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基金項(xiàng)目

國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2018YFC2001500）；國家自然科學(xué)基金重大研究計(jì)劃項(xiàng)目（91749204）；國家自然科學(xué)基金（81771491）；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人計(jì)劃（2017BR011）

專家名單

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通信作者：蘇佳燦

Email：drsujiacan@163.com

電話：021-31161699

海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433

關(guān)鍵詞

脊柱損傷；脊髓損傷； 康復(fù)；指南 

共識(shí)與指南

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷 (traumatic spinal cordinjury,TSCI)是骨科醫(yī)師所面臨的臨床難題之一，原因在于患者的脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞，脊髓遭受嚴(yán)重受損導(dǎo)致患者的運(yùn)動(dòng)、感覺、大小便功能障礙，致殘率高。TSCI發(fā)生率達(dá)236～4187/100萬；其中，中國TSCI年患病率為23.7～60.6/100萬，澳大利亞為370～681/100萬，歐洲地區(qū)為280～316/100萬，北美地區(qū)為721～4187/100萬。由此可見，我國TSCI患病率稍低均低于世界平均患病率。全TSCI患者的年齡為18～32歲，這是發(fā)生TSCI的主要人群，主要因?yàn)樵撃挲g段是社會(huì)中最活躍、最具社會(huì)生產(chǎn)力的人群。從發(fā)病部位分析，頸髓TSCI最為常見，占所有TSCI的55%～75%，其次為胸髓、腰髓。交通事故和高處墜落是TSCI的主要致傷原因。隨著年輕人從事高危工作與極限運(yùn)動(dòng)增多，相關(guān)的TSCI也隨之發(fā)生。如果不能有效促進(jìn)肢體功能的康復(fù)，將導(dǎo)致壓瘡、尿路感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥而危及生命。因此，TSCI的康復(fù)治療顯得尤為重要。早期準(zhǔn)確、合理、規(guī)范的康復(fù)治療可以有效提高治愈率、降低致殘率、恢復(fù)肢體功能、改善患者生存質(zhì)量。為進(jìn)一步規(guī)范TSCI康復(fù)治療、促進(jìn)脊柱脊髓損傷術(shù)后康復(fù)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急救復(fù)蘇專業(yè)委員會(huì)創(chuàng)傷骨科與多發(fā)傷學(xué)組召集國內(nèi)相關(guān)研究領(lǐng)域的專家，結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，撰寫了本共識(shí)。本共識(shí)從TSCI的損傷分級、康復(fù)評定、康復(fù)策略及主要康復(fù)措施等方面提出專家推薦意見，為TSCI患者的早期處理提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，以提升其治療效果，改善患者預(yù)后。

0     1 TSCI的定義

TSCI指各類創(chuàng)傷因素導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)的完整性被損害或破壞，包括椎骨、椎間盤、穩(wěn)定脊柱的韌帶及椎旁肌肉的損傷導(dǎo)致椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)(包括脊髓和神經(jīng)根)及其功能的損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能(運(yùn)動(dòng)、感覺、反射等)障礙。

0     2 TSCI損傷的分級

脊髓損傷常見的分級方法有Frankel分級和美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級。共識(shí)推薦ASIA作為TSCI分級標(biāo)準(zhǔn)：A級為完全性損傷，骶段（S4～5）無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留；B級為不完全性損傷，在神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4～5）存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能；C級為不完全性損傷，在神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，保留一半以上的關(guān)鍵肌肌力＜3級；D級為不完全性損傷,在神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，保留至少一半的關(guān)鍵肌肌力≥3級；E級為正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。

是否完全性損傷的評定以最低骶節(jié)(S1～5)有無殘留功能為準(zhǔn)：殘留感覺功能時(shí)，刺激肛門皮膚與黏膜交界處皮膚有反應(yīng);殘留運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，肛門指檢時(shí)肛門外括約肌有自主收縮。完全性脊髓損傷：S4～5既無感覺也無運(yùn)動(dòng)功能；不完全性脊髓損傷：S4～5有感覺或運(yùn)動(dòng)功能。

0     3 TSCI的康復(fù)評定

3.1 脊柱損傷的康復(fù)評定

評定包括生命體征、致傷原因及機(jī)制體格檢查和輔助檢查等。

3.1.1  生命體征

進(jìn)入康復(fù)診室后重新進(jìn)行ABCS（A:氣道,B:呼吸評估,C:循環(huán),S:脊柱）評估：因患者于急診處理階段必須或已行ABCS評估，在康復(fù)階段可以簡單行ABCS評估，以確定生命體征是否平穩(wěn)，是否適合進(jìn)入康復(fù)階段。

3.1.2  致傷原因及機(jī)制

致傷原因如交通傷、高處墜落傷、重物砸傷、運(yùn)動(dòng)損傷及其他原因等。致傷機(jī)制如屈曲過伸性損傷、垂直爆裂損傷等，此評估有助于康復(fù)方案制訂。

3.1.3  體格檢查

身體全面的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

3.1.4  輔助檢查

行血化驗(yàn)檢查確定身體臟器功能情況，影像學(xué)檢查(X線、CT、MRI)明確脊柱的穩(wěn)定性和脊髓損傷情況，必要時(shí)行四肢靜脈彩超檢查排除下肢靜脈血栓。

共識(shí)：TSCI患者在實(shí)施康復(fù)治療前務(wù)必對脊柱損傷再次進(jìn)行全面的評定，確保患者平穩(wěn)進(jìn)入康復(fù)階段，評定內(nèi)容包括生命體征、致傷原因及機(jī)制、體格檢查和輔助檢查等。

3.2 脊髓損傷的康復(fù)評定

3.2.1  感覺功能的評定：

（1）關(guān)鍵感覺點(diǎn)：ASIA和國際脊髓學(xué)會(huì)(ISCoS)的感覺評分來評定感覺功能。每側(cè)每點(diǎn)每種感覺最高為2分，每種感覺一側(cè)最高為56分，左右兩側(cè)為112分，兩種感覺得分之和最高可達(dá)224分。分?jǐn)?shù)越高表示感覺越接近正常。針刺覺和輕觸覺評分是臨床康復(fù)評定感覺功能的常用方法。

（2）肛門深壓覺（DAP）：如發(fā)現(xiàn)肛門處任何可以重復(fù)感知的壓覺即意味著患者為感覺功能不完全損傷。

（3）感覺平面確定：由一個(gè)2分（正?；蛲暾┢す?jié)確定，即通過輕觸覺或針刺覺受損或缺失的第一個(gè)皮節(jié)之上的正常皮節(jié)來定。

3.2.2  運(yùn)動(dòng)功能的評定：

（1）關(guān)鍵肌肌力檢查：明確脊髓損傷運(yùn)動(dòng)檢查的關(guān)鍵肌及其所代表的神經(jīng)節(jié)段。屈肘肌群~C5，伸腕肌群~C6，伸肘肌群~C7，中指屈肌群~C8，小指屈肌群~T1，屈髖肌群~L2，伸膝肌群~L3，踝背伸肌群~L4，長伸趾肌群~L5，踝跖肌~S1。

（2）肛門自主收縮（VAC）：若VAC存在，則視為脊髓不完全損傷。

（3）非關(guān)鍵肌肌力的評定：可以利用膈肌、三角肌、髖內(nèi)肌及腘繩肌等肌肉來確定運(yùn)動(dòng)不完全損傷狀態(tài)。

（4）運(yùn)動(dòng)評分：評定時(shí)分左、右兩側(cè)進(jìn)行。評定標(biāo)準(zhǔn)：采用徒手肌力檢查法（MMT）測定肌力，肌力為l級則評1分，5級則評5分，10塊關(guān)鍵肌肌力評定后最高分左側(cè)50分，右側(cè)50分，共100分。也可將上肢、下肢分開計(jì)分，上肢雙側(cè)最高50分，下肢雙側(cè)最高50分，共100分。

（5）運(yùn)動(dòng)平面確定：運(yùn)動(dòng)平面通過身體一側(cè)10塊關(guān)鍵肌的檢查確定，肌力為3級以上的最低關(guān)鍵肌即代表運(yùn)動(dòng)平面，前提是代表其上節(jié)段的關(guān)鍵肌功能正常。身體左右兩側(cè)可以不同，兩側(cè)中的最高者為單個(gè)運(yùn)動(dòng)平面。

3.2.3  脊髓損傷平面的評定：

（1）神經(jīng)平面的評定：主要是身體雙側(cè)有正常的運(yùn)動(dòng)和感覺功能的最低脊髓節(jié)段。脊髓損傷神經(jīng)平面主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，T2～L1節(jié)段相對比較特殊，通常以感覺損傷平面來確定。運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面：按ASIA和ISCoS根據(jù)對神經(jīng)支配的關(guān)鍵肌和關(guān)鍵感覺點(diǎn)，可準(zhǔn)確快速地確定損傷平面。確定損傷平面時(shí)，關(guān)鍵肌肌力≥3級平面以上肌力必須正常。損傷平面的記錄：評定時(shí)要詳細(xì)記錄身體兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面。

（2）患者無法進(jìn)行檢查時(shí)神經(jīng)平面的評定：感覺、運(yùn)動(dòng)評分和分級應(yīng)根據(jù)延后的檢查來進(jìn)行。

共識(shí)：脊髓康復(fù)評定是制訂康復(fù)治療措施和判定預(yù)后及療效的重要參考，評估的內(nèi)容包括感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能及損傷平面等方面，并可根據(jù)患者的康復(fù)恢復(fù)情況進(jìn)行持續(xù)跟蹤評定，動(dòng)態(tài)調(diào)整患者的康復(fù)措施。

0     4 不同時(shí)期的康復(fù)治療策略

一般根據(jù)TSCI患者脊柱脊髓損傷病情和治療后的全身狀況，大致將康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間分為四期，分別為急診處置期、急性期、穩(wěn)定期和回歸家庭社會(huì)期。

4.1 急診處置期

在現(xiàn)場急診處置，首先要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查評估患者，必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇?？梢园凑誂BCS順序快速評估患者整體及脊柱脊髓損傷情況，包括呼吸道是否通暢，呼吸狀態(tài)是否正常，全身循環(huán)及出血情況，運(yùn)動(dòng)（肢體）、感覺（包括鞍區(qū)）和反射等，初步確定脊髓損傷平面及程度；懷疑TSCI導(dǎo)致的脊髓損傷患者，應(yīng)掌握好以下搬運(yùn)原則，防止加重脊髓二次損傷的發(fā)生：(1)首先使患者脫離危險(xiǎn)環(huán)境，轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域。切忌強(qiáng)行牽拉、扭曲患者肢體，防止加重血管、軟組織和脊柱脊髓的損傷。(2)存在頸椎骨折時(shí)，用衣物等填塞于頭頸兩側(cè)，使頭頸固定、保持不動(dòng)。(3) 懷疑胸腰椎骨折，應(yīng)讓患者兩下肢靠攏，兩上肢貼于腰側(cè)，3～4人協(xié)同用力，保持頭、脊柱在同一軸線上，使患者平穩(wěn)臥于硬擔(dān)架或硬板床上，固定脊柱為正直位。腰部也可用衣物、枕頭等墊緊，防止轉(zhuǎn)移患者途中體位變動(dòng)。

共識(shí)：對于急癥處置期TSCI患者，應(yīng)全面檢查全身情況，優(yōu)先處理威脅生命的急癥和相關(guān)并發(fā)癥，并正確掌握好脊髓損傷患者搬運(yùn)原則。

4.2 急性期

急性期，即傷后3周內(nèi)，脊柱和病情相對比較穩(wěn)定，可相應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療，以提高患者的日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量。主要采取床邊康復(fù)訓(xùn)練,擺放正確的體位，對全身關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，再對殘存肌力及損傷平面以上的肌肉進(jìn)行肌力和耐力訓(xùn)練。另外，急性期也要重視呼吸排痰訓(xùn)練和間歇性排尿訓(xùn)練，防止廢用綜合征和壓瘡的發(fā)生，縮短臨床治療時(shí)間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為以后的康復(fù)治療創(chuàng)造條件。

共識(shí)：急性期TSCI患者在生命體征穩(wěn)定的條件下，可以進(jìn)行有限的康復(fù)訓(xùn)練，為患者后續(xù)康復(fù)創(chuàng)造條件。

4.3 恢復(fù)期

恢復(fù)期，即在臥床結(jié)束后的4～8周，此期患者脊柱重建了穩(wěn)定性，脊髓損傷病理生理進(jìn)入穩(wěn)定的階段。此期康復(fù)治療的目標(biāo)：最大限度改善殘存肌力，增強(qiáng)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善大小便、呼吸道的功能狀況，減輕疼痛；預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患者生活能力和生存質(zhì)量。

主要的康復(fù)方法：

(1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力被動(dòng)訓(xùn)練：關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，循序漸進(jìn)，動(dòng)作要輕柔，避免損傷周圍軟組織和韌帶。

(2)主動(dòng)肌力訓(xùn)練：所有能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肌肉都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，特別是上肢肌力和手臂握力訓(xùn)練，以漸進(jìn)增強(qiáng)式訓(xùn)練為原則，為患者的移動(dòng)和獨(dú)立生活能力創(chuàng)造條件。

(3)疼痛治療：應(yīng)用一般鎮(zhèn)痛藥物、非甾體類抗炎藥及抗抑郁藥物。

(4)膀胱訓(xùn)練與直腸管理：留置尿管導(dǎo)尿患者，進(jìn)行間歇性膀胱訓(xùn)練，定時(shí)夾閉尿管，每4～6 h放尿1次；腸道便秘時(shí)，可以使用開塞露潤滑腸道，刺激直腸功能恢復(fù)，一般左側(cè)臥位30 min后囑咐患者排便。

(5)呼吸和排痰訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練和深呼吸。并通過一定體位變化加上有效藥物的使用，讓患者自主排痰。

(6)預(yù)防骨質(zhì)疏松：脊髓損傷患者骨髂肌常廢用性萎縮，骨質(zhì)質(zhì)量差，需要重視抗骨質(zhì)疏松治療，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造更好的骨質(zhì)基礎(chǔ)，降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，常用的口服藥物如雙膦酸鹽和降鈣素等。

共識(shí)：恢復(fù)期是TSCI患者最重要的時(shí)期，通過主被動(dòng)訓(xùn)練改善TSCI患者的殘存功能，減少其臥床并發(fā)癥的產(chǎn)生，并盡可能訓(xùn)練其生活自理能力。

4.4 回歸家庭和社會(huì)期

回歸家庭和社會(huì)期是患者康復(fù)訓(xùn)練的終極目標(biāo)，對直接影響其生存質(zhì)量的問題必須予以充分考慮。

4.4.1心理干預(yù)

TSCI患者容易產(chǎn)生心理障礙，包括煩躁、焦慮、抑郁，應(yīng)給予患者鼓勵(lì)性的回答，幫助患者重建信心，必要時(shí)予以抗焦慮藥物處理。幫助患者參與能重建認(rèn)同感的工作，例如家庭角色的調(diào)整和相互適應(yīng)，以助其重新獲得新的家庭和社會(huì)角色。

4.4.2院外護(hù)理

基于智能設(shè)備的交互式移動(dòng)健康管理平臺(tái)（iMHere）可以幫助TSCI患者進(jìn)行自我管理，預(yù)防尿路感染和壓瘡的發(fā)生，減少再次就診次數(shù)，并且可以減輕患者的抑郁癥狀，幫助其回歸正常生活。

4.4.3連續(xù)評估

患者健康問卷-9（PHQ-9）和工作康復(fù)問卷-自我報(bào)告版本（WORQ-SELF）是評估TSCI患者抑郁程度的有效工具之一，旨在評估康復(fù)環(huán)境中不同TSCI患者人群的身心健康狀況，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和疏導(dǎo)，幫助評估患者恢復(fù)工作過程中的心理狀態(tài)，改善其生存質(zhì)量。

共識(shí)：回歸家庭和社會(huì)期，應(yīng)充分重視心理干預(yù)和院外護(hù)理，可以幫助TSCI患者樹立信心，重新獲得家庭和社會(huì)角色。

0     5 主要康復(fù)措施

5.1 高壓氧治療

高壓氧在多方面能減輕TSCI后的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。一般建議傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，最好在傷后9～12 h ；第1個(gè)24 h內(nèi)行多次治療，最少2次，可以3次或更多。因此，建議在早期急救時(shí)，應(yīng)積極轉(zhuǎn)運(yùn)至有高壓氧的地區(qū)或醫(yī)院盡早治療。

共識(shí)：高壓氧治療對于急性期TSCI患者效果最佳，時(shí)間越早，療效越佳。

5.2 理療

5.2.1 電刺激療法

經(jīng)皮脊髓電刺激可以增強(qiáng)慢性脊髓損傷患者的自發(fā)運(yùn)動(dòng)、肌肉力量和功能，可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。無創(chuàng)表面功能電刺激輔助下的下肢步態(tài)訓(xùn)練，能觀察到患者心血管疾病的改善、對步行輔助器具的依賴性降低，甚至有部分的神經(jīng)功能恢復(fù)。功能性電刺激輔助下的運(yùn)動(dòng)療法，還能實(shí)現(xiàn)肌肉重塑，改善骨骼肌廢用性萎縮，從而促進(jìn)脊髓損傷患者的功能康復(fù)。

5.2.2 水療

水療是利用溫水浮力、阻力、靜水壓力、熱能傳遞及改變?nèi)苜|(zhì)等多個(gè)方面設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的治療技術(shù)，可在一定程度上幫助提高肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活性和心血管功能。另外，讓患者在深水跑步有氧訓(xùn)練，并借助訓(xùn)練器具設(shè)計(jì)動(dòng)作以提高安全活動(dòng)范圍，可以有效緩解下腰疼痛、提高肌力和身體狀態(tài)。

共識(shí)：電刺激療法和水療可以幫助恢復(fù)期TSCI患者有效提高其運(yùn)動(dòng)功能、肌力和身體狀態(tài)。

5.3 康復(fù)輔具

5.3.1 矯形器

對于TSCI早期患者，頸椎佩戴頸托，根據(jù)穩(wěn)定情況摘除。胸腰段選擇可塑形的硬質(zhì)矯形器，穩(wěn)定后再更換軟性矯形器。對于四肢，選擇上肢或下肢體矯形器，肢體保持中立位，防止關(guān)節(jié)攣縮。

康復(fù)階段重點(diǎn)改善患者的站立或恢復(fù)步行能力，最大限度獨(dú)立完成日常生活，改善生存質(zhì)量。對于頸髓損傷所致的四肢不同程度癱瘓，上肢功能的訓(xùn)練尤為重要，通過選擇上肢矯形器幫助患者完成日常進(jìn)餐和生活動(dòng)作。胸髓損傷患者的上半身基本正常，但腰背平面以下肌肉癱瘓，腰背部矯形器可幫助直立軀干，增加肺活量；使用髖、膝、踝、足矯形器幫助訓(xùn)練站立和行走。腰髓損傷患者的上半身軀干平衡功能正常，使用髖、膝、踝、足矯形器和拐杖可完成日常大部分動(dòng)作。下腰髓損傷患者的上肢功能正常，腰方肌、髂腰肌正常，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，使用膝、踝、足矯形器。骶髓損傷患者的足部分功能受損，可以使用踝、足矯形器和足托。在功能訓(xùn)練上，選擇截癱步行矯形器可以改善患者行走能力和生存質(zhì)量，其效果得到國際上公認(rèn)。

5.3.2康復(fù)外骨骼機(jī)器人

對于頸髓損傷引起的四肢截癱患者，選擇上肢外骨骼機(jī)器人可以幫助患者實(shí)現(xiàn)自主康復(fù)訓(xùn)練肩肘腕和手部的功能，實(shí)現(xiàn)人機(jī)互動(dòng)，能夠顯著改善患者手部的康復(fù)治療效果。對于胸髓及以下?lián)p傷的截癱患者，自身恢復(fù)能力有限，選擇下肢外骨骼可為患者提供站立和行走能力，提供其步行和承重能力。在脊髓損傷患者中，應(yīng)用外骨骼機(jī)器人輔助行走系統(tǒng)可以持續(xù)提高其行走能力，提升脊髓損傷患者的幸福感。

5.3.3輪椅

對于脊髓損傷患者，肢體功能喪失，輪椅是必備的日常生活輔具，可以促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力改善與生存質(zhì)量的提高。輪椅的選擇需綜合考慮患者的自身功能和需求以及日常生活環(huán)境等方面。一般情況下，頸髓損傷選擇電動(dòng)輪椅，胸髓損傷選擇輕質(zhì)普通手動(dòng)輪椅，腰髓及以下者選擇手動(dòng)輪椅或運(yùn)動(dòng)輪椅。

5.3.4 生活輔具

脊髓損傷患者除了上述輔具外，生活輔具配置必不可少。例如袖帶、勺叉、盤子擋圈、帶吸管的飲水杯等。袖帶可以用來訓(xùn)練手部握力幫助日常用餐；而盤子擋圈用來防止食物推出撒落。

共識(shí)：康復(fù)輔具訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者截癱脊髓損傷平面、損傷程度及患者全身狀況、心理因素、康復(fù)目標(biāo)來綜合選擇，方能達(dá)到最佳治療效果。

0     6 說明

本共識(shí)并非TSCI的臨床康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)，僅為學(xué)術(shù)性康復(fù)指導(dǎo)建議，不作為法律依據(jù)。在TSCI患者因受傷情況與實(shí)際診療條件等各種因素制約下，康復(fù)治療方案依實(shí)際情況因人而異。隨著醫(yī)學(xué)和科技的發(fā)展，本共識(shí)部分內(nèi)容將進(jìn)一步完善。

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指南針┃SOAP(2019): 剖宮產(chǎn)術(shù)后快速康復(fù)共識(shí)
《營養(yǎng)與健康學(xué)校建設(shè)指南》問答
全谷物與健康的科學(xué)共識(shí)（2021）
關(guān)于印發(fā)《餐飲食品營養(yǎng)標(biāo)識(shí)指南》等3項(xiàng)指南的通知

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