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《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》發(fā)布，在十四五全面支持醫(yī)療發(fā)展

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月07日 02:54

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2021年8月31日，注定是國家醫(yī)保局組建后又一個大的豐碑節(jié)點，在這一天，《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》正式發(fā)布。“深化醫(yī)療服務價格改革…”命題，注定是高等級謀劃。

才有《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中“1+4+2”的提綱，又見《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》中“5+3+4”的挈領。數(shù)字更大，改革堅持系統(tǒng)協(xié)同貫之，持續(xù)深入、細致。

國家醫(yī)保局相關負責同志就《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》答記者問，第一句話就講到：“醫(yī)療服務價格是廣大人民群眾最關心最直接最現(xiàn)實的利益問題，也關系著公立醫(yī)療機構和醫(yī)療事業(yè)的高質量發(fā)展”。為什么？醫(yī)療服務價格改革本質上是最大局、最直接的支付改革，是面向參保職工群眾的醫(yī)療收費問題?，F(xiàn)實中，醫(yī)療服務價格改革與藥品耗材價格改革一樣，都屬于最實際、最尖銳的突破口，需要觀察表面、錨定基本面、兼顧各方主體的體面。

該方案由國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局發(fā)布。干系重大，地位重要。打個比方，以方案發(fā)布比作水線的話，水線下早已埋布了成體系的研究、計劃、策略上的業(yè)務準備。畢竟，關于醫(yī)療服務價格改革的火山壓力密集，確已到了不得不動的境界?，F(xiàn)在發(fā)布、隨時發(fā)布，都是最佳時機。水線上必然會塑造出長期長效、螺旋推進的“政策干預+市場響應”良性建構。

在國家醫(yī)保局官網(wǎng)的通稿里，開篇介紹前期改革探索時提到“穩(wěn)妥有序地進行了多輪醫(yī)療服務價格調整和優(yōu)化，對推動公立醫(yī)院補償機制轉軌、促進醫(yī)療技術進步、支持醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起到了積極作用”。可以理解：這為《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》及推行已捋清了方向目標。醫(yī)保部門的一系列政策舉措，在十四五期間全面支持醫(yī)療改革發(fā)展！讓廣大醫(yī)務工作者、醫(yī)療經(jīng)營方面共享改革紅利，共同推進健康中國行動方略逐步達成，又好又快復興。

總體考慮

“改革試點的總體考慮是，堅持以人民健康為中心、以臨床價值為導向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循，在破除疏導深層次機制性矛盾、建立健全醫(yī)療服務價格管理體系、發(fā)揮系統(tǒng)協(xié)同作用上發(fā)力，既要堅持公立醫(yī)療機構公益屬性，更好發(fā)揮政府作用，控制人民群眾醫(yī)藥費用負擔，也要適應經(jīng)濟社會發(fā)展，在調動醫(yī)院和醫(yī)務人員積極性、支持醫(yī)療服務創(chuàng)新發(fā)展上做文章，促進提高醫(yī)療衛(wèi)生為人民服務的質量和水平。”

筆者感觸：一是認清國際難題、國內問題。“以臨床價值為導向、以醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)律為遵循”的精準落實是國際難題，“破除疏導深層次機制性矛盾、建立健全醫(yī)療服務價格管理體系”的長期破解是國內問題。而“堅持以人民健康為中心”、”發(fā)揮系統(tǒng)協(xié)同作用上發(fā)力”是工作命題。二是包括諸多改革經(jīng)驗的關鍵詞。比如：“導向”、“矛盾”、“體系”、“協(xié)同”等，醫(yī)保部門已身經(jīng)百戰(zhàn)，鍛造了能打、多贏的指戰(zhàn)員隊伍。三是不規(guī)避必然矛盾關系。比如：既“控制人民群眾醫(yī)藥費用負擔”，也“適應經(jīng)濟社會發(fā)展”，一邊工作一邊學習。

重大機制

“一是更可持續(xù)的總量調控機制。主要是統(tǒng)籌把握價格調整的總量、結構和頻率，實現(xiàn)節(jié)奏可控、結構均衡，把加強醫(yī)療服務價格的宏觀管理擺在首要位置，讓價格宏觀水平與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展、社會承受能力、區(qū)域發(fā)展差異等宏觀因素相匹配，平衡好醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需要和各方承受能力。”

筆者感觸：第一，“總量調控”與“總額預算”類似，醫(yī)保資金盤子、衛(wèi)生費用盤子在發(fā)展中持續(xù)有限，資金供給與服務需求要實現(xiàn)較合理、較平衡，醫(yī)保、醫(yī)療要在上下游形成共識。第二，“總量調控”與待遇清單契合，待遇水平總體會越來越好，但時刻注意空間、時間上必須、必要的邊界協(xié)調管制。第三，“更可持續(xù)”與全面改革辯證，只有全面改革才更可持續(xù)，全面改革必須摸清過去、現(xiàn)在、未來。擺在各地方改革實踐者面前的不是一張初級考卷，必需要從所有合理限制條件中找共同平衡，必需要專業(yè)、專家、計算、精算、輿情、決策。

“二是規(guī)范有序的價格分類形成機制。其中，醫(yī)院普遍開展的通用項目，均質化程度高、對價格總水平的影響大，需要政府強化大數(shù)據(jù)作用，把價格基準管住管好；難度大差異大的復雜項目，需要構建政府主導、多方參與的治理格局，政府“管總量、定規(guī)則、當裁判”，公立醫(yī)院在給定的總量和規(guī)則內形成價格，既發(fā)揮公立醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢，也引導公立醫(yī)院加強內部精細化管理?！?/p>

筆者感觸：第一，通用項目“把價格基準管住管好”，明確宏觀調控、機制建設。第二，復雜項目“開小灶”，行業(yè)會自覺自主關注，相關權力監(jiān)督與權利使用可謂步步驚心。辯證看待政策管什么的問題？第一，管初期的效率最高，避免尾大不掉、欠缺規(guī)矩。第二，管原則的方法最準，保證不做歪、不走形、不出框。第三，管現(xiàn)象的刺激最強，數(shù)據(jù)能有什么壞心思呢？穿透數(shù)據(jù)看現(xiàn)象和本質。為把工作做實，建議重視兩方面問題：第一，空間上重視聽取外部意見，真實矛盾、堵點往往來自外部傳導。第二，時間上重視研究老生常談，一兩次反映的具體問題是激憤，長期較真兒反映的，一般都有貨在里面。早先一些行業(yè)在政商關系風氣不佳時，有個詞匯叫“跑部錢進”?，F(xiàn)在醫(yī)療服務價格改革很需要各方主體加強意見反饋，需要豐富的勢能、動能推動緩解市場失靈，需要相關協(xié)會、學會、團體乃至個人為現(xiàn)實矛盾找較靈活解釋、較務實解決。尤其站在公立醫(yī)院角度看，一邊加強精細化管理，一邊與醫(yī)保部門聯(lián)動治理。如果很多公立醫(yī)院都盡力提高了以后，某些醫(yī)療服務價格還普遍虧損，那不正常。大數(shù)據(jù)善于做這種穿透到具體醫(yī)療服務價格上的計算、精算，支持供需側調劑。

“基于服務要素成本大數(shù)據(jù)分析，結合宏觀指數(shù)和服務層級等因素，制定通用型醫(yī)療服務政府指導價的統(tǒng)一基準，不同區(qū)域、不同層級的公立醫(yī)療機構可在一定范圍內浮動實施，促進通用型醫(yī)療服務規(guī)范化標準化和成本回收率均等化。

未列入通用型醫(yī)療服務目錄清單的復雜型醫(yī)療服務，構建政府主導、醫(yī)院參與的價格形成機制，尊重醫(yī)院和醫(yī)生的專業(yè)性意見建議。公立醫(yī)療機構在成本核算基礎上按規(guī)則提出價格建議。各地集中受理，在價格調整總量和規(guī)則范圍內形成價格，嚴格控制偏離合理價格區(qū)間的過高價格，統(tǒng)一公布政府指導價。建立薄弱學科的調查監(jiān)測和政策指引機制，允許歷史價格偏低、醫(yī)療供給不足的薄弱學科項目價格優(yōu)先調整，推動理順比價關系。充分考慮中醫(yī)醫(yī)療服務特點，支持中醫(yī)傳承創(chuàng)新發(fā)展。支持技術難度大、風險程度高、確有必要開展的醫(yī)療服務適當體現(xiàn)價格差異。

公立醫(yī)療機構確定特需服務和試行期內新增項目（試行期1至2年）的價格，并報醫(yī)療服務價格主管部門備案。定價要遵守政府制定的價格規(guī)則，與醫(yī)院等級、專業(yè)地位、功能定位相匹配，定價增加的醫(yī)療服務費用占用價格調整總量。嚴格控制公立醫(yī)療機構實行市場調節(jié)價的收費項目和費用所占比例，不超過全部醫(yī)療服務的10%。”

筆者感觸：第一，“制定通用型醫(yī)療服務政府指導價的統(tǒng)一基準”、“促進通用型醫(yī)療服務規(guī)范化標準化和成本回收率均等化”，指明了方法與目標。第二，“未列入通用型醫(yī)療服務目錄清單的復雜型醫(yī)療服務”、“統(tǒng)一公布政府指導價”，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應當堅持公益性原則。第三，“特需服務和試行期內新增項目（試行期1至2年）”，試行期不算短，宜加強重點監(jiān)控?！耙?guī)范有序的分類價格形成機制”牢牢覆蓋橫向空間、縱向時間，守住紅線、做好主線、兼顧多線。俗話有“三分政策，七分實施”。醫(yī)療服務價格改革中的各方主體爭取“三分被動，七分能動”，最大效益地合理利用政策空間。宏觀調控與微觀遵循之間，可以有多處、高頻的運行互動，再不能盲目發(fā)展、錯配地投入或產(chǎn)出。舉例：張煜和陸巍兩位醫(yī)生被集結到一個嚴肅事件里，一位偏向費用可節(jié)省，一位偏向治療求希望。事件已經(jīng)過去，煙花易冷將回歸平靜。醫(yī)療服務價格改革當前，兩位醫(yī)生都年輕，也都不年輕，未來業(yè)務還有很長，在行業(yè)里摸爬滾打都可以貢獻智慧、力量。當時的不理解，也許是被分隔在兩個僵化的、不通的話語體系里。相信最后有機會理解清楚，暫不受試點方案影響的部分適用這點。

“三是靈敏有度的價格動態(tài)調整機制。動態(tài)調整機制是醫(yī)療服務價格管理體系的重要一環(huán)，是聯(lián)結宏觀管理和微觀定價的關鍵抓手。具體來說就是要確立醫(yī)療服務調價的觸發(fā)機制，什么情況下可以調，什么情況下不能調，都要有規(guī)矩可循。綜合考慮社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)院改革績效、醫(yī)保和患者承受能力等因素，靈敏有度地把握調價窗口和節(jié)奏，穩(wěn)定價格預期?！?/p>

筆者感觸：第一，“靈敏”、“有度”即意味著連環(huán)拳腳。治大國若烹小鮮，難啊。第二，事務紛繁復雜，醫(yī)保部門人員（及外腦）有限，這事還得從對立對象上建立統(tǒng)一陣線。第三，調整一定有“區(qū)間”概念，有些醫(yī)療服務價格改革是“山高皇帝遠”？那也不行。保留一些神秘性、假動作，也應該。第四，應積極在定量與定性之間找關聯(lián)、合理，鼓勵相對水平逐步改善、貼近。舉例：改革最耀眼處不一定在最低洼處，最賺錢的醫(yī)療服務不見得就要少賺。其中奧妙，也有緊迫，也有重要。另外，關于醫(yī)療服務價格誰來買單的問題。總量必然浮動變化，但重點還是調整結構相對平衡。一是醫(yī)療服務價格對應的量、價、合理性。二是參與買單各主體對應的量、價、合理性。這些改革會解決一些長久問題：為誰改革？紅利兌現(xiàn)。

“四是目標導向的價格項目管理機制。價格項目是醫(yī)療服務收費的基本單元。好的價格項目，要能夠適應和支持臨床創(chuàng)新發(fā)展，要具有相對規(guī)范和穩(wěn)定的內涵，滿足管理、監(jiān)測和評價的需要?！对圏c方案》提出的改革方向，就是要以服務產(chǎn)出為導向，聚焦技術勞務，逐步形成更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，更能適應臨床診療和價格管理需要的醫(yī)療服務價格項目體系?！?/p>

筆者感觸：第一，“目標導向”引發(fā)業(yè)務考核，不僅是考核權利者，也要考核權力者。第二，“基本單元”呈現(xiàn)支付雙軌，至于DRGs/DIP等支付方式改革，更多回歸工具性。第三，“計價”、“執(zhí)行”、“評價”、“適應”等步驟構成工作不斷循環(huán)。第四，“醫(yī)療服務價格項目體系”配合醫(yī)療服務在國民經(jīng)濟的特殊性存在，專門由醫(yī)保部門統(tǒng)制?；剡^頭看十三五中段至今的藥品耗材集采改革，當初乃至目前不被醫(yī)療服務供方完全理解。有聲音說：集采不合理啊，百姓看病沒有便宜，醫(yī)院醫(yī)生沒有多賺，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)受到挫折，等等等等。事實發(fā)展果真如此么？第一，綜合醫(yī)改抓哪里，哪里就動起來，朝著合理性趨近。第二，集采越猛烈，醫(yī)療服務價格改革越具備現(xiàn)實條件。第三，醫(yī)療服務價格改革、醫(yī)保支付改革不是病急亂投醫(yī)，個中事由沒有人比醫(yī)療服務供方更清楚。最后，需要強調一下護理服務價格改革，絕對不能再被輕視。護理服務需求橫跨院內、院外，有巨大發(fā)展缺口，鼓勵高質量增長十分重要。

“建立目標導向的價格項目管理機制：（四）制定價格項目編制規(guī)范。按照服務產(chǎn)出為導向、醫(yī)療人力資源消耗為基礎、技術勞務與物耗分開的原則，制定國家價格項目編制規(guī)范。明確醫(yī)療技術或醫(yī)療活動轉化為價格項目的立項條件和管理規(guī)則，厘清價格項目與臨床診療技術規(guī)范、醫(yī)療機構成本要素、不同應用場景加收標準等的政策邊界。（五）完善全國價格項目規(guī)范。在充分聽取臨床專家等意見基礎上，分類整合現(xiàn)行價格項目，完善全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范，統(tǒng)一價格項目編碼，逐步消除地區(qū)間差異。實現(xiàn)價格項目與操作步驟、診療部位等技術細節(jié)脫鉤，增強現(xiàn)行價格項目對醫(yī)療技術和醫(yī)療活動改良創(chuàng)新的兼容性，合理壓減項目數(shù)量。（六）優(yōu)化新增價格項目管理。簡化新增價格項目申報流程，加快受理審核進度，促進醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。對資源消耗大、價格預期高的新增價格項目，開展創(chuàng)新性、經(jīng)濟性評價。對優(yōu)化重大疾病診療方案或填補診療空白的重大創(chuàng)新項目，開辟綠色通道。”

筆者感觸：第一，“價格項目管理機制”如果是生產(chǎn)力，醫(yī)療服務價格改革各主體來貢獻更良性的生產(chǎn)關系。第二，“編制規(guī)范”、“項目規(guī)范”、“項目管理”均回歸、下沉到技術層面，緩解醫(yī)療價格信息不對稱。第三，試點方案既是現(xiàn)實，也支持理想發(fā)揮，沒有規(guī)矩，不成方圓。給了機會，爭不爭氣？第四，醫(yī)療服務價格改革直接針對醫(yī)療服務，避無可避，應積極參與，早晚動作有別，動與不動有別。第五，試點方案再一次印證了中國特色、制度優(yōu)勢，團結緊張、嚴肅活潑。第六，醫(yī)療服務價格改革的第一性是務實，兼顧務虛、回顧、前瞻。實干興邦，空談誤國。新階段新理念新格局需要醫(yī)療服務供方實干，醫(yī)保支持干好。

“五是嚴密高效的價格監(jiān)測考核機制。價格監(jiān)測考核機制是改革試點平穩(wěn)實施的重要保障。要強化醫(yī)療服務價格改革運行情況評估，發(fā)揮監(jiān)測考核評估結果的激勵約束作用，促使醫(yī)療服務價格的總量調控、分類形成以及動態(tài)調整之間形成政策閉環(huán)，使價格管理和醫(yī)院運行之間形成正向的互動關系?！?/p>

筆者感觸：第一，“價格監(jiān)測”與醫(yī)?；鸨O(jiān)管比較，是小屋見大屋。醫(yī)保基金監(jiān)管是為需方，“價格監(jiān)測”是為供方。利他就是利己。不能只顧醫(yī)保統(tǒng)籌基金、患者負擔，要看醫(yī)院醫(yī)生生活得是否正常、可持續(xù)。打個比方，需方利益像房子，供方利益像籬笆，假如沒有守好籬笆，進了賊還不管不問，踹房子、堵門口、砸玻璃這些事，也蠻正常。第二，“總量調控”、“分類形成”、“動態(tài)調整”是核心政策閉環(huán)的三大步，后兩步需要多出門調研、多聽評議，爭取多交流反饋。醫(yī)保、醫(yī)療之間天然該是親清關系，都是為人民服務，都以人民為中心。彼此也是搬不走的鄰居。加強真誠、建設互信，喊了很久，拖延太累。從試點方案看，表面上是醫(yī)保部門把手伸得太長，但辯證地看，醫(yī)療蠻需要一個厚實的屋頂來背書改革。

聯(lián)合鼓勵

“《試點方案》同時要求，要優(yōu)化醫(yī)療服務價格管理權限配置、完善制定和調整醫(yī)療服務價格的規(guī)則程序、加強醫(yī)療服務價格管理能力建設，完善醫(yī)療服務價格管理的支撐體系，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院補償機制、分級診療、醫(yī)療控費、醫(yī)保支付等相關改革，增強改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，形成綜合效應?！?/p>

筆者感觸：第一，“統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院補償機制”，醫(yī)保部門從其他部門有支持、有安全閥門。醫(yī)保一直在為哪些部門打工？從相關各部分從調控獲益的預期成果可以清楚看出。第二，“公立醫(yī)院補償”、“分級診療”、“醫(yī)療控費”、“醫(yī)保支付”這些相關改革，均離不開宏觀，也均重視微觀。多方、多場景聯(lián)動不僅涵蓋跨部門，還牽扯到參保職工群眾、商保。

“《試點方案》明確，國家醫(yī)保局將會同相關部門，遴選5個試點城市，直接聯(lián)系指導，積極穩(wěn)妥有序推進；其他有條件的省份也可組織設區(qū)的市，按照《試點方案》要求因地制宜開展試點，形成可復制可推廣的改革經(jīng)驗。通過3至5年的試點，探索形成可復制可推廣的醫(yī)療服務價格改革經(jīng)驗。到2025年，深化醫(yī)療服務價格改革試點經(jīng)驗向全國推廣，分類管理、醫(yī)院參與、科學確定、動態(tài)調整的醫(yī)療服務價格機制成熟定型，價格杠桿功能得到充分發(fā)揮。”

筆者感觸：第一，醫(yī)療服務價格改革提出了三年目標，這很重要。完美承襲了中發(fā)5號文件的做事風格。第二，醫(yī)療服務價格改革的相對高地，既有2016年以來的地方探索案例，也有首批5個試點城市，博采眾長。第三，與合理審慎、穩(wěn)健推進長期護理保險制度試點不同，醫(yī)療服務價格改革不設限，預期可能形成類似地方集采探索這般的大潮流。第四，凡此種種機遇、條件下，預測各地醫(yī)療服務價格改革形勢，不動是不合適的，方寸拿捏之間，將呈現(xiàn)考驗直接權力者們、權利者們、義務者們實干實踐的舞臺。政策活力加市場實力，共同匯聚補償健康中國的耐久力、爆發(fā)力、成長禮?！爸局?，無遠弗屆，窮山距海，不能限也”。

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