尚可見(jiàn)生長(zhǎng)發(fā)育受阻。組織能量供應(yīng)不足可出現(xiàn)易饑及多食。此外，高血糖致眼晶狀體滲透壓改變影響屈光度而出現(xiàn)視物模糊。

(二)急性物質(zhì)代謝紊亂

可因嚴(yán)重物質(zhì)代謝紊亂而呈現(xiàn)酮癥酸中毒或非酮癥性高滲綜合征。

(三)器官功能障礙

患者可因眼、腎、神經(jīng)、心血管疾病等并發(fā)癥或伴發(fā)病導(dǎo)致器官功能不全等表現(xiàn)方始就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病。

(四)感染

患者可因并發(fā)皮膚、外陰、泌尿道感染或肺結(jié)核就診而發(fā)現(xiàn)糖尿病

(五)無(wú)糖尿病癥狀

患者并無(wú)任何糖尿病癥狀，僅在常規(guī)健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)。必須指出，糖尿病流行病學(xué)調(diào)查表明至少約半數(shù)糖尿病患者無(wú)任何癥狀，僅在檢測(cè)血糖后方始確診。

四、自然病程

糖尿病的自然病程因類(lèi)型而異。起病可急可緩，進(jìn)展快慢不一，但一般可分為血糖調(diào)節(jié)正常、血糖調(diào)節(jié)受損(IGR)和糖尿病的3個(gè)階段(表3-1)

表3-1 糖尿病的自然病程

此型即使發(fā)生酮癥酸中毒，其后仍可恢復(fù)到血糖正常而不需繼續(xù)用胰島素治療(即蜜月期).這型中少數(shù)患者(如殺鼠劑Vacor所致糖尿病)可能需要用胰島素維持生命[Diabetes Care,1999;22(Suppl);8 ]

一、糖尿病前期—糖調(diào)節(jié)受損

此階段指?jìng)€(gè)體由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損(IGR)，血糖升高但尚未達(dá)到或超過(guò)診斷分割點(diǎn)的時(shí)期，表現(xiàn)為空腹血糖受損(IFG)或糖耐量受損(IGT)(圖3-2)。就常見(jiàn)的1型及2型糖尿病而言，此階段的患者存在導(dǎo)致糖尿病的遺傳缺陷，而賦予患者發(fā)生糖尿病的遺傳易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰島素分泌和胰島素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性異常。

圖3-2 糖調(diào)節(jié)受損

餐后2小時(shí)血糖(mmol/L)

目前已有的分子生物學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢測(cè)手段已初步在群體中檢出一些具有與糖尿病有關(guān)的遺傳及環(huán)境因素的高危人群。在此階段采用干預(yù)措施(一級(jí)預(yù)防)可防止高危者發(fā)病，亦可防止已進(jìn)入糖調(diào)節(jié)受損期即糖尿病前期者進(jìn)一步發(fā)展成為糖尿病。

二、糖尿病

(1)糖尿病尚無(wú)并發(fā)癥或伴發(fā)病：處于此階段的患者血糖水平已超過(guò)糖尿病診斷的分割點(diǎn)，但尚未出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)病。此時(shí)充分進(jìn)行代謝控制，將血糖控制在正常水平就有可能預(yù)防并發(fā)癥或伴發(fā)病的發(fā)生(二級(jí)預(yù)防)。

(2)糖尿病伴并發(fā)癥或伴發(fā)?。捍穗A段的患者已有一種或數(shù)種并發(fā)癥或伴發(fā)病，但尚無(wú)明顯器官功能障礙。這時(shí)應(yīng)積極治療并發(fā)癥，盡可能改善患者的生存質(zhì)量，減少致殘、致死率(三級(jí)預(yù)防)。

(3)糖尿病致殘和致死：這是糖尿病患者的終末階段。

網(wǎng)址: 中國(guó)糖尿病防治指南（一）指南與共識(shí) http://www.u1s5d6.cn/newsview102587.html