????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????新衛(wèi)基層衛(wèi)生發(fā)〔2024〕5號

各地、州、市衛(wèi)生健康委：

為進一步完善醫(yī)防融合模式，提升國家基本公共衛(wèi)生服務質量，更好解決群眾基層就醫(yī)中“急難愁盼”問題，現就有關工作明確如下。

一、明確工作任務管理責任主體

??? 以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主體提供基本公共衛(wèi)生服務，各業(yè)務單位負責推動任務落實，深度參與基本公共衛(wèi)生服務工作。對各項服務管理責任主體明確如下：

(一）自治區(qū)衛(wèi)生健康委（疾控局）

1．組織管理：由委基層衛(wèi)生健康處負責全區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目綜合協(xié)調職責；研究制定全區(qū)基本公共衛(wèi)生服務相關政策措施；牽頭組織各條線單位開展項目評價、指導調研、資金分配、信息監(jiān)測等工作。

2．居民健康檔案管理、慢性病患者健康管理、老年人健康管理、肺結核患者健康管理、預防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理：由自治區(qū)疾病控制預防局、自治區(qū)疾控中心，自治區(qū)衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處、醫(yī)療應急處等單位依據職責分工，負責日常指導、培訓、監(jiān)測和質控工作。

3．0—6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理：由自治區(qū)衛(wèi)生健康委婦幼健康處會同自治區(qū)婦幼保健院負責日常指導、培訓、監(jiān)測、質控等工作。

4. 中醫(yī)藥健康管理：由自治區(qū)中醫(yī)藥管理局負責日常指導、培訓、監(jiān)測、質控等工作。

5. 嚴重精神障礙患者健康管理:由委醫(yī)政處會同新疆精神衛(wèi)生中心負責日常指導、培訓、監(jiān)測和數據收集工作。

6．衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管:由委醫(yī)政處負責日常指導、培訓、監(jiān)測、質控工作。

7．健康教育：由委宣傳處會同自治區(qū)衛(wèi)生健康宣傳教育中心負責。

（二）各地衛(wèi)生健康行政部門（疾控局）

地（州、市）級衛(wèi)生健康行政部門（疾控局）負責轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目的組織協(xié)調工作，組織疾控中心、婦幼保健機構等專業(yè)公共衛(wèi)生力量開展指導、質控，并完善績效評價體系，將實施基本公共衛(wèi)生服務項目情況納入對專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構的目標考核內容。要落實“兩個允許”的要求，在不改變現行財政對鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構運行投入的基礎上，大力推進“公益一類財政供給、公益二類績效管理”，建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構績效薪酬激勵制度。規(guī)范居民電子健康檔案首頁，要根據《關于印發(fā)居民電子健康檔案首頁基本內容（試行）的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2024〕15號）要求，指導各醫(yī)療機構日常服務過程中加強信息收集，加快推進居民電子健康檔案規(guī)范建設。

縣（市、區(qū)）級衛(wèi)生健康行政部門（疾控局）或縣域醫(yī)共體負責組織轄區(qū)疾控中心、婦幼保健機構定期赴基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展評價、指導、幫扶，督促基層醫(yī)療衛(wèi)生機構落實基本公共衛(wèi)生服務項目任務，定期匯總、分析轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務情況。根據服務人口、服務質量及績效評價結果向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分配項目補助資金。每年要對轄區(qū)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構至少開展1次全覆蓋評價。

（三）公共衛(wèi)生機構

1．疾病預防控制中心

自治區(qū)及各地（州、市）疾病預防控制中心要按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（第三版）要求，負責健康教育、預防接種、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、結核病患者健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理等項目規(guī)范運行、質控分析工作；要成立基本公共衛(wèi)生服務項目辦公室和技術專家組，明確具體人員，在衛(wèi)生健康行政部門的領導下，承擔與本機構相關基本公共衛(wèi)生服務的人員培訓、績效考核、數據審核、質量監(jiān)測等業(yè)務指導和技術支持職能，深度參與衛(wèi)生健康行政部門組織的調研、指導。自治區(qū)疾控中心要在自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門的領導下，每年對14個地（州、市）基本公共衛(wèi)生服務工作至少開展1次幫扶指導。地（州、市）疾控中心在當地衛(wèi)生健康行政部門的領導下，每年對下轄所有縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心開展2次現場培訓、指導工作，并實施績效評價。

縣（市、區(qū)）級疾控中心作為縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心主要成員單位，要對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本公共衛(wèi)生服務工作量、質量開展全覆蓋質控，完成數據收集和匯總、審核工作，與縣域醫(yī)共體管委會協(xié)同實施年度基本公共衛(wèi)生服務工作績效評價，評價結果與補助資金分配掛鉤，逐步形成中心工作模式。要按照《人口死亡信息登記管理規(guī)范（試行）》有關要求，及時將匯總的轄區(qū)內居民死亡信息，每季度推送給相關基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據轄區(qū)居民死亡信息，及時清理居民電子健康檔案并終止簽約服務協(xié)議。對不規(guī)范電子檔案進行修正、補充和完善，甄別邏輯錯誤、缺失信息和虛假信息等，確保健康檔案的真實性和完整性。每年要對轄區(qū)內所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構至少開展2次現場培訓和指導工作，同時對上一年度績效評價發(fā)現的問題督促整改。

2．婦幼保健機構

自治區(qū)及各地（州、市）婦幼保健機構要按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（第三版）要求，負責轄區(qū)0—6歲兒童、孕產婦健康管理等項目規(guī)范運行和質控分析工作，要明確具體人員負責與本機構相關基本公共衛(wèi)生服務的人員培訓、績效考核、數據審核、質量監(jiān)測和適宜技術推廣等業(yè)務指導和技術支持工作，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展基本公共衛(wèi)生服務，確保項目規(guī)范實施。自治區(qū)婦幼保健院要在自治區(qū)衛(wèi)生健康委的領導下，每年對14個地（州、市）婦幼保健機構開展1次幫扶指導。地（州、市）婦幼保健機構每年對下轄所有縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生服務中心或婦幼保健機構至少開展2次現場培訓、指導工作。

縣（市、區(qū)）級婦幼保健機構作為縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心主要成員單位，要對所負責的基本公共衛(wèi)生服務條線業(yè)務工作量及工作質量進行全覆蓋質控，并開展數據收集和匯總、審核工作，定期開展實地指導培訓，每年對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構至少開展2次現場培訓、指導工作。

（四）縣域醫(yī)共體

縣域醫(yī)共體管委會要逐步將疾控中心、婦幼保健機構等公共衛(wèi)生專業(yè)機構融入醫(yī)共體，成立醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心，專業(yè)公共衛(wèi)生機構主要負責人要兼任醫(yī)共體黨委委員，參與醫(yī)共體日常工作，負責醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心工作。醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心在業(yè)務上受醫(yī)共體和專業(yè)公共衛(wèi)生機構雙重管理，相互深度融合。一是醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心要統(tǒng)一標準規(guī)范，統(tǒng)一績效考核，考核結果與基本公共衛(wèi)生服務補助資金撥付掛鉤。二是積極探索在醫(yī)共體總醫(yī)院設立基本公共衛(wèi)生服務點，開展城區(qū)老年人、高血壓及糖尿病患者健康管理工作。三是醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心定期督促基層醫(yī)療衛(wèi)生機構落實基本公共衛(wèi)生服務任務，并按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》要求規(guī)范基層衛(wèi)生工作人員服務行為，開展現場指導和培訓。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心是承擔基本公共衛(wèi)生服務的主體單位，負責按項目具體要求和工作目標開展工作。接受衛(wèi)生健康行政部門、專業(yè)公共衛(wèi)生機構組織的培訓、指導和績效評價；按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》（第三版）要求，根據各村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站的服務能力及實際情況，合理確定鄉(xiāng)村兩級任務分工并嚴格管理；充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊作用，與重點人群家庭建立長期聯系，保證服務頻次和質量；向目標人群提供健康宣教、隨訪服務等工作；負責對下設村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務站開展基本公共衛(wèi)生服務業(yè)務培訓、技術指導和績效考核，每年對本單位家庭醫(yī)生服務團隊成員進行2輪全覆蓋業(yè)務培訓，明確任務清單、業(yè)務流程和工作方法等內容。并落實村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站項目服務經費；負責轄區(qū)內有關資料的收集、核實、統(tǒng)計、上報等工作。要利用多種途徑調動居民記錄、更新、使用電子健康檔案的積極性，加快電子健康檔案向居民開放，提高電子健康檔案調閱率；落實基層衛(wèi)生健康便民惠民服務舉措，全面推行預防接種分時段預約工作，開展預約周末疫苗接種服務；延長城市社區(qū)門診服務時間；15日之內反饋全民健康體檢結果，并提供健康建議，做好健康宣教。

2．村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站

村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站是開展基本公共衛(wèi)生服務的重要組成部分。根據《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》要求，結合服務能力實際，承擔居民健康檔案建立、健康教育服務、預防接種、0—6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理、高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙隨訪管理、結核病患者健康管理等工作；承擔轄區(qū)內有關資料的收集、核實、統(tǒng)計、上報等相關工作；接受各級衛(wèi)生健康部門組織的培訓、指導、績效考核；接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理。

二、提升醫(yī)防融合水平

各地要以“過程融合、功能融合、人員融合、機構融合、信息融合”五融合為抓手，促進醫(yī)防融合快速發(fā)展，提升健康服務能力，切實履行醫(yī)共體公共衛(wèi)生服務職能，大力推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，為群眾提供全方位、全周期衛(wèi)生健康服務。

（一）實行全程管理，做到過程融合。各地要積極踐行防治結合、預防為先的策略。醫(yī)共體總院要將健康促進理念融入診療和業(yè)務工作全過程，建立完善候診、門診、住院、隨訪健康教育工作流程，豐富健康教育形式和內容，做好患者的健康宣教工作，并利用患者就醫(yī)環(huán)節(jié)完成慢性病的篩查、隨訪、健康教育、用藥指導等服務，設立健康隨訪中心，針對出院患者進行定期隨訪，為患者提供全流程健康教育及管理服務。

（二）建立管理中心，實現功能融合。依托縣域醫(yī)共體總院建立慢病管理中心，以構建出院患者及慢病患者院后定期隨訪的規(guī)范化慢病管理體系為目標，開展慢病早期篩查、風險預測、健康指導及分析匯總工作，為高血壓、糖尿病、慢阻肺、心血管、腦血管等慢病患者，提供飲食指導、用藥指導、定期復查等多樣化慢病回訪及管理服務項目，并為新確診的慢性病患者建立慢病管理電子檔案，全程記錄隨訪、用藥、檢查、復診情況，實現慢病管理的規(guī)范化、專業(yè)化、個體化和智能化，推進疾病治療向健康管理轉變。

（三）組建義診團隊，推進人員融合。各地要扎實推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提升基層群眾健康素養(yǎng)，聯合當地二級、三級醫(yī)療機構及兵團醫(yī)療衛(wèi)生機構組建義診團隊，深入農村、街道、學校、連隊等開展基層巡回義診、講座，為群眾提供健康咨詢、健康查體、健康知識普及等形式多樣的健康服務。通過定期化、高頻率、高質量的巡回義診，為各族群眾就醫(yī)帶來方便和實惠，使部分大病、慢病患者得到早期篩查，實現基層常見病的早診、早治。

（四）開展巡診服務，形成機構融合。由醫(yī)共體總院組建由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師、護士組成的若干支簽約服務團隊，指導衛(wèi)生院及鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范開展診療服務；入村針對重點人群開展面對面的入戶巡診，就慢性病患者基礎用藥、常見病預防進行指導。推動縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化、診療同質化，并進一步實現遠程醫(yī)療及遠程醫(yī)療協(xié)助，高效落實雙向轉診，全方位保障基層廣大人民群眾生命健康。

（五）建立共享平臺，促進信息融合。推進醫(yī)共體內檢驗、檢查結果互認，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療質量，降低運行成本。各地要依托縣域信息平臺組建心電網絡、影像診斷、醫(yī)學檢驗、病理診斷、消毒供應五大中心，將優(yōu)質的診療資源與醫(yī)共體醫(yī)院共享。同時醫(yī)共體總院要與醫(yī)共體成員單位建立遠程會診平臺，實現醫(yī)共體內信息互聯互通，縮小時空距離。

三、時間安排

（一）動員部署階段（每年1月—3月）。自治區(qū)根據國家衛(wèi)生健康委年度工作任務，明確基本公共衛(wèi)生服務工作目標、重點任務、補助標準和服務內容。自治區(qū)基層高血壓、糖尿病、風濕免疫防治管理辦公室和基本公共衛(wèi)生服務技術指導中心結合基本公共衛(wèi)生工作績效評價工作中發(fā)現的問題制定幫扶計劃。

（二）組織實施階段（每年4月—11月）。各地根據國家基本公共衛(wèi)生服務工作重點，明確工作職責，細化目標任務。結合轄區(qū)工作實際，分析查找薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題認真整改，不斷優(yōu)化內部業(yè)務管理。針對整改中出現的新問題，再分析、再完善、再總結、再提高，做到循環(huán)遞進、不遺漏、不缺項、不留空白，促進各項工作規(guī)范、有序、高效開展。

7月底前后，自治區(qū)將針對核心指標執(zhí)行、資金撥付到位等工作重點，聯合相關部門開展業(yè)務指導和調度等，及時發(fā)現典型性、苗頭性等問題，并及時指導整改。

（三）總結評估階段（每年11月—12月）。各級衛(wèi)生健康委、專業(yè)公共衛(wèi)生機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對全年基本公共衛(wèi)生服務和醫(yī)防融合開展情況進行認真總結，挖掘活動中好做法、好典型，對群眾滿意度高、工作成效大、改革創(chuàng)新強的地區(qū)通報表揚和宣傳。

四、工作要求

（一）加強組織管理。各地衛(wèi)生健康委，疾控、婦幼、監(jiān)督等公共衛(wèi)生機構及縣域醫(yī)共體會要對照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》(第三版)和國家、自治區(qū)明確的目標任務，根據工作職能制定績效評價指標，每年9月中旬前報當地基本公共衛(wèi)生服務項目辦公室或縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心匯總，由衛(wèi)生健康行政部門公布績效評價方案。對所在地年度績效評價中，各有關單位應依據評價方案選派專家。

（二）加強協(xié)同配合。各地衛(wèi)生健康行政部門要壓實主體責任，強化部門協(xié)作，完善配套措施，逐步形成各司其職、各負其責的管理機制。各有關單位、部門要根據各自工作職能，共同研究解決基本公共衛(wèi)生服務實施中遇到的實際困難，合力推進國家基本公共衛(wèi)生服務和醫(yī)防融合工作。

（三）做好項目宣傳工作。各地衛(wèi)生健康行政部門要認真做好宣傳，通過廣播電視臺、政府、學校、醫(yī)療機構電子顯示屏播放基本公共衛(wèi)生公益宣傳片；在顯著位置張貼由國家衛(wèi)生健康委或自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一制作的宣傳壁報；鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分類細化服務內容，有條件的可定期向轄區(qū)居民推送健康教育信息。讓廣大城鄉(xiāng)居民了解自身能夠免費享有的基本公共衛(wèi)生服務內容，提高群眾知曉率和滿意度。

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????自治區(qū)衛(wèi)生健康委??

????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2024年7月16日??

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