▍ 來源 ：賽柏藍(lán)

 ▍ 作者： 遙望 牧之

國家醫(yī)保局要求，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革各省2021年12月底前出臺實(shí)施辦法，并可設(shè)置3年過渡期，3年之期過去近半，全國范圍內(nèi)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革加速......

01

醫(yī)保改革后陸續(xù)落地

“爭議”又起

2021年4月，國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，提出改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

總體來看，調(diào)整方向主要包括三個(gè)方面：一是普通門診納入統(tǒng)籌基金支付范圍；二是單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌賬戶；三是拓寬個(gè)人賬戶使用范圍。

其中改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法關(guān)注度最高——具體來看，改革后的個(gè)人賬戶計(jì)入辦法要求：在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金——此前，單位繳納的保費(fèi)也有一部分會劃到個(gè)人賬戶。

2022年12月31日，《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》印發(fā)，當(dāng)?shù)卣絾勇毠めt(yī)保個(gè)人賬戶改革。與此同時(shí)，爭議隨之而來。一些參保職工質(zhì)疑，認(rèn)為改革后個(gè)人賬戶劃入少了，這意味著自己利益受到了侵害。

不僅武漢如此，近期西安、黑龍江等多個(gè)正在進(jìn)行醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的地方，都出現(xiàn)了類似的爭議。

針對職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，其實(shí)此前就有專家表示：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶對于門診費(fèi)用進(jìn)行償付的功能不能適應(yīng)當(dāng)下的需求。個(gè)人賬戶還分散了統(tǒng)籌基金的總量，降低了其保障能力，個(gè)人繳費(fèi)完全進(jìn)入個(gè)人賬戶以及單位繳費(fèi)較高比例劃入個(gè)人賬戶的情況，降低了醫(yī)保基金發(fā)揮互助共濟(jì)的功能。

事實(shí)上，回溯政策過往，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制自2020年8月26日開始征求意見，由于職工醫(yī)保賬戶數(shù)眾多、個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存金額龐大，職工醫(yī)保賬戶改革始終飽受關(guān)注。

據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2021年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)35431萬人，占全國基本醫(yī)保參保人136297萬人的26%；職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存11753.98億元占2021年全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存36156.30億元的32.5%——職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)存占比可見一斑。

簡單來說，職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革一改過去的“個(gè)人賬戶保門診小病”方式，改革后，一方面仍保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能；另一方面充分發(fā)揮了統(tǒng)籌基金保障功能，在保障范圍上進(jìn)一步做加法：

指導(dǎo)意見規(guī)定，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步；

將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥；

個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

面對爭議，國家醫(yī)保局方面表示，在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長以及人口老齡化的趨勢下，針對醫(yī)保的改革是基于現(xiàn)實(shí)情況做出的理性選擇。

前述文件明確指出，將指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí)，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

02

個(gè)人賬戶騰挪

對醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)有何影響？

國家醫(yī)保作為我國醫(yī)藥市場最大的藥品、服務(wù)購買方和付費(fèi)方，醫(yī)保賬戶改革無疑將對醫(yī)藥市場的發(fā)展產(chǎn)生巨大影響。

業(yè)內(nèi)人士表示，醫(yī)保個(gè)賬改革后，參保人員在藥店購藥的可支配資金減少，加上“惜金”心理，在購藥行為上將更加謹(jǐn)慎，加之監(jiān)管力度加大，零售藥店內(nèi)“濫刷”醫(yī)?？〞玫接行Ф糁?。

目前來看，醫(yī)藥行業(yè)對醫(yī)保個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)向門診統(tǒng)籌的大趨勢已基本達(dá)成共識，而對于零售終端而言，期待處方外流切實(shí)落地，圍繞醫(yī)院門診，建立DTP藥房以此承接處方藥市場或?qū)⒊蔀橹匾膽?yīng)對策略之一。

隨著醫(yī)保個(gè)人賬戶改革洗牌終端，醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也有必要針對渠道變化，重新布局自身發(fā)展策略。

例如，部分有資質(zhì)接入門診統(tǒng)籌的藥店將成為藥企布局慢病處方藥、新特藥、腫瘤藥的重要戰(zhàn)場；而普通藥店則繼續(xù)為非處方藥企業(yè)、品牌普藥企業(yè)等提供銷售渠道。

業(yè)內(nèi)人士表示，從長期來看，零售藥店初期受客源回流等影響而降低的市場份額可能會回升，同時(shí)，零售藥店的多元化轉(zhuǎn)型也會使得店內(nèi)產(chǎn)品品種更加差異化，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成區(qū)分，醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也需按照已有渠道以及未來目標(biāo)調(diào)整布局。

隨著改革不斷深入，新的挑戰(zhàn)將不斷出現(xiàn)，同時(shí)新的機(jī)遇也在悄然滋生。

附：

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