第97期 慢阻肺患者的呼吸康復:急性加重期VS穩(wěn)定期
我國COPD患者人數(shù)約1億,20歲以上人群患病率8.6%,40歲以上人群患病率13.7% 。COPD的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療,其中康復已被 COPD 全球倡議(GOLD)作為一線非藥物治療方法。目前對COPD穩(wěn)定期患者的康復已達成共識,康復訓練在改善呼吸困難、增加運動耐量、延緩肺功能降低、預防急性加重、提高生活質(zhì)量等方面均有明確的療效。但對AECOPD患者的呼吸康復仍處于探索階段,對康復技術(shù)的選擇、康復的時機、康復的療程等仍不明確。本文就對慢阻肺急性加重(Acute exacerbation of COPD,AECOPD)患者的呼吸康復進行回顧。
01 慢阻肺急性加重期的定義
2022慢阻肺全球倡議和2021中國慢阻肺診治指南中對于慢阻肺急性加重定義的意見趨于一致,均為慢阻肺患者呼吸道癥狀急性惡化、導致需要額外治療。
最新發(fā)表的“羅馬提議”提出病情加重是指以呼吸困難和/或咳嗽、咳嗽惡化(14d內(nèi))為特征的事件,可伴有呼吸急促和/或心動過速,通常與氣道感染、空氣污染或其他氣道刺激因素所致的局部和全身炎癥反應增強有關(guān)。
02 AECOPD康復介入的安全性及時機
2.1
AECOPD介入康復的安全性
與穩(wěn)定期的COPD呼吸康復不同的是,急性加重期的患者由于通氣障礙、肺氣體交換異常、外周肌肉功能障礙、心功能障礙等多種因素影響而導致運動不耐受,出現(xiàn)呼吸困難與循環(huán)負荷加重等,除此之外,幾種常見的共病可能在急性加重時惡化,如骨質(zhì)疏松癥、肌力、心力衰竭、焦慮、抑郁癥和糖尿病等,這給早期肺康復的實施帶來了不同程度的困難。
Tang等在實施肺康復干預期間報道在174次運動中,低強度運動組有1例嚴重的心律失常不良事件,該患者在運動過程中突發(fā)房顫,經(jīng)過床旁檢查、治療休息后,患者恢復正常并完成了肺康復。除此之外,有5外患者有其他12起輕微不良事件。即初步證據(jù)表明,在COPD急性加重期為患者實施鍛煉計劃是安全可行的。
2.2
干預時機和周期
AECOPD患者開始肺康復時機目前尚沒有統(tǒng)一推薦意見。我國2018年發(fā)布的《中國呼吸重癥康復治療技術(shù)專家共識》推薦在患者人院24~48 h即開始實施康復介入;多項指南推薦在AECOPD患者出院后或處于疾病穩(wěn)定期再行肺康復;相關(guān)指南推薦對AECOPD患者出院后3周內(nèi)進行肺康復,而反對AECOPD患者實施早期院內(nèi)肺康復,但是證據(jù)來源為極低級別。有研究者支持在住院期間或出院后立即開始肺康復。
在一項關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重康復的系統(tǒng)回顧中,康復干預的周期最短為1天,2周、12周,最長的為2年。即目前關(guān)于AECOPD的干預時機與干預周期尚無統(tǒng)一共識。
03 AECOPD康復的干預措施
3.1
氣道廓清技術(shù)
AECOPD患者氣道分泌物顯著增多、常有黏痰或膿痰且不易排出,極易導致肺部感染癥狀反復出現(xiàn),影響氣體交換功能。氣道廓清技術(shù)可幫助患者松動和排除分泌物,促進氣體交換,主要包括咳嗽訓練、體位引流、胸部叩擊、振動等。臨床專家建議,重癥患者若可以進行早期活動,推薦將氣道廓清方案和早期活動結(jié)合以促進患者肺功能和呼吸肌肉功能恢復。
3.2
神經(jīng)肌肉電刺激
神經(jīng)肌肉電刺激是運動訓練的一種替代康復技術(shù),通過調(diào)整刺激的強度(振幅)、頻率、持續(xù)時間和波形等,從而誘發(fā)特定的肌肉收縮,緩解肌肉痙攣、減緩疼痛、改善四肢肌肉力量和活動能力,而且神經(jīng)肌肉電刺激可避免運動訓練中可能出現(xiàn)的呼吸困難、循環(huán)系統(tǒng)負荷加重等不良反應,適用于AECOPD患者的早期康復治療。研究表明,中重度AECOPD不影響患者接受神經(jīng)肌肉電刺激治療,且在患者可耐受的情況下可優(yōu)先選擇高頻神經(jīng)肌肉電刺激。
3.3
運動訓練
運動訓練包括主動運動和被動運動,主動運動訓練包括體位的改變、床椅轉(zhuǎn)移、直立行走、康復操、太極拳或是使用各種道具和器械如彈力帶、握力器和踏板等作為訓練方法進行有氧運動、抗阻力訓練和拉伸訓練等,當患者無法進行主動運動時應采用被動運動。一般建議每周可進行3~5次有氧運動,時間為20~60min,每周2~3 d應進行1~3組抗阻力訓練,每組重復8~12次。在澳大利亞關(guān)于AECOPD的體育鍛煉的物理治療實踐中提到:92%的物理治療師對AECOPD患者行體育鍛煉,但通常采取的是短時間(≤20分鐘)、間歇的坐立、徒手上肢與下肢訓練。
3.4
呼吸肌訓練
呼吸功能鍛煉能夠增加呼吸肌張力,增加最大吸氣壓,從而改善呼吸肌功能,其方法包括縮唇呼吸鍛煉法、腹式鍛煉法及將縮唇呼吸及腹式呼吸聯(lián)合擴胸、彎腰等動作整合成的呼吸操等。
循序漸進的呼吸鍛煉不僅能鍛煉呼吸肌,同時也增強四肢肌力和耐力,從而預防呼吸肌疲勞導致的呼吸衰竭,由此改善呼吸系統(tǒng)癥狀,對提高患者活動耐力具有良好的效果。
3.5
營養(yǎng)支持
AECOPD患者因疾病原因自身能量消耗增加,導致呼吸肌更易疲勞,其營養(yǎng)狀況對患者免疫功能、組織器官功能和疾病轉(zhuǎn)歸均會產(chǎn)生影響。陳光熹等研究顯示,通過與營養(yǎng)科醫(yī)生配合針對患者制訂個性化營養(yǎng)方案并培養(yǎng)飲食習慣,定期隨訪,有效改善了AECOPD患者肺功能和免疫功能,降低了住院時間和病死率。
04 急性加重期患者的依從性
康復依從性影響康復干預的效果。Milner等的研究納入符合標準的患者31例,其中有24例(77.42%)拒絕參加肺康復,最終僅有6例(19.35%)參與完成肺康復,且6例患者訓練時間均小于預期的30~40 min,訓練場所也由預期的院內(nèi)體育館改為患者所在病房,由此說明AECOPD患者對于肺康復可接受性較低,應采用更為靈活的可供患者選擇的干預措施以提高患者的參與性。英國一家醫(yī)院進行的肺康復項目納入286例AECOPD患者,其中只有31.12%的患者參與了訓練,且只有15.03%的患者最終完成肺康復訓練。
在我們的臨床實踐中,選取的2022年上6月123份數(shù)據(jù)中,AECOPD患者康復的依從性為93%,其中的78%的患者完成了2周的康復訓練。
由此可見,對于早期肺康復的參與性與依從性均處于較低水平,這可能與患者疾病較重、缺乏運動能力、干預措施不恰當、未感知到肺康復的效果以及缺乏社會支持等多種因素相關(guān)。
05 COPD穩(wěn)定期的的康復
循證醫(yī)學的證據(jù)表明,慢阻肺的康復治療可改善患者肺功能,降低再住院率和死亡率,顯著改善致殘率,滿足患者日常生活活動需求,減少焦慮,達到提升生活質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療資源的目的。在2021年慢性阻塞性肺疾病臨床康復循證實踐指南基于ICF《國際功能、殘疾和健康分類》 (InternationalClassification of Functioning, Disability and Health, ICF)理論架構(gòu)給出了包括功能評定、康復干預和健康促進3方面的17條建議。
總結(jié)
目前有關(guān)AECOPD康復的研究日益增多,但在各方面還仍未達成共識,仍缺乏高質(zhì)量的研究進一步證實,如:AECOPD患者進行康復的安全性、有效性及治療切入點、干預措施、療程、評價標準等的選擇都有待進一步研究,發(fā)表文獻的質(zhì)量也有待提高。另外,存在諸多的阻礙因素影響患者對于肺康復項目的參與度和依從性,在AECOPD患者中開展肺康復研究仍然面臨著重重困難。
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