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中國孕產(chǎn)婦及嬰幼兒補(bǔ)充DHA的專家共識

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月22日 23:00

二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)是脂肪酸家族一員，屬n-3長鏈多不飽和脂肪酸(long-chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFAs)。研究顯示，妊娠期和哺乳期DHA營養(yǎng)狀況與母嬰健康關(guān)系密切。為指導(dǎo)孕產(chǎn)期臨床保健實(shí)踐，聯(lián)合國糧農(nóng)組織(Food and Agriculture Organization of the United Nations, FAO)專家委員會等國際學(xué)術(shù)組織在評閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上形成了DHA補(bǔ)充的相關(guān)共識。與發(fā)達(dá)國家相比，中國對DHA研究相對滯后，迄今未見中文版共識。為此，中國孕產(chǎn)婦及嬰幼兒補(bǔ)充DHA共識專家組結(jié)合中國人群研究證據(jù)，在參考國際共識基礎(chǔ)上，形成了此專家共識，以期促進(jìn)中國醫(yī)務(wù)人員重視母嬰DHA營養(yǎng)、規(guī)范營養(yǎng)指導(dǎo)，提高母嬰健康水平。

一、DHA的生物學(xué)特性和功用

DHA作為一種LCPUFAs，是細(xì)胞膜重要成份，富含于大腦和視網(wǎng)膜，與細(xì)胞膜流動性、滲透性、酶活性及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等多種功能有關(guān)[1]。機(jī)體缺乏DHA會影響細(xì)胞膜穩(wěn)定性和神經(jīng)遞質(zhì)傳遞[2]。在體內(nèi)DHA可通過亞麻酸合成[3]，但轉(zhuǎn)化率低。人體所需DHA主要通過膳食攝取，主要來源為富脂魚類。蛋黃也含有較高DHA，而且相對易于獲得。其他來源還包括母乳、栽培海藻等。FAO專家委員會指出，盡管DHA屬非必需脂肪酸，可由α-亞麻酸合成，但因其轉(zhuǎn)化率低且對胎嬰兒腦發(fā)育和視網(wǎng)膜發(fā)育至關(guān)重要，因此對于孕期和哺乳期婦女而言，DHA亦可視為條件“必需脂肪酸”[4]。

二、方法

共識形成過程包括總結(jié)評估證據(jù)、研討主要框架、撰寫初稿、專家審查方案初稿、修改和完善初稿、專家信函修訂、形成終稿、專家再修訂并定稿。撰寫初稿時，盡可能地借鑒已有的DHA共識和相關(guān)國際組織推薦，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外研究證據(jù)，還參考了我國有關(guān)法律規(guī)定。英文文獻(xiàn)主要源自Pubmed和Cochrane數(shù)據(jù)庫，檢索詞包括n-3 LCPUFAs，docosahexaenoic acid，pregnan*，lactat*，infant formula，depress*，neurodevelopment，visual acuity，growth，immune，allergy和Infant sleep。中文文獻(xiàn)主要源自萬方數(shù)據(jù)庫，檢索詞為長鏈多不飽和脂肪酸、二十二碳六烯酸、妊娠、哺乳、配方粉、抑郁、妊娠結(jié)局、認(rèn)知、視敏度、免疫、睡眠。參照2009年英國牛津循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級和推薦意見(表1)，對研究證據(jù)進(jìn)行分類。

表1研究證據(jù)分級

*同質(zhì)指系統(tǒng)綜述納入的各項(xiàng)研究的研究結(jié)果變異小。

三、DHA與母嬰健康

1.對妊娠結(jié)局和產(chǎn)后抑郁的影響

2012年一項(xiàng)薈萃分析匯總了15項(xiàng)隨機(jī)對照研究(randomized controlled trials, RCT)，發(fā)現(xiàn)孕期補(bǔ)充n-3 LCPUFAs可使早期早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低26%，可使嬰兒平均出生體重增加42.2 g，但對嬰兒出生身長和頭圍無顯著影響[1a][5]。此前發(fā)表的薈萃分析納入6篇RCT，也發(fā)現(xiàn)孕期增補(bǔ)魚油可延長胎齡2.6 d，可使早期早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低31%[1a][6]。最近在美國堪薩斯城開展的RCT(n=350)發(fā)現(xiàn)，孕20周前每日補(bǔ)充600 mg DHA直至分娩，可使胎齡延長2.9 d，出生體重增加172 g、出生身長增加0.7 cm、頭圍增加0.5 cm[1b][7]。綜上，孕期補(bǔ)充DHA能夠降低早期早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并適度促進(jìn)胎兒生長。

2002年一項(xiàng)生態(tài)學(xué)研究分析了20余國家海產(chǎn)品攝入量及母乳DHA含量與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)海產(chǎn)品攝入量及母乳DHA水平與產(chǎn)后抑郁顯著負(fù)相關(guān)[2c][8]，提示DHA水平偏低可能是產(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)因素。最近一篇系統(tǒng)綜述總結(jié)了5項(xiàng)RCT和2項(xiàng)預(yù)試驗(yàn)(pilot study)研究結(jié)果[1b][9]，其中4項(xiàng)RCT和1項(xiàng)預(yù)試驗(yàn)提示孕期和產(chǎn)后補(bǔ)充DHA不能改善產(chǎn)后抑郁癥狀，另2項(xiàng)研究則提示補(bǔ)充DHA能夠改善產(chǎn)后抑郁癥狀。這2項(xiàng)研究的DHA補(bǔ)充劑量大于前5項(xiàng)研究。綜上，DHA與產(chǎn)后抑郁的因果關(guān)聯(lián)有待證實(shí)，補(bǔ)充相對高劑量DHA的效果值得探究。

2. DHA與嬰幼兒發(fā)育的關(guān)系

(1)神經(jīng)功能發(fā)育

1992年一項(xiàng)關(guān)于死亡嬰兒腦組織脂肪酸濃度的研究發(fā)現(xiàn)，孕中晚期至2歲期間，腦組織DHA濃度呈線性增加，而此階段正是胎嬰兒中樞神經(jīng)快速發(fā)育關(guān)鍵期，提示DHA對胎嬰兒神經(jīng)功能發(fā)育可能有重要意義[10]。隨后觀察性研究發(fā)現(xiàn)，孕婦孕期海產(chǎn)品攝入不足影響兒童智力、行為、精細(xì)動作等神經(jīng)功能的發(fā)育[2b][11]。

2003年挪威的一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，孕母自妊娠18周至產(chǎn)后3個月每日補(bǔ)充魚肝油(DHA含量1183 mg/10 ml)能顯著提高其子女至4歲時的心理發(fā)育水平(Kaufman Assessment Battery for Children測評) [1b][12]。2012年一項(xiàng)薈萃分析匯總了12項(xiàng)隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)n-3 LCPUFAs配方粉未能顯著提高1歲左右嬰兒認(rèn)知發(fā)育水平 (Bayley Scales of Infant Development測評)[1a][13]。2013年Colombo等發(fā)表了基于RCT的隨訪研究，該項(xiàng)研究對參加RCT的62名0～12月齡期間服用不同含量的n-3 LCPUFAs配方粉兒童(DHA含量分別為0.32%、0.64%和0.96%)和19名對照兒童自18月齡隨訪至6歲，發(fā)現(xiàn)LCPUFAs能夠提高3～5歲期間普通學(xué)習(xí)能力(Dimensional Change Card Sort測評)，5歲時語言學(xué)習(xí)能力(Peabody Picture Vocabulary Test測評)和6歲時智力發(fā)育水平(Weschler Primary Preschool Scales of Intelligence測評)，但不能改善18月齡時的語言、行為發(fā)育情況，也不能提高空間記憶(Delayed Response Task測評)和高級問題解決能力(Tower of Hanoi Task測評)[1b][14]。2008年一項(xiàng)薈萃分析探討了LCPUFAs對早產(chǎn)兒神經(jīng)功能發(fā)育的影響，發(fā)現(xiàn)LCPUFAs配方粉喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒的智力發(fā)育指數(shù)(Bayley Scales of Infant Development Version-II測評)優(yōu)于對照，但心理動作發(fā)育指數(shù)卻不如對照兒童(Bayley Scales of Infant Development Version-I測評)，作者認(rèn)為這可能與評估工具版本不同或研究者評估偏性有關(guān)[1a][15]。歐洲食品安全局(European Food Safety Authority, EFSA)專家委員會2014年刊文支持DHA在腦發(fā)育過程中的積極作用[16]。綜上，DHA對嬰幼兒神經(jīng)功能發(fā)育方面有積極作用，但仍有較多科學(xué)問題需進(jìn)一步探究。

(2) DHA與嬰兒視覺發(fā)育

基礎(chǔ)研究證實(shí)，DHA占視網(wǎng)膜n-3 LCPUFAs總量的93%，DHA可增加視桿細(xì)胞膜盤的可塑性，易化胞膜彎曲性，以更好適應(yīng)視紫質(zhì)構(gòu)象的改變[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，孕期和嬰兒期補(bǔ)充DHA與嬰兒視覺發(fā)育有關(guān)。美國一項(xiàng)RCT(n=30)發(fā)現(xiàn)，孕24周至分娩期間補(bǔ)充DHA(214 mg/d)能顯著提高嬰幼兒視敏度 [1b][17]。另一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，含DHA配方粉喂養(yǎng)嬰兒至生后17周和52周視敏度與母乳喂養(yǎng)嬰兒相似，并顯著優(yōu)于不含DHA配方粉喂養(yǎng)嬰兒[1b][18]。2010年一項(xiàng)RCT證實(shí)，配方粉中添加占總脂肪酸0.32%的DHA可以有效提升嬰兒視敏度，但添加更高劑量DHA并無額外獲益[1b][19]。2011年一項(xiàng)薈萃分析匯總了9項(xiàng)RCT，4項(xiàng)研究顯示LCPUFAs能夠提高足月嬰兒視敏度，5項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)明顯效益[1a][20]。EFSA專家委員會2009年指出，“配方粉添加不少于總脂肪酸含量0.3%的DHA ，有助于提高嬰兒12月齡時的視覺功能發(fā)育水平”[21]。

(3) DHA調(diào)節(jié)免疫功能

瑞典一項(xiàng)RCT(n=145)發(fā)現(xiàn)，有過敏史母親自孕25周起每日補(bǔ)充n-3 LCPUFAs(含1.1 g DHA)至哺乳期，能顯著降低其嬰兒食物過敏發(fā)生率和IgE相關(guān)性濕疹發(fā)病率[1b][22]。另一項(xiàng)基于RCT(n=523)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，母親孕30周至分娩期間補(bǔ)充含DHA的魚油，可顯著降低子代從出生至16歲期間患過敏性哮喘的風(fēng)險(xiǎn) [1b][23]。Damsgaard等開展的RCT(n=83)發(fā)現(xiàn)，嬰兒9月齡至12月齡期間每日補(bǔ)充魚油(DHA平均381 mg/d)能顯著提高12月齡γ-干擾素水平，進(jìn)一步提示DHA免疫調(diào)節(jié)功效[1b][24]。綜上，DHA在免疫功能調(diào)節(jié)方面的作用值得進(jìn)一步研究。

(4) DHA與嬰兒睡眠

2002年一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，母親孕晚期血漿DHA濃度與新生兒睡眠狀態(tài)有關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為DHA濃度高的母親所生新生兒出生后活躍睡眠與安靜睡眠之比更小，活躍睡眠時間少，睡眠質(zhì)量更高[3b][25]。此后一項(xiàng)RCT(n=48)發(fā)現(xiàn)，孕24周至分娩期間補(bǔ)充DHA(214 mg/d)能顯著減少新生兒睡眠驚醒次數(shù)[1b][26]。綜上，DHA有可能改善嬰兒睡眠，但相關(guān)研究較少，值得進(jìn)一步探討。

四、補(bǔ)充DHA的安全性

綜合現(xiàn)有研究證據(jù)，適量補(bǔ)充DHA是安全的。在Carlson等開展的RCT中，孕20周至分娩期間每日補(bǔ)充600 mg DHA，未觀察到孕母或新生兒與DHA相關(guān)的嚴(yán)重不良事件[7]。FAO專家委員會以RCT未觀察到不良作用水平(no observed adverse effect level in RCT)為依據(jù)，建議妊娠和哺乳期婦女?dāng)z入DHA上限為1 g/d[4]。中國衛(wèi)生計(jì)生委2012年發(fā)布的《食品營養(yǎng)強(qiáng)化劑使用標(biāo)準(zhǔn)》，準(zhǔn)許調(diào)制乳粉等添加來自藻類和金槍魚油的DHA，且要求兒童用調(diào)制乳粉DHA占總脂肪酸的百分比≤0.5%[27]。

五、中國母嬰人群DHA營養(yǎng)狀況

中國對DHA或LCPUFAs相關(guān)研究相對滯后。2004年一項(xiàng)膳食調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國孕婦群體DHA平均攝入量為11.83～55.30 mg/d，內(nèi)陸地區(qū)攝入量顯著低于河湖和沿海地區(qū)[28]。2011年一項(xiàng)有關(guān)成熟乳脂肪酸成份研究提示，沿海、河湖、內(nèi)陸地區(qū)母乳中每100 g脂肪酸DHA含量分別為0.47 g、 0.41 g和0.24 g，內(nèi)陸地區(qū)顯著低于河湖和沿海地區(qū)[29]?？梢?，中國DHA攝入水平和母乳DHA含量呈現(xiàn)明顯地域差異。此外，有學(xué)者比較了全球9個國家母乳DHA含量，發(fā)現(xiàn)中國母乳DHA占總脂肪酸含量為0.35%，高于加拿大和美國(0.17%)，但低于日本(0.99%)[30]。目前，中國兒童DHA相關(guān)研究還較少，有待加強(qiáng)。

六、小結(jié)

專家組總結(jié)評估了國內(nèi)外關(guān)于DHA研究的各項(xiàng)證據(jù)，參考目前國內(nèi)外權(quán)威組織(FAO專家委員會/EFSA專家委員會/中國營養(yǎng)學(xué)會DRIs)相關(guān)推薦，對中國孕產(chǎn)婦和嬰幼兒DHA攝入和補(bǔ)充形成如下共識：

1.維持機(jī)體適宜的DHA水平，有益于改善妊娠結(jié)局、嬰兒早期神經(jīng)和視覺功能發(fā)育，也可能有益于改善產(chǎn)后抑郁以及嬰兒免疫功能和睡眠模式等。

2.孕婦和乳母需合理膳食，維持DHA 水平，以利母嬰健康。FAO專家委員會和國際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會專家委員會建議，孕婦和乳母每日攝入DHA不少于200 mg[4,31]。2013年中國營養(yǎng)學(xué)會也提出相同建議[32]。可通過每周食魚2～3 餐且有1餐以上為富脂海產(chǎn)魚，每日食雞蛋1個，來加強(qiáng)DHA攝入。食用富脂海產(chǎn)魚，亦需考慮可能的污染物情況。中國地域較廣，DHA攝入量因地而異，宜適時評價孕期婦女DHA攝入量。若膳食不能滿足推薦的DHA攝入量，宜個性化調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)；若調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)后仍不能達(dá)到推薦攝入量，可應(yīng)用DHA補(bǔ)充劑。

3.嬰幼兒每日DHA攝入量宜達(dá)到100 mg。母乳是嬰兒DHA營養(yǎng)的主要來源，宜倡導(dǎo)和鼓勵母乳喂養(yǎng),母乳喂養(yǎng)的足月嬰兒不需要另外補(bǔ)充DHA。在無法母乳喂養(yǎng)或母乳不足情形下，可應(yīng)用含DHA的配方粉，其中DHA含量應(yīng)為總脂肪酸的0.2%～0.5%[27，31]。對于幼兒，宜調(diào)整膳食以滿足其DHA需求。特別應(yīng)關(guān)注早產(chǎn)兒對DHA的需求。歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會建議早產(chǎn)兒每日DHA攝入量為12～30 mg/kg[33]；美國兒科學(xué)會建議出生體重不足1 000克的早產(chǎn)兒每日攝入量≥21 mg/kg，出生體重不足1 500克者≥18 mg/kg[34]。

4.中國母嬰DHA攝入水平、營養(yǎng)狀況和相關(guān)干預(yù)性研究的證據(jù)較少，亟待開展相關(guān)研究。

中國孕產(chǎn)婦及嬰幼兒補(bǔ)充DHA的共識專家組(按姓氏漢語拼音排序)：蔡威(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)，陳超(復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院)，陳倩(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，金星明(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心)，李在玲(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，劉建蒙(北京大學(xué)生育健康研究所)，劉興會(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)，蘇宜香(中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)，汪之頊(南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)，俞惠民(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院)，張彩霞(中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)，張堅(jiān)(中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與食品安全所)，朱建幸(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院)，鄒小兵(中山大學(xué)第三醫(yī)院)

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