我國COPD患者人數(shù)約1億，20歲以上人群患病率8.6%，40歲以上人群患病率13.7% 。COPD的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療，其中康復(fù)已被 COPD 全球倡議（GOLD）作為一線非藥物治療方法。目前對COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)已達(dá)成共識，康復(fù)訓(xùn)練在改善呼吸困難、增加運動耐量、延緩肺功能降低、預(yù)防急性加重、提高生活質(zhì)量等方面均有明確的療效。但對AECOPD患者的呼吸康復(fù)仍處于探索階段，對康復(fù)技術(shù)的選擇、康復(fù)的時機、康復(fù)的療程等仍不明確。本文就對慢阻肺急性加重（Acute exacerbation of COPD，AECOPD）患者的呼吸康復(fù)進(jìn)行回顧。

01  慢阻肺急性加重期的定義

2022慢阻肺全球倡議和2021中國慢阻肺診治指南中對于慢阻肺急性加重定義的意見趨于一致，均為慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化、導(dǎo)致需要額外治療。

最新發(fā)表的“羅馬提議”提出病情加重是指以呼吸困難和／或咳嗽、咳嗽惡化（14d內(nèi)）為特征的事件，可伴有呼吸急促和／或心動過速，通常與氣道感染、空氣污染或其他氣道刺激因素所致的局部和全身炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。

02 AECOPD康復(fù)介入的安全性及時機

2.1

AECOPD介入康復(fù)的安全性

與穩(wěn)定期的COPD呼吸康復(fù)不同的是，急性加重期的患者由于通氣障礙、肺氣體交換異常、外周肌肉功能障礙、心功能障礙等多種因素影響而導(dǎo)致運動不耐受，出現(xiàn)呼吸困難與循環(huán)負(fù)荷加重等，除此之外，幾種常見的共病可能在急性加重時惡化，如骨質(zhì)疏松癥、肌力、心力衰竭、焦慮、抑郁癥和糖尿病等，這給早期肺康復(fù)的實施帶來了不同程度的困難。

Tang等在實施肺康復(fù)干預(yù)期間報道在174次運動中，低強度運動組有1例嚴(yán)重的心律失常不良事件，該患者在運動過程中突發(fā)房顫，經(jīng)過床旁檢查、治療休息后，患者恢復(fù)正常并完成了肺康復(fù)。除此之外，有5外患者有其他12起輕微不良事件。即初步證據(jù)表明，在COPD急性加重期為患者實施鍛煉計劃是安全可行的。

2.2

干預(yù)時機和周期

AECOPD患者開始肺康復(fù)時機目前尚沒有統(tǒng)一推薦意見。我國2018年發(fā)布的《中國呼吸重癥康復(fù)治療技術(shù)專家共識》推薦在患者人院24～48 h即開始實施康復(fù)介入；多項指南推薦在AECOPD患者出院后或處于疾病穩(wěn)定期再行肺康復(fù)；相關(guān)指南推薦對AECOPD患者出院后3周內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)，而反對AECOPD患者實施早期院內(nèi)肺康復(fù)，但是證據(jù)來源為極低級別。有研究者支持在住院期間或出院后立即開始肺康復(fù)。

在一項關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重康復(fù)的系統(tǒng)回顧中，康復(fù)干預(yù)的周期最短為1天，2周、12周，最長的為2年。即目前關(guān)于AECOPD的干預(yù)時機與干預(yù)周期尚無統(tǒng)一共識。

03 AECOPD康復(fù)的干預(yù)措施

3.1

氣道廓清技術(shù)

AECOPD患者氣道分泌物顯著增多、常有黏痰或膿痰且不易排出，極易導(dǎo)致肺部感染癥狀反復(fù)出現(xiàn)，影響氣體交換功能。氣道廓清技術(shù)可幫助患者松動和排除分泌物，促進(jìn)氣體交換，主要包括咳嗽訓(xùn)練、體位引流、胸部叩擊、振動等。臨床專家建議，重癥患者若可以進(jìn)行早期活動，推薦將氣道廓清方案和早期活動結(jié)合以促進(jìn)患者肺功能和呼吸肌肉功能恢復(fù)。

3.2

神經(jīng)肌肉電刺激

神經(jīng)肌肉電刺激是運動訓(xùn)練的一種替代康復(fù)技術(shù)，通過調(diào)整刺激的強度(振幅)、頻率、持續(xù)時間和波形等，從而誘發(fā)特定的肌肉收縮，緩解肌肉痙攣、減緩疼痛、改善四肢肌肉力量和活動能力，而且神經(jīng)肌肉電刺激可避免運動訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的呼吸困難、循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷加重等不良反應(yīng)，適用于AECOPD患者的早期康復(fù)治療。研究表明，中重度AECOPD不影響患者接受神經(jīng)肌肉電刺激治療，且在患者可耐受的情況下可優(yōu)先選擇高頻神經(jīng)肌肉電刺激。

3.3

運動訓(xùn)練

運動訓(xùn)練包括主動運動和被動運動，主動運動訓(xùn)練包括體位的改變、床椅轉(zhuǎn)移、直立行走、康復(fù)操、太極拳或是使用各種道具和器械如彈力帶、握力器和踏板等作為訓(xùn)練方法進(jìn)行有氧運動、抗阻力訓(xùn)練和拉伸訓(xùn)練等，當(dāng)患者無法進(jìn)行主動運動時應(yīng)采用被動運動。一般建議每周可進(jìn)行3～5次有氧運動，時間為20～60min，每周2～3 d應(yīng)進(jìn)行1～3組抗阻力訓(xùn)練，每組重復(fù)8～12次。在澳大利亞關(guān)于AECOPD的體育鍛煉的物理治療實踐中提到:92%的物理治療師對AECOPD患者行體育鍛煉，但通常采取的是短時間(≤20分鐘)、間歇的坐立、徒手上肢與下肢訓(xùn)練。

3.4

呼吸肌訓(xùn)練

呼吸功能鍛煉能夠增加呼吸肌張力，增加最大吸氣壓，從而改善呼吸肌功能，其方法包括縮唇呼吸鍛煉法、腹式鍛煉法及將縮唇呼吸及腹式呼吸聯(lián)合擴胸、彎腰等動作整合成的呼吸操等。

循序漸進(jìn)的呼吸鍛煉不僅能鍛煉呼吸肌，同時也增強四肢肌力和耐力，從而預(yù)防呼吸肌疲勞導(dǎo)致的呼吸衰竭，由此改善呼吸系統(tǒng)癥狀，對提高患者活動耐力具有良好的效果。

3.5

營養(yǎng)支持

AECOPD患者因疾病原因自身能量消耗增加，導(dǎo)致呼吸肌更易疲勞，其營養(yǎng)狀況對患者免疫功能、組織器官功能和疾病轉(zhuǎn)歸均會產(chǎn)生影響。陳光熹等研究顯示，通過與營養(yǎng)科醫(yī)生配合針對患者制訂個性化營養(yǎng)方案并培養(yǎng)飲食習(xí)慣，定期隨訪，有效改善了AECOPD患者肺功能和免疫功能，降低了住院時間和病死率。

04 急性加重期患者的依從性

康復(fù)依從性影響康復(fù)干預(yù)的效果。Milner等的研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者31例，其中有24例(77.42％)拒絕參加肺康復(fù)，最終僅有6例(19.35％)參與完成肺康復(fù)，且6例患者訓(xùn)練時間均小于預(yù)期的30～40 min，訓(xùn)練場所也由預(yù)期的院內(nèi)體育館改為患者所在病房，由此說明AECOPD患者對于肺康復(fù)可接受性較低，應(yīng)采用更為靈活的可供患者選擇的干預(yù)措施以提高患者的參與性。英國一家醫(yī)院進(jìn)行的肺康復(fù)項目納入286例AECOPD患者，其中只有31.12％的患者參與了訓(xùn)練，且只有15.03％的患者最終完成肺康復(fù)訓(xùn)練。

在我們的臨床實踐中,選取的2022年上6月123份數(shù)據(jù)中，AECOPD患者康復(fù)的依從性為93%，其中的78%的患者完成了2周的康復(fù)訓(xùn)練。

由此可見，對于早期肺康復(fù)的參與性與依從性均處于較低水平，這可能與患者疾病較重、缺乏運動能力、干預(yù)措施不恰當(dāng)、未感知到肺康復(fù)的效果以及缺乏社會支持等多種因素相關(guān)。

05 COPD穩(wěn)定期的的康復(fù)

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，慢阻肺的康復(fù)治療可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，顯著改善致殘率，滿足患者日常生活活動需求，減少焦慮，達(dá)到提升生活質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療資源的目的。在2021年慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)循證實踐指南基于ICF《國際功能、殘疾和健康分類》 (InternationalClassification of Functioning, Disability and Health, ICF)理論架構(gòu)給出了包括功能評定、康復(fù)干預(yù)和健康促進(jìn)3方面的17條建議。

總結(jié)

目前有關(guān)AECOPD康復(fù)的研究日益增多，但在各方面還仍未達(dá)成共識，仍缺乏高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實，如：AECOPD患者進(jìn)行康復(fù)的安全性、有效性及治療切入點、干預(yù)措施、療程、評價標(biāo)準(zhǔn)等的選擇都有待進(jìn)一步研究，發(fā)表文獻(xiàn)的質(zhì)量也有待提高。另外，存在諸多的阻礙因素影響患者對于肺康復(fù)項目的參與度和依從性，在AECOPD患者中開展肺康復(fù)研究仍然面臨著重重困難。

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