▍ 來源 ：賽柏藍

 ▍ 作者： 遙望 牧之

國家醫(yī)保局要求，職工醫(yī)保個人賬戶改革各省2021年12月底前出臺實施辦法，并可設(shè)置3年過渡期，3年之期過去近半，全國范圍內(nèi)，職工醫(yī)保個人賬戶改革加速......

01

醫(yī)保改革后陸續(xù)落地

“爭議”又起

2021年4月，國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，提出改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

總體來看，調(diào)整方向主要包括三個方面：一是普通門診納入統(tǒng)籌基金支付范圍；二是單位繳費全部劃入統(tǒng)籌賬戶；三是拓寬個人賬戶使用范圍。

其中改進個人賬戶計入辦法關(guān)注度最高——具體來看，改革后的個人賬戶計入辦法要求：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金——此前，單位繳納的保費也有一部分會劃到個人賬戶。

2022年12月31日，《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》印發(fā)，當?shù)卣絾勇毠めt(yī)保個人賬戶改革。與此同時，爭議隨之而來。一些參保職工質(zhì)疑，認為改革后個人賬戶劃入少了，這意味著自己利益受到了侵害。

不僅武漢如此，近期西安、黑龍江等多個正在進行醫(yī)保個人賬戶改革的地方，都出現(xiàn)了類似的爭議。

針對職工醫(yī)保個人賬戶改革，其實此前就有專家表示：職工醫(yī)保個人賬戶對于門診費用進行償付的功能不能適應(yīng)當下的需求。個人賬戶還分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力，個人繳費完全進入個人賬戶以及單位繳費較高比例劃入個人賬戶的情況，降低了醫(yī)?；鸢l(fā)揮互助共濟的功能。

事實上，回溯政策過往，職工醫(yī)保門診共濟保障機制自2020年8月26日開始征求意見，由于職工醫(yī)保賬戶數(shù)眾多、個人賬戶累計結(jié)存金額龐大，職工醫(yī)保賬戶改革始終飽受關(guān)注。

據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2021年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)35431萬人，占全國基本醫(yī)保參保人136297萬人的26%；職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存11753.98億元占2021年全國基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存36156.30億元的32.5%——職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)存占比可見一斑。

簡單來說，職工醫(yī)保門診共濟改革一改過去的“個人賬戶保門診小病”方式，改革后，一方面仍保留了職工醫(yī)保個人賬戶設(shè)置和部分功能；另一方面充分發(fā)揮了統(tǒng)籌基金保障功能，在保障范圍上進一步做加法：

指導意見規(guī)定，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步；

將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥；

個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

面對爭議，國家醫(yī)保局方面表示，在醫(yī)療費用持續(xù)增長以及人口老齡化的趨勢下，針對醫(yī)保的改革是基于現(xiàn)實情況做出的理性選擇。

前述文件明確指出，將指導各統(tǒng)籌地區(qū)推進落實，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實現(xiàn)改革目標。

02

個人賬戶騰挪

對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)有何影響？

國家醫(yī)保作為我國醫(yī)藥市場最大的藥品、服務(wù)購買方和付費方，醫(yī)保賬戶改革無疑將對醫(yī)藥市場的發(fā)展產(chǎn)生巨大影響。

業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)保個賬改革后，參保人員在藥店購藥的可支配資金減少，加上“惜金”心理，在購藥行為上將更加謹慎，加之監(jiān)管力度加大，零售藥店內(nèi)“濫刷”醫(yī)?？〞玫接行Ф糁?。

目前來看，醫(yī)藥行業(yè)對醫(yī)保個人賬戶轉(zhuǎn)向門診統(tǒng)籌的大趨勢已基本達成共識，而對于零售終端而言，期待處方外流切實落地，圍繞醫(yī)院門診，建立DTP藥房以此承接處方藥市場或?qū)⒊蔀橹匾膽?yīng)對策略之一。

隨著醫(yī)保個人賬戶改革洗牌終端，醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也有必要針對渠道變化，重新布局自身發(fā)展策略。

例如，部分有資質(zhì)接入門診統(tǒng)籌的藥店將成為藥企布局慢病處方藥、新特藥、腫瘤藥的重要戰(zhàn)場；而普通藥店則繼續(xù)為非處方藥企業(yè)、品牌普藥企業(yè)等提供銷售渠道。

業(yè)內(nèi)人士表示，從長期來看，零售藥店初期受客源回流等影響而降低的市場份額可能會回升，同時，零售藥店的多元化轉(zhuǎn)型也會使得店內(nèi)產(chǎn)品品種更加差異化，與醫(yī)療機構(gòu)形成區(qū)分，醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也需按照已有渠道以及未來目標調(diào)整布局。

隨著改革不斷深入，新的挑戰(zhàn)將不斷出現(xiàn)，同時新的機遇也在悄然滋生。

附：

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