近年來，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得了一系列進展，“看病難、看病貴”等問題得到了較大緩解，但過度醫(yī)療問題仍然存在。今年4月，某知名三甲醫(yī)院大夫曝光“腫瘤醫(yī)療不良行為”的事件，就反映了過度醫(yī)療的危害以及公眾對這一問題的高度關注。

過度醫(yī)療為何屢禁不止，其癥結(jié)在于各相關主體的責權利關系不清、發(fā)揮作用不充分。有效遏制過度醫(yī)療問題是把健康融入所有政策、全方位全周期維護和保障人民健康的內(nèi)在要求，有必要盡快采取針對性措施予以解決。

中國如何治理過度醫(yī)療問題

過度醫(yī)療是指醫(yī)生違背診療權威指南和公認基本原則，對患者采取超出治療需要的不當診療措施的行為，通常表現(xiàn)為過度用藥、過度檢查、過度住院、過度耗材、濫用手術和抗生素等。

中國近年統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三個領域的改革，采取了一系列改革舉措，使過度醫(yī)療有所減少。比如：推進醫(yī)療服務價格改革，引導醫(yī)院主動減少大檢查、大處方。加強藥品流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，降低需要向患者轉(zhuǎn)嫁的醫(yī)藥成本。推進醫(yī)保支付改革，規(guī)范醫(yī)生診療行為。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，提高醫(yī)護人員職業(yè)道德水平。積極開展健康教育，公民醫(yī)療衛(wèi)生素養(yǎng)不斷提高。

在取消藥品加成基礎上，通過理順不同級別醫(yī)療機構間和醫(yī)療服務項目的比價關系，適當降低檢查、檢驗等價格，提高技術勞務價格，推動建立新的補償機制和運行機制，取得了明顯成效。

醫(yī)藥費用過快增長的勢頭得到初步遏制，公立醫(yī)院收入增速由2011年的20.0%降至了2019年的12.6%；全國公立醫(yī)院藥品收入占比已從2010年的41.8%降至2019年的28.3%，公立醫(yī)院人員支出占比已由24.0%增至36.0%。與此同時，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重由2010年的35.3%降到2018年的28.6%。這不僅減輕了患者的負擔，也減少了對患者健康的不必要損害。

表1 近年中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有關費用情況 資料來源：wind資訊

過度醫(yī)療的主要原因是醫(yī)療治理體系不健全

盡管中國過度醫(yī)療治理已經(jīng)取得明顯成效，但應看到過度醫(yī)療依然是中國醫(yī)療領域的頑疾。世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，2000-2015年間中國人均醫(yī)療衛(wèi)生費用增長速度分別是日本、法國、德國、英國的6.30倍、3.61倍、3.11倍、2.11倍，是新加坡、巴西、印度的2.29倍、2.26倍和1.94倍。以癌癥為例，近年中國惡性腫瘤患者出院平均醫(yī)藥費用持續(xù)增長，但患者的醫(yī)院病死率下降幅度卻很有限（圖1）。再比如，中國衛(wèi)生部門要求CT陽性檢出率應達到80%以上，但實際情況是陰性檢出率超過了80%。因過度醫(yī)療造成的健康受損、經(jīng)濟損失、體力消耗、精神刺激等問題，嚴重影響了人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

圖1 中國惡性腫瘤患者出院平均費用和醫(yī)院病死率  資料來源：wind資訊

過度醫(yī)療問題為何屢禁不止，從治理角度看主要有如下原因：

1.部分醫(yī)院依賴“以藥養(yǎng)醫(yī)”，內(nèi)部監(jiān)督乏力。

中國公立醫(yī)院多屬差額撥款事業(yè)單位，財政保障的醫(yī)院運行經(jīng)費、人員薪酬資金不夠，2019年財政補助收入僅占全國公立醫(yī)院總收入的11.1%，而人員支出占公立醫(yī)院總支出的比重高達36%。醫(yī)院為了維持運行，依靠藥品、耗材、檢查來“創(chuàng)收”，為了調(diào)動醫(yī)生積極性，往往將創(chuàng)收業(yè)績與醫(yī)生薪酬掛鉤，導致“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面難以發(fā)生根本改變。醫(yī)生追求經(jīng)濟效益的績效考核導向，與患者維護健康的目標不一致，導致在診療過程中出現(xiàn)不以患者為中心的過度診療行為。盡管各級醫(yī)院已普遍建立醫(yī)德醫(yī)風評定小組，并要求考評結(jié)果與醫(yī)務人員績效、評優(yōu)、晉升等掛鉤，發(fā)揮了一定的同行自律與約束作用，但同一醫(yī)院的醫(yī)護人員是利益共同體，自我庇護現(xiàn)象在所難免。

2.符合醫(yī)療行業(yè)特色的人事薪酬制度尚未建立，個別醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風有待提高。

醫(yī)生人力資本投資周期長、準入門檻高、收益回報慢，但符合醫(yī)療行業(yè)特色的人事薪酬制度尚未建立，薪酬水平未能充分體現(xiàn)其價值。醫(yī)生具有醫(yī)療服務提供者和消費決策重要影響者的雙重角色，加之績效工資的導向，過度醫(yī)療成為其提高個人收入的重要方式。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，防病治病、救死扶傷、保護人民健康是醫(yī)師的神圣職責，履行醫(yī)師職責、遵守技術操作規(guī)范和職業(yè)道德、關心愛護和尊重患者是醫(yī)師的義務。現(xiàn)實生活中，個別醫(yī)生為了個人經(jīng)濟利益或規(guī)避誤診責任，不遵從權威診療指南，引導患者使用更貴但不必要甚至有害健康的檢查和藥物，職業(yè)操守和醫(yī)德醫(yī)風有待提高。

3.患者醫(yī)療衛(wèi)生知識缺乏，法律維權能力不強。

醫(yī)療衛(wèi)生具有專業(yè)性和復雜性特點，信息高度不對稱。一方面， 2019年中國居民健康素養(yǎng)水平只有14.2%，患者和家屬缺乏相關知識，容易迷信貴藥、高精尖診療設備，加之隨著醫(yī)療保障水平的提升，非理性醫(yī)療服務需求增加，部分患者甘愿接受甚至主動要求過度醫(yī)療。另一方面，患者在醫(yī)患關系中處于弱勢地位，難以鑒別醫(yī)生的過度醫(yī)療行為，即使對不良治療行為有所察覺，由于法律意識淡薄，醫(yī)療司法維權程序繁瑣、費用高昂，司法救助力度有限，患者難以有效進行事后追責。

4.一些醫(yī)藥企業(yè)、經(jīng)銷商及其代表采取不正當競爭行為，行業(yè)自律不夠。

長期以來，醫(yī)藥市場競爭激烈，一些醫(yī)藥企業(yè)、經(jīng)銷商及其代表“帶金銷售”，誘導醫(yī)生吃回扣，這些成本最終通過過度醫(yī)療等方式轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保和患者身上。行業(yè)自律在信息不對稱的醫(yī)療衛(wèi)生領域尤為重要，但中國醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會商會類社會組織發(fā)展明顯滯后，自律意愿和能力不強。

5.監(jiān)管部門有被監(jiān)管對象俘獲的風險，監(jiān)管能力還有待提升。

過度醫(yī)療屢禁不止反映了醫(yī)療監(jiān)管能力的不足。當前一些地方監(jiān)管部門制定了嚴格的醫(yī)療服務機構準入標準，使公立醫(yī)院在一定區(qū)域范圍內(nèi)處于醫(yī)療服務供給的壟斷地位。數(shù)據(jù)顯示，2019年公立醫(yī)院總收入占全國醫(yī)院總收入的比重高達87.8%。一些醫(yī)院為了長期利益通過“尋租”俘獲監(jiān)管部門，導致監(jiān)管部門和醫(yī)療服務機構形成利益共同體。社會監(jiān)督是政府監(jiān)管的重要輔助和信息來源，但一些地方醫(yī)療監(jiān)管部門收到患者投訴后，往往將其轉(zhuǎn)回醫(yī)院處理，沒有履行應有的監(jiān)管職責。同時，監(jiān)管部門依托醫(yī)療醫(yī)保信息系統(tǒng)進行數(shù)字監(jiān)管的能力也亟待提高。

發(fā)揮多主體協(xié)同治理作用，加快解決過度醫(yī)療問題

實施健康中國戰(zhàn)略，要求我們深刻認識解決過度醫(yī)療問題的緊迫性，遵循維護人民健康的宗旨，將健康理念融入包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的所有政策，明確各主體治理職責，發(fā)揮多主體協(xié)同治理作用，盡快解決過度醫(yī)療問題。

1.加快推進公立醫(yī)院改革。

加強財政對公立醫(yī)院的保障力度，減輕醫(yī)院創(chuàng)收壓力。推進總額預付、按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關分組付費等醫(yī)保支付改革，引導醫(yī)療機構控制成本，減少過度醫(yī)療。深入推進醫(yī)藥分開，建立完善醫(yī)保通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店“雙通道”談判藥品的管理機制，鼓勵藥店承擔醫(yī)院藥房服務。加快公立醫(yī)院醫(yī)護人員薪酬制度改革，探索與服務質(zhì)量掛鉤、公益導向的年薪制，提高薪酬待遇，保障醫(yī)護人員合法體面收入。為醫(yī)護人員購買醫(yī)療責任險，建立診療風險和責任分擔機制。建立醫(yī)院院長、科室主任、主診醫(yī)生醫(yī)療行為負責制，將考核結(jié)果與薪酬待遇、職位職稱晉升掛鉤，引導醫(yī)院、科室和醫(yī)生主動抵制不良醫(yī)療行為。鼓勵民營醫(yī)療機構發(fā)展，增加醫(yī)療服務市場的競爭性，發(fā)揮市場對醫(yī)療服務的調(diào)節(jié)作用。

2.創(chuàng)新政府醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管方式。

加快整合醫(yī)療服務、醫(yī)保、醫(yī)藥采購信息系統(tǒng)，探索建立在充分保護隱私基礎上的公開患者病情和診療方案的信息平臺?；诖髷?shù)據(jù)技術，加強對醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構、醫(yī)生醫(yī)療行為的記錄和監(jiān)測，對大幅偏離同類疾病醫(yī)療費用、檢查次數(shù)、用藥劑量、住院時間等平均水平的醫(yī)療行為進行研判、復核和預警。將不當醫(yī)藥營銷、過度診療信息納入社會信用管理體系。加大對過度醫(yī)療行為的處罰力度，根據(jù)行為惡劣程度進行警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格證書、追究刑事責任等處理。暢通患者線上線下投訴渠道，規(guī)范投訴以及處置流程。由法院強制執(zhí)行過度醫(yī)療的懲罰措施，縮短患者維權時間。加強醫(yī)療服務、醫(yī)藥采購及醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管領域的反腐，形成風清氣正的醫(yī)療服務生態(tài)。

3.發(fā)揮行業(yè)組織自律作用。

積極培育和發(fā)展醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會商會，加強行業(yè)自律，促進公平競爭，約束和懲罰惡性競爭和不良推銷行為。充分發(fā)揮行業(yè)組織在制定診療規(guī)范和指南方面的專業(yè)權威作用，設置診療紅線，引導醫(yī)生規(guī)范診療。借鑒香港醫(yī)務委員會設置道德事務委員會等經(jīng)驗，發(fā)展醫(yī)務道德事務委員會，鼓勵組成專業(yè)委員會，定期抽查醫(yī)療檔案，研究和復核與醫(yī)學道德和職業(yè)操守有關的案件，就醫(yī)德醫(yī)風事宜提供專業(yè)意見和建議。建立同行相互監(jiān)督的保護機制。

4.提升醫(yī)生職業(yè)能力、操守和地位。

加強學校循證醫(yī)學教育，將循證醫(yī)學理念融入臨床培訓和診斷。將德才兼?zhèn)涞娜瞬爬砟钊谌脶t(yī)生培育、選聘、使用、激勵全過程。嚴格遵循患者知情原則，引導醫(yī)生以人民健康為中心，減少診療隨意性。加強醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風教育，建立和完善醫(yī)生聲譽評價和激勵機制。暢通醫(yī)護人員職稱評聘和職位晉升通道，增加各級各類黨政代表、委員配額，加大榮譽表彰力度，提升職業(yè)地位和榮譽感。

5.增加公眾健康和醫(yī)療知識。

高度重視健康和醫(yī)療知識的普及。各級電視臺、報紙、網(wǎng)絡媒體普遍增設健康模塊，定期邀請專業(yè)人士進行健康促進、就醫(yī)行為等方面的知識普及和宣傳，引導患者科學適度就醫(yī)、合理安全用藥、不迷信昂貴診療技術和藥品，不斷提高對醫(yī)生過度診療行為的鑒別能力。大力發(fā)展醫(yī)療社會工作，加強對患者的社會幫扶。

原標題：國研中心｜過度醫(yī)療問題須引起高度重視 

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