中國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識  于泳浩，曲元，劉志強，李師陽（共同負責人），李勝華，張小蘭，鄭曉春，姚尚龍（共同負責人），徐子鋒，徐銘軍，韓東吉  為規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用，保障圍產(chǎn)期服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度并進一步推進舒適化醫(yī)療，中華醫(yī)學會麻醉學分會產(chǎn)科麻醉學組在國內(nèi)外相關(guān)研究、共識和指南的基礎(chǔ)上，編寫《中國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識》。一、分娩鎮(zhèn)痛的目的和原則 分娩鎮(zhèn)痛遵循產(chǎn)婦自愿和臨床安全的原則，通過實施有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，達到最大程度減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛的目的。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛因其鎮(zhèn)痛效果確切，對母嬰安全性高，是首選的分娩鎮(zhèn)痛方式。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不僅能有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛，還能為器械助產(chǎn)或產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)提供快捷及良好的麻醉效果。 本共識主要針對椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括硬膜外（epidural, EP）鎮(zhèn)痛、腰-硬聯(lián)合（combined spinal-epidural, CSE）鎮(zhèn)痛和單次蛛網(wǎng)膜下腔（single-shot spinal, SSS）鎮(zhèn)痛技術(shù)。二、 分娩鎮(zhèn)痛前的評估

（一） 產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前評估

1. 病史：現(xiàn)病史、既往史、麻醉史、藥物過敏史、合并癥、特殊藥物應(yīng)用史等。 2. 體格檢查：基本生命體征、全身情況，是否存在困難氣道、椎間隙異常、穿刺部位感染等禁忌證。 3. 相關(guān)實驗室檢查：血常規(guī)、選擇性的凝血功能檢查等。 4. 存在合并癥或其他異常情況會增加麻醉和鎮(zhèn)痛風險者，麻醉門診評估麻醉和鎮(zhèn)痛風險，進行相應(yīng)的特殊實驗室檢查，必要時進行多學科診治： 1） 心臟疾病，如瓣膜疾病、心肌病、先天性/獲得性心臟病，心臟起搏器置入； 2） 血液系統(tǒng)異常，如免疫性/先天性血小板減少癥，凝血障礙，抗凝或抗血小板治療； 3） 脊柱融合、脊柱手術(shù)史、骨骼肌疾?。ㄈ缂怪鶄?cè)彎）； 4） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如癲癇、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)病變、截癱/四肢癱； 5） 感染性疾病或感染，如HIV、流感、絨毛膜羊膜炎； 6） 麻醉高風險因素，如預(yù)計困難插管、困難插管史，椎管內(nèi)穿刺困難或失敗史、麻醉藥物過敏史，惡性高熱史、阻塞性呼吸暫停綜合征； 7） 病態(tài)肥胖。

（二） 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證與禁忌證

1. 適應(yīng)證：   1) 產(chǎn)婦自愿應(yīng)用； 2) 經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評估，可陰道分娩或經(jīng)陰道試產(chǎn)者。 2. 禁忌證：   1) 產(chǎn)婦不同意，拒絕簽署知情同意書； 2) 產(chǎn)婦無法配合進行椎管內(nèi)穿刺； 3) 存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證，如凝血功能障礙、穿刺部位感染或損傷、未糾正的產(chǎn)婦低血容量或低血壓、顱內(nèi)壓增高、嚴重脊柱畸形等； 4) 對局部麻醉藥或阿片類藥物過敏； 5) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)病變并非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的絕對禁忌證，但在操作前應(yīng)行必要的神經(jīng)病學檢查并充分告知產(chǎn)婦潛在風險。產(chǎn)婦如接受抗凝治療（如抗血小板藥物、抗凝藥物）或血小板功能異常，會增加硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔血腫風險。需根據(jù)產(chǎn)婦病史、體格檢查和臨床癥狀等因素，權(quán)衡利弊后考慮是否實施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量阿司匹林并非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌證。 三、 分娩鎮(zhèn)痛的實施

（一）分娩鎮(zhèn)痛前的宣教和知情同意

建議開設(shè)麻醉評估門診或分娩鎮(zhèn)痛評估門診，醫(yī)護人員為孕產(chǎn)婦提供鎮(zhèn)痛宣教及咨詢。分娩鎮(zhèn)痛的實施應(yīng)由產(chǎn)婦本人自愿同意，由產(chǎn)婦本人或其委托代理人簽署知情同意書后方能實施。

（二）分娩鎮(zhèn)痛前的準備

1. 場地準備：具有完善消毒條件的獨立操作空間，按照院內(nèi)感染控制制度進行監(jiān)測與管理。 2. 設(shè)備及物品要求： 1) 多功能監(jiān)護儀; 2) 供氧設(shè)備：中心供氧/氧氣瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩； 3) 吸引設(shè)備：負壓吸引器、吸引管、吸痰管； 4) 椎管內(nèi)穿刺包、鎮(zhèn)痛泵； 5) 胎心監(jiān)護儀、新生兒搶救復蘇設(shè)備； 6) 成人搶救車，包括搶救物品及藥品； 7) 氣管插管設(shè)備，包括喉鏡、氣管導管、口咽通氣道、喉罩、困難氣道器具等； 8) 醫(yī)療區(qū)域內(nèi)具備麻醉機、除顫儀/自動體外除顫器。 3. 藥品準備： 1） 靜脈輸液用液體； 2） 局部麻醉藥：利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等； 3） 阿片類藥品：芬太尼、舒芬太尼等； 4） 急救類藥品及20%脂肪乳劑等。 4. 人員要求： 1) 麻醉科醫(yī)師：取得醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)評估具備獨立從事分娩鎮(zhèn)痛的能力； 2) 其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員：配合實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)科醫(yī)師、護理人員等應(yīng)當取得相關(guān)資格及執(zhí)業(yè)證書，并經(jīng)過椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)系統(tǒng)培訓。

（三）分娩鎮(zhèn)痛的實施時機

不以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛的開始時機。進入產(chǎn)程后，產(chǎn)婦提出接受分娩鎮(zhèn)痛的要求，經(jīng)評估無禁忌證，在產(chǎn)程任何階段均可開始實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。

（四）椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛實施流程

1. 產(chǎn)程開始后，產(chǎn)婦提出要求； 2. 產(chǎn)科醫(yī)師/助產(chǎn)士/產(chǎn)科護士、麻醉科醫(yī)師進行評估； 3. 擬定鎮(zhèn)痛方式； 4. 簽署知情同意書； 5. 準備相關(guān)物品，建立生命體征監(jiān)測及胎心監(jiān)測； 6. 開放靜脈通路； 7. 實施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛操作； 8. 鎮(zhèn)痛管理； 9. 分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束，觀察2h返回病房； 10.  24h內(nèi)隨訪，注意觀察鎮(zhèn)痛后恢復情況，積極處理相關(guān)并發(fā)癥。

（五）分娩鎮(zhèn)痛期間的監(jiān)測

1. 生命體征和胎心監(jiān)測 鎮(zhèn)痛期間全程監(jiān)測并記錄產(chǎn)婦生命體征（呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度）及胎心。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在首次注藥（包括試驗劑量）后應(yīng)每隔2-5min監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，直至首次負荷量注入后20min；期間處理爆發(fā)痛后如給予追加劑量，應(yīng)每隔5-10min監(jiān)測一次直至半小時；分娩鎮(zhèn)痛結(jié)束后繼續(xù)觀察產(chǎn)婦生命體征2h后，無異常情況后返回病房。 2. 宮縮疼痛監(jiān)測和運動阻滯監(jiān)測 鎮(zhèn)痛期間以視覺模擬評分（VAS）評估宮縮疼痛，VAS評分≦3為鎮(zhèn)痛有效；必要時評估產(chǎn)婦運動阻滯情況（改良Bromage評分）。

（六）分工職責

分娩過程中產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、麻醉科護士、助產(chǎn)士及新生兒科醫(yī)師之間應(yīng)團結(jié)合作，各司其職，共同保障母嬰安全。 1. 麻醉科醫(yī)師職責： 1） 分娩鎮(zhèn)痛前評估； 2） 向產(chǎn)婦及家屬宣教，簽署知情同意書； 3） 分娩鎮(zhèn)痛操作； 4） 分娩鎮(zhèn)痛管理，及時處理鎮(zhèn)痛不全及異常情況； 5） 產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉； 6） 參與產(chǎn)婦異常情況搶救； 7） 完成分娩鎮(zhèn)痛記錄； 8） 分娩鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥的處理。 2. 麻醉科護士職責： 1） 準備和配置藥品； 2） 協(xié)助麻醉科醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛操作； 3） 協(xié)助鎮(zhèn)痛管理，巡視觀察產(chǎn)婦生命體征，有異常情況時及時匯報； 4） 協(xié)助麻醉科醫(yī)師實施產(chǎn)婦搶救及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉； 5） 物品及藥品的補充、收費； 6） 設(shè)備清潔保養(yǎng)、登記； 7） 分娩鎮(zhèn)痛后隨訪。 3. 產(chǎn)科醫(yī)師職責： 1） 評估產(chǎn)婦，決定分娩方式； 2） 產(chǎn)程管理； 3） 產(chǎn)科并發(fā)癥處理； 4） 異常及突發(fā)情況下，決定終止陰道分娩及實施剖宮產(chǎn)。 4. 助產(chǎn)士職責： 1） 開放外周靜脈通路； 2） 調(diào)整產(chǎn)婦體位為側(cè)臥位或半坐臥位； 3） 監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、宮縮、胎心等； 4） 觀察產(chǎn)程，調(diào)整宮縮； 5） 有異常情況報告產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)師。 5. 新生兒科醫(yī)師職責：新生兒評估與搶救。

（七）分娩鎮(zhèn)痛期間的飲食和液體管理

產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后應(yīng)避免攝入固體食物，避免意外情況下的誤吸。分娩期間可適當攝入清飲料，包括水、無氣泡果汁、含糖飲料、茶、咖啡和運動飲料等。鎮(zhèn)痛前開放產(chǎn)婦外周靜脈，根據(jù)禁食水情況及是否合并其他疾病決定輸注液體種類及速度；期間監(jiān)測尿量，根據(jù)產(chǎn)婦生理及病情需要，維持液體輸注直至分娩結(jié)束。四、分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作規(guī)范 本共識討論的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，主要包括硬膜外鎮(zhèn)痛、腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛和單次蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛技術(shù)。操作者可根據(jù)操作實施經(jīng)驗、機構(gòu)規(guī)范和臨床情況選擇適宜的鎮(zhèn)痛技術(shù)。

（一） 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切，可控性好，對母嬰影響小，留置硬膜外導管在緊急情況下可用于剖宮產(chǎn)麻醉，是目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。 1. 操作步驟： 1） 準備相關(guān)藥品、物品和設(shè)備； 2） 啟動血壓、脈氧飽和度和胎心監(jiān)測； 3） 開放靜脈補液； 4） 協(xié)助產(chǎn)婦擺放體位（側(cè)臥位或坐位）； 5） 選擇L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺； 6） 留置硬膜外導管，給予試驗劑量； 7） 試驗劑量陰性后妥善固定導管，產(chǎn)婦左傾或右傾平躺，避免平仰臥位； 8） 給予硬膜外負荷量； 9） 監(jiān)測和評估（見上述分娩鎮(zhèn)痛期間的監(jiān)測）； 10） 連接并啟動鎮(zhèn)痛藥物輸注裝置。 2. 藥物選擇： 包括局部麻醉藥和阿片類藥物。推薦使用低濃度的局麻藥聯(lián)合阿片類藥物，可以達到滿意的鎮(zhèn)痛效果，降低運動神經(jīng)阻滯及器械助產(chǎn)的發(fā)生率，并減輕對產(chǎn)程時間的影響。 推薦1.5%利多卡因3ml作為試驗劑量（可加入1:20萬或40萬腎上腺素），妊娠高血壓疾病、子癇前期、心臟病等產(chǎn)婦慎用腎上腺素；無異常后單次推注負荷量6-15ml。國內(nèi)常用的硬膜外鎮(zhèn)痛負荷量和維持階段的常用藥物及濃度見表1，建議實施個體化給藥。 表1 硬膜外鎮(zhèn)痛常用藥物濃度 藥物 硬膜外鎮(zhèn)痛 負荷量 維持量 局部麻醉藥

布比卡因 0.04%～0.125% 0.05%～0.125% 羅哌卡因 0.0625%～0.15% 0.0625%～0.125% 左旋布比卡因 0.04%～0.125% 0.05%～0.125% 阿片類藥物

芬太尼 0.5～2μg/ml 1～2μg/ml 舒芬太尼 0.2～0.6μg/ml 0.3～0.6μg/ml 3. 鎮(zhèn)痛維持階段藥物輸注 鎮(zhèn)痛維持階段建議使用自控鎮(zhèn)痛裝置，患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia, PCEA）聯(lián)合持續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion, CEI）或程控間歇硬膜外脈沖（programmed intermittent epidural bolus, PIEB）給藥是較好的選擇。根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置及藥物濃度。以0.08%羅哌卡因復合0.5μg/ml舒芬太尼混合液的鎮(zhèn)痛泵為例： 1） CEI+PCEA參數(shù)設(shè)置：背景劑量為6-15ml/h，產(chǎn)婦自控劑量8-10ml/次，鎖定時間15-30min； 2） PIEB+PCEA參數(shù)設(shè)置：脈沖8-12ml，間隔時間45-60min，產(chǎn)婦自控8-10ml/次，鎖定時間15-30min。

（二） 腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛

腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應(yīng)用，起效快，鎮(zhèn)痛效果完善，但需警惕胎心率減慢的風險以及鞘內(nèi)使用阿片類藥物引起的瘙癢。 1. 操作方法： 1） 準備、監(jiān)測和補液同硬膜外鎮(zhèn)痛； 2） 選擇L3-4（首選）或L2-3、L4-5間隙行硬膜外穿刺（首選L3-4間隙，因馬尾終止位置存在變異，建議寧低勿高）； 3） 使用針內(nèi)針技術(shù)，穿破硬脊膜； 4） 確認腦脊液回流后注入藥物，蛛網(wǎng)膜下腔常用藥物及劑量見表2； 5） 留置硬膜外導管，妥善固定，產(chǎn)婦左傾平臥； 6） 監(jiān)測和評估（見上述分娩鎮(zhèn)痛期間的監(jiān)測）； 7） 在硬膜外給藥前，注入試驗劑量； 8） 試驗劑量陰性，連接硬膜外藥物輸注裝置，硬膜外腔用藥參考硬膜外鎮(zhèn)痛方案（見表1）； 9） 管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。 表2 蛛網(wǎng)膜下腔常用藥物劑量 單次阿片類藥物 單次局麻藥 聯(lián)合用藥 舒芬太尼2.5～7μg 羅哌卡因2.5～3.0mg 羅哌卡因2.5mg +舒芬太尼2.5μg（或芬太尼12.5μg） 芬太尼15～25μg 布比卡因2.0～2.5mg 布比卡因2.0mg +舒芬太尼2.5μg（或芬太尼12.5μg）

（三） 單次蛛網(wǎng)膜下腔分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)(SSS)

單次蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛適用于可預(yù)見的短時間內(nèi)分娩。經(jīng)產(chǎn)婦因產(chǎn)程進展迅速，此技術(shù)是可推薦的鎮(zhèn)痛方式。蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物及劑量可參考表2，建議實施個體化給藥。

（四） 靜脈分娩鎮(zhèn)痛

當產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌時，靜脈分娩鎮(zhèn)痛可作為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的替代方法，但必須根據(jù)人員及設(shè)備條件謹慎實施，鎮(zhèn)痛期間嚴密監(jiān)測母體生命體征和胎心變化，防范母體呼吸抑制及胎兒宮內(nèi)窘迫。五、分娩鎮(zhèn)痛的異常情況及其處理

（一） 阻滯不全/阻滯失敗

分娩鎮(zhèn)痛過程中，突然出現(xiàn)的疼痛劇烈發(fā)作，產(chǎn)婦經(jīng)自控鎮(zhèn)痛后疼痛仍不能緩解的情況稱為爆發(fā)痛。處理爆發(fā)痛時，應(yīng)綜合評估疼痛性質(zhì)和部位、產(chǎn)科因素后，采取相應(yīng)措施。 1. 評估鎮(zhèn)痛不全的原因： 包括疼痛性質(zhì)、程度和部位，產(chǎn)程進展，產(chǎn)科因素（如子宮破裂、異常分娩、胎盤植入）及其他可能原因（如膀胱過度充盈等）。 2. 評估鎮(zhèn)痛情況和效果： 測試椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的阻滯平面，檢查硬膜外導管位置及深度，檢查藥物濃度和輸注速度，排查藥物輸注系統(tǒng)故障（如鎮(zhèn)痛泵故障、導管斷開等）。 3. 處理方法： 根據(jù)鎮(zhèn)痛不全的表現(xiàn)，考慮可能原因并采取相應(yīng)處理措施（見表3）。 表3 分娩期間鎮(zhèn)痛不全的表現(xiàn)、原因及處理措施 鎮(zhèn)痛不全的表現(xiàn) 原因 處理措施 鎮(zhèn)痛平面足夠（T10-S4） · 鎮(zhèn)痛強度不夠 · 產(chǎn)科因素：胎位不正（如枕后位疼痛部位為會陰/后背部） · 增加局麻藥濃度或聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物，增加鎮(zhèn)痛強度 · 針對產(chǎn)科因素處理 雙側(cè)阻滯，鎮(zhèn)痛平面不夠   · 硬膜外藥物容量不夠/平面擴散不夠：輸注速度太慢；脈沖容量不夠或間隔時間太長 · 多孔導管位置不佳   · 大容量（5-15ml）低濃度局麻藥 · 調(diào)整導管位置 單側(cè)阻滯或節(jié)段缺失   · 導管過度偏離中線，或置管過深 · 解剖異常，如硬膜外腔存在間隔 · 長時間側(cè)臥位的產(chǎn)婦容易導致藥物向單側(cè)擴散 · 拔出導管1cm · 用大容量（5-15ml）低濃度局麻藥行平面擴散 · 調(diào)整產(chǎn)婦體位 完全無效（無感覺阻滯）   · 藥物輸注系統(tǒng)故障（鎮(zhèn)痛泵故障、連接故障等） · 導管不在硬膜外腔 · 調(diào)試裝置 · 確認導管位置 · 重新穿刺

（二） 硬脊膜意外穿破

1. 臨床表現(xiàn)： 硬膜外穿刺針或硬膜外導管導致的硬脊膜意外穿破（Unintended dural puncture, UDP）可以引發(fā)產(chǎn)婦硬脊膜穿破后頭痛（post-dural puncture headache, PDPH）。PDPH常在直立位時發(fā)生，由臥位轉(zhuǎn)為直立或坐位時加劇，平躺時緩解，伴隨癥狀有頸部疼痛和僵硬、畏光、耳鳴、聽覺減退和惡心等。PDPH在大多情況下可自行緩解，通常不超過2周。 2. UDP后的鎮(zhèn)痛管理： 經(jīng)評估后可繼續(xù)實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時，需更換間隙（通常選擇上一個間隙）重新置入硬膜外導管。需注意的是，經(jīng)硬膜外腔給予的藥物可能通過硬脊膜破口進入蛛網(wǎng)膜下腔，導致高平面阻滯。因此。鎮(zhèn)痛藥應(yīng)先小劑量分次給予，根據(jù)產(chǎn)婦反應(yīng)調(diào)整劑量。 3. 硬脊膜穿破后PDPH的處理： 參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》。

（三） 胎心率異常

協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)師排除產(chǎn)科原因。鞘內(nèi)使用阿片類藥物引起的胎心減慢，大多經(jīng)處理后可恢復正常。處理措施包括產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予吸氧、連續(xù)胎心監(jiān)測，排除及處理母體低血壓因素；暫停縮宮素使用；必要時應(yīng)用抑制宮縮藥物，如硝酸甘油、特布他林；持續(xù)觀察胎心變異情況，隨時做好胎兒宮內(nèi)復蘇準備；必要時進行緊急剖宮產(chǎn)。

（四） 嚴重運動阻滯

嚴重運動阻滯多見于反復單次注射或長時間連續(xù)輸注局麻藥，可影響產(chǎn)婦活動，并在第二產(chǎn)程造成產(chǎn)婦乏力，增加器械助產(chǎn)率。處理措施包括調(diào)整藥物輸注，降低給藥速度或局麻藥濃度，必要時停止給藥。

（五） 分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛留置硬膜外導管可用于剖宮產(chǎn)麻醉，若鎮(zhèn)痛效果不佳可能預(yù)示其用于剖宮產(chǎn)麻醉失敗。原因包括，硬膜外導管移位/脫出，硬膜外腔內(nèi)中隔，硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔粘連等。應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)、分娩鎮(zhèn)痛效果、醫(yī)療條件及麻醉技術(shù)水平選擇麻醉方式，處理要點包括： 1. 首選椎管內(nèi)麻醉，全麻剖宮產(chǎn)時困難插管和反流誤吸風險高。 2. 硬膜外腔分次給予1.5～2%利多卡因或2～3%氯普魯卡因，合用芬太尼或舒芬太尼可縮短起效時間。 3. 給予利多卡因時，用碳酸氫鈉堿化硬膜外腔藥液可加快麻醉起效時間。 4. 一旦決定實施剖宮產(chǎn)，可立即給予試驗劑量評估麻醉效果?？稍谵D(zhuǎn)運前給予首次劑量測試麻醉平面，入手術(shù)室后根據(jù)麻醉效果追加鎮(zhèn)痛藥物，以縮短麻醉時間。 5. 實施全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛。麻醉科醫(yī)師定時巡視產(chǎn)房，評估鎮(zhèn)痛效果，了解產(chǎn)程進展，及時診斷和積極處理爆發(fā)痛，有助于提高分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉的成功率。 6. 一旦分娩鎮(zhèn)痛中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉失敗，應(yīng)該根據(jù)剖宮產(chǎn)緊急程度選擇重新穿刺或全麻。六、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)及其處理 同其他椎管內(nèi)阻滯相比，規(guī)范的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛因應(yīng)用藥物劑量較小，局麻藥濃度較低，不良反應(yīng)并不多見。簡介如下。

（一） 低血壓

評估低血壓產(chǎn)生原因，排除外產(chǎn)科因素。治療措施包括調(diào)整產(chǎn)婦體位、吸氧、輸液，必要時給予苯腎上腺素、麻黃堿等縮血管藥物。

（二） 發(fā)熱

硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)母體發(fā)熱（核心溫度≧38oC）的發(fā)病機制，可能與非感染性炎性反應(yīng)有關(guān)。初產(chǎn)婦、胎膜早破、產(chǎn)程延長、妊娠期特殊的生理變化、局麻藥致炎作用、硬膜外阻滯操作等，均是引起發(fā)熱的危險因素。目前尚無有效預(yù)防措施，預(yù)防性使用對乙酰氨基酚和抗生素并不能預(yù)防發(fā)熱。治療應(yīng)根據(jù)母嬰監(jiān)測及檢查結(jié)果對癥處理，如物理降溫、適量補液、抗感染、藥物降溫等。在無胎心率及產(chǎn)婦其他異常情況下，可繼續(xù)鎮(zhèn)痛并經(jīng)陰道分娩。

（三） 瘙癢

鞘內(nèi)使用阿片類藥物后常見。其嚴重程度和阿片類藥物使用劑量呈相關(guān)性，大多情況不需要治療，瘙癢有自限性。治療藥物包括μ受體拮抗劑（如納洛酮、納曲酮）、部分μ受體拮抗劑和5-HT3受體拮抗劑等。

（四） 惡心嘔吐

可能與椎管內(nèi)阿片類藥物使用有關(guān)，或繼發(fā)于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后低血壓。妊娠、疼痛、胃排空延遲也可能導致產(chǎn)婦惡心嘔吐。一旦發(fā)生嚴重的惡心嘔吐，應(yīng)立即測量血壓，如出現(xiàn)低血壓時應(yīng)及時糾正，還可給予甲氧氯普胺及5-HT3受體拮抗劑等。

（五） 尿潴留

分娩期間產(chǎn)婦一過性尿潴留/排尿障礙，可通過留置導尿管或間斷導尿得以解決，分娩鎮(zhèn)痛停藥后功能即可恢復。產(chǎn)后鼓勵產(chǎn)婦早期下床和排尿，可以減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生。

（六） 寒戰(zhàn)

多與產(chǎn)婦緊張或體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)改變有關(guān)，無需特殊處理。避免過度保溫增加產(chǎn)程中發(fā)熱的可能。胎兒娩出后靜脈給予哌替啶、曲馬多、布托啡諾等藥物均具有緩解作用。

（七） 局麻藥全身毒性反應(yīng)

注入硬膜外腔的藥物意外注入血管導致局麻藥全身毒性反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如產(chǎn)婦煩躁不安、頭暈、耳鳴、口周異常感覺、說話困難、抽搐、意識喪失等，可伴有心血管系統(tǒng)癥狀，如血壓升高、心動過緩、室速、室顫等。防治措施參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》，但需注意，治療期間應(yīng)保持子宮左傾，產(chǎn)婦生命體征和胎心率監(jiān)測應(yīng)貫穿始終；使用治療藥物應(yīng)警惕對新生兒抑制的風險，做好實施緊急剖宮產(chǎn)的準備；產(chǎn)婦心搏驟停立即啟動孕產(chǎn)婦高級生命支持及新生兒復蘇。

（八） 高平面阻滯或全脊麻

見于硬膜外鎮(zhèn)痛的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起的高平面阻滯或全脊麻。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)婦躁動、嚴重低血壓、呼吸困難、失聲、意識喪失及胎心異常等。防治措施參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》，診治注意點見上述局麻藥全身毒性反應(yīng)。

（九） 神經(jīng)損傷

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后神經(jīng)損傷通常表現(xiàn)為產(chǎn)后下肢感覺和/或運動功能受損。其病因較復雜，并非所有發(fā)生于分娩鎮(zhèn)痛后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān)，還可能由妊娠和分娩所引起，包括巨大兒、產(chǎn)程時間延長、胎位改變、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、分娩體位等原因，應(yīng)加以鑒別診斷及處理。椎管內(nèi)阻滯引起神經(jīng)損傷的預(yù)防與診治參見《椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識（2017）》。

（十） 背痛

約有一半以上的產(chǎn)婦可發(fā)生孕期或產(chǎn)褥期背痛。產(chǎn)后背痛最主要的危險因素是產(chǎn)前背痛史、產(chǎn)后體重控制不佳；短期背痛與穿刺點軟組織損傷有關(guān)，通?？勺孕芯徑猓瑹o需處理；慢性產(chǎn)后背痛大多和椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不直接相關(guān)。

七、 分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量控制

分娩鎮(zhèn)痛的實施需要多學科合作。麻醉科與產(chǎn)科作為實施分娩鎮(zhèn)痛的主體，應(yīng)成立分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量控制與安全小組。實施分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量和管理的持續(xù)改進，內(nèi)容包括制度流程、人員管理、硬件設(shè)施、操作規(guī)范等。小組應(yīng)定期對分娩鎮(zhèn)痛實施質(zhì)量、產(chǎn)婦滿意度、并發(fā)癥發(fā)生、醫(yī)療文書等進行總結(jié)回顧和評價，以進一步提升分娩鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科麻醉質(zhì)量，為產(chǎn)房安全和母嬰健康提供堅實的安全保障。 來源：中華麻醉官網(wǎng)   版權(quán)歸中華醫(yī)學會麻醉分會所有 聲明：古麻今醉公眾號為舒醫(yī)匯旗下，古麻今醉公眾號所發(fā)表內(nèi)容之知識產(chǎn)權(quán)為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關(guān)權(quán)利人所有。未經(jīng)許可，禁止進行轉(zhuǎn)載、摘編、復制、裁切、錄制等。經(jīng)許可授權(quán)使用，亦須注明來源。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)、分享。

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