2020年至2022年，本市開展第五輪加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃，進(jìn)一步健全本市公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力與水平。一批重大項目、重點成果、重要經(jīng)驗從中涌現(xiàn)，展現(xiàn)本市公共衛(wèi)生體系建設(shè)的顯著成效。

為此，特別推出“第五輪公共衛(wèi)生三年行動計劃巡禮”專題，全方位、多視角、深層次進(jìn)行系列報道，積極營造全社會關(guān)注、支持和參與公共衛(wèi)生工作的良好氛圍，助力提升社會公眾在超大城市公共衛(wèi)生安全領(lǐng)域的獲得感、幸福感和安全感。

醫(yī)防融合：慢病健康管理邁向整合新模式

隨著本市老齡化程度加深，近十年來，高血壓、糖尿病、慢阻肺患病率顯著上升，加之城市人口增加，慢性病人群急劇增加。同時，居民對慢性病管理和服務(wù)供給模式、精準(zhǔn)服務(wù)需求提升，現(xiàn)有慢性病防治技術(shù)和策略流程亟需優(yōu)化。

為進(jìn)一步提升社區(qū)慢性病防治服務(wù)質(zhì)量和防治效果，依托“第五輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃”，上海市疾病預(yù)防控制中心在全國率先探索建立信息化支撐下的整合式、精準(zhǔn)化慢性病健康管理服務(wù)模式，進(jìn)一步打通“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務(wù)流程，實現(xiàn)“以人為核心”的整合型全程健康管理。以往單病種防治為主的慢性病管理，逐漸走向多病種共防的一體化融合模式。

“一站式”整合服務(wù)，讓慢病管理更精準(zhǔn)

近年來，市疾病預(yù)防控制中心不斷加強慢性病防治信息化支撐與應(yīng)用能力，基于電子健康檔案的市、區(qū)兩級慢性病一體化管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)從“以病種為核心的單病管理系統(tǒng)”轉(zhuǎn)變?yōu)?strong>“以人為核心的綜合管理系統(tǒng)”。

該系統(tǒng)基于個人慢性病健康管理檔案、慢性病綜合管理信息登記和整合風(fēng)險評估功能，實現(xiàn)健康人群、高危人群和患病人群自動分類，可依托醫(yī)生服務(wù)站提供高血壓、糖尿病等多種慢性病的篩查、干預(yù)、管理、治療等管理全程的一站式服務(wù)提醒功能，實現(xiàn)臨床和預(yù)防服務(wù)可在診間整合提供。

比如，通過大數(shù)據(jù)抓取與匹配，針對定位為慢性病高風(fēng)險的居民，系統(tǒng)將提醒醫(yī)生診間或擇期給予篩查服務(wù)，并自動追蹤臨床診斷信息，提示醫(yī)生將其納入患者管理，形成慢性病篩查服務(wù)閉環(huán)管理。對于慢性病管理對象，系統(tǒng)自動追蹤多種慢性病及并發(fā)癥就診和檢測信息，提醒醫(yī)生根據(jù)異常指標(biāo)及新發(fā)疾病及時調(diào)整為共病管理要求。同時，結(jié)合居民整體健康狀況，還能提供個性化的健康管理方案，支撐居民自我管理。

新冠疫情發(fā)生后，減少醫(yī)患接觸時間、提高服務(wù)效率成為社區(qū)迫切需求。市疾病預(yù)防控制中心在國內(nèi)率先開展社區(qū)慢性病健康管理支持中心建設(shè)，針對高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、腫瘤等主要慢性病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立獨立區(qū)域，應(yīng)用綜合防治適宜技術(shù)，開展慢性病綜合危險因素精準(zhǔn)化采集和監(jiān)測，以及精準(zhǔn)化綜合風(fēng)險評估、疾病篩查、診療干預(yù)、隨訪等服務(wù)。同時，創(chuàng)新形成以“診前精準(zhǔn)化評估+規(guī)范化監(jiān)測，診中數(shù)據(jù)共享服務(wù)整合+決策輔助，診后標(biāo)準(zhǔn)化健教+智能化隨訪”為特點的新型社區(qū)健康管理服務(wù)模式，使社區(qū)服務(wù)減量增效。

支持中心現(xiàn)場圖

作為整合型慢性病全程健康管理的線下“實體店”，三家市級社區(qū)慢性病健康管理支持中心——黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)、寶山區(qū)羅店社區(qū)、奉賢區(qū)奉浦社區(qū)已完成建設(shè)，近90家社區(qū)開展標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)應(yīng)用，共完成180萬人次慢性病健康管理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)，監(jiān)測指標(biāo)異常檢出率提高10%-20%，居民滿意度超過90%。

“一朵云”智慧平臺，讓便民服務(wù)更高效

數(shù)字化、智能化應(yīng)用，讓慢性病管理服務(wù)流程、服務(wù)效率更優(yōu)化。市疾病預(yù)防控制中心依托新慢病管理系統(tǒng)和“健康云”平臺打造慢性病管理“云服務(wù)”，為居民及慢性病患者提供基于個人“健康動態(tài)碼”的智慧化慢性病管理，主要包括慢性病自我管理服務(wù)、慢性病風(fēng)險評估、慢性病篩查與隨訪服務(wù)。

居民或慢性病患者不僅可在健康云平臺調(diào)閱自己的信息，并結(jié)合健康檔案數(shù)據(jù)，還能以健康動態(tài)碼為入口提醒居民進(jìn)一步做好慢性病篩查，可對慢性病患者以短信等形式進(jìn)行隨訪提醒服務(wù)，協(xié)助醫(yī)生開展慢病隨訪。通過健康碼功能入口，目前已有5.5萬人完成慢性病問卷篩查，實現(xiàn)健康管理信息調(diào)閱21.1萬人次，完成隨訪記錄調(diào)閱3.4萬人次。

慢性病隨訪居民端調(diào)閱界面

標(biāo)準(zhǔn)化云服務(wù)居民端調(diào)閱界面

同時，依托健康云APP和微信小程序，融合線上線下數(shù)據(jù)，實行“社區(qū)服務(wù)信息及時查，長期變化趨勢線上管，健康管理服務(wù)地圖導(dǎo)”，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化云服務(wù)模式，促進(jìn)居民自我管理，完成慢性病風(fēng)險在線評估服務(wù)50.5萬人次。

檢測指標(biāo)趨勢圖展示界面

為減少患者待診時間及接觸風(fēng)險，探索新技術(shù)與慢性病防治領(lǐng)域融合的新模式，人工智能語音技術(shù)在慢性病患者隨訪信息采集與管理場景中得到應(yīng)用。智能語音隨訪兼顧通俗性、科學(xué)性隨訪標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)，建立符合老年患者習(xí)慣的流程，形成新型智能化慢性病隨訪管理技術(shù)支撐下的無接觸、精準(zhǔn)化社區(qū)慢性病隨訪模式。經(jīng)評定，“基于人工智能語音技術(shù)的慢性病隨訪信息采集和管理系統(tǒng)”在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用已達(dá)到國際領(lǐng)先水平。

為提升職業(yè)人群參加大腸癌篩查的可及性，建立基于移動終端的大腸癌自助篩查服務(wù)系統(tǒng)，為居民提供了參與篩查的新通道，推進(jìn)篩查策略更優(yōu)化。目前，黃浦、普陀、浦東新區(qū)、閔行、青浦5個區(qū)已開展自助篩查服務(wù)系統(tǒng)試點應(yīng)用，完成篩查服務(wù)5000人次。

一系列技術(shù)研發(fā)，讓社區(qū)服務(wù)更高質(zhì)

經(jīng)過近兩年實施，“醫(yī)防融合”慢性病服務(wù)管理能力得到大幅提升，也得益于一批技術(shù)支持網(wǎng)絡(luò)、中心的建設(shè)，和一系列標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)的研制。為進(jìn)一步完善慢性病綜合防治臨床技術(shù)支持網(wǎng)絡(luò)，支撐醫(yī)防融合等機(jī)制，主要慢性病市級臨床技術(shù)支持中心在逐步建設(shè)中，同時制定區(qū)域慢性病綜合防治臨床技術(shù)支持中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，組織編制《社區(qū)慢性病健康管理工作規(guī)范（2022年版）》等重點慢性病綜合防治社區(qū)適宜技術(shù)、方案或信息標(biāo)準(zhǔn)。

規(guī)范測量和檢測的工作流程，提升采集數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度，是慢性病管理的重要內(nèi)容。市疾病預(yù)防控制中心對主要防病指標(biāo)測量、檢測提出全流程標(biāo)準(zhǔn)化的要求，研制適用于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展診室血壓、血糖標(biāo)準(zhǔn)化測量適宜技術(shù)及工作流程、社區(qū)簡易肺功能檢查適宜技術(shù)和工作流程，實現(xiàn)采集環(huán)境、硬件、軟件、流程、信息等標(biāo)準(zhǔn)化，大幅減少社區(qū)血壓測量中常見的環(huán)境嘈雜、設(shè)備未經(jīng)認(rèn)證、測量臂側(cè)不規(guī)范、測量次數(shù)不夠、血壓值記錄不準(zhǔn)確等問題，避免社區(qū)末梢血糖檢測中質(zhì)控不規(guī)范、危急值處理不到位等現(xiàn)象。

健康管理標(biāo)準(zhǔn)化測量適宜技術(shù)圖

根據(jù)試點社區(qū)評估結(jié)果，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)的社區(qū)人群血壓升高檢出比例更高，管理對象血壓控制分布更合理，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)的人群血糖異常檢出比例、患者血糖控制率更接近流行病學(xué)調(diào)查水平，居民滿意度超過90%。

健康管理標(biāo)準(zhǔn)化測量適宜技術(shù)圖

從“一站式”整合管理、“云服務(wù)”智慧平臺到標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的技術(shù)支撐和研發(fā)，市疾病預(yù)防控制中心通過“醫(yī)防融合”的慢性病綜合服務(wù)管理，緩解當(dāng)前醫(yī)療資源與患者需求矛盾，促進(jìn)精準(zhǔn)化服務(wù)供給，滿足患者個性化需求，進(jìn)一步提升市民的就醫(yī)滿意度和健康獲得感。

項目成效

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