重度子癇前期產后48～72h甚至產后1周內，發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險仍持續(xù)存在。產后血流動力學紊亂及管理治療措施是否得當是并發(fā)癥發(fā)生的敏感因素。有重度子癇前期病史的女性罹患心血管疾病、腎臟疾病及糖尿病的風險顯著增高。其再發(fā)風險明顯增高，受發(fā)病孕周、分娩孕周、出生體重、易栓癥、體重指數等因素影響。

重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病的嚴重階段，是妊娠期特有的疾病，也是目前產科研究最活躍的領域之一。不僅僅增加母兒近期病死率，對母親和后代的遠期健康也有深遠影響。產科醫(yī)生不能僅限于滿足每例重癥孕產婦的救治成功，更要關注母兒雙方最佳預后和生存期健康問題。

1 產后管理

胎兒及胎盤的娩出迄今仍是重度子癇前期的根治療法，通常產后最初幾天即呈現(xiàn)出臨床體征及實驗室檢查指標自發(fā)、迅速甚至完全的緩解。然而，在產后48～72h甚至產后1周內，發(fā)生肺水腫、急性腎功能不全、HELLP綜合征、子癇、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥的風險仍持續(xù)存在。產后血流動力學的改變及管理治療措施是否得當是并發(fā)癥發(fā)生的敏感因素。因此，在此期間需進行嚴密監(jiān)測及適宜的治療。

1.1 監(jiān)測   患者需在康復室加強監(jiān)測24～48h，包括觀察意識狀態(tài)、對外界反應、陰道及手術傷口出血量，血壓、血流動力學(以無創(chuàng)監(jiān)測技術為主)、液體出入量及尿量的監(jiān)測，并動態(tài)監(jiān)測血液生化指標。同時，臨床醫(yī)生也要注意患者的主訴及臨床查體，如心、肺的聽診。

1.2 解痙治療   硫酸鎂有預防子癇發(fā)作、輕度降壓、改善臟器微循環(huán)的作用，其效果優(yōu)于其他的抗痙攣藥物，所以仍然是目前治療重度子癇前期的首選藥物。產后硫酸鎂需要繼續(xù)應用24h，注意觀察尿量、呼吸及腱反射。對于重度子癇前期病情沒有改善或HELLP綜合征病情持續(xù)惡化的患者，硫酸鎂治療可以維持更長時間。Fontenot等一項硫酸鎂治療重度子癇前期的前瞻性隨機試驗表明，以產后出現(xiàn)利尿現(xiàn)象(連續(xù)2h尿量>100mL／h)作為確定終止重度子癇前期產婦硫酸鎂治療的臨床參考指標，結果顯示無不良結局發(fā)生，且不需重新啟動治療。為產后硫酸鎂的合理應用提供了循證醫(yī)學依據。

1.3 降壓治療   因25％子癇前期患者產后可出現(xiàn)病情惡化，產后應密切監(jiān)測血壓，尤其是分娩后3～6d。重度子癇前期尤其是早發(fā)型子癇前期患者，產后需行降壓治療，使收縮壓< 160mmHg(1mmHg =0.133kPa)，舒張壓<110mmhg< span="">；產后非重度高血壓但有合并癥，如糖尿病、腎病患者，應使血壓控制在130～139／80～89mmHg。哺乳期可用的抗高血壓藥物包括：硝苯地平、拉貝洛爾、甲基多巴、卡托普利和依那普利。但是目前尚無足夠的循證醫(yī)學證據表明哪種降壓藥效果最好。

1.4 液體治療及利尿   子癇前期患者應盡可能減少液體入量，以避免肺水腫及心衰的發(fā)生。其液體攝入總量常規(guī)應限于80mL/h或1mL／(kg·h)，當出現(xiàn)少尿(<15ml< span="">／h)，尤其是產后6h內，若無慢性腎疾病和血清肌酐升高，可不予治療，密切監(jiān)測液體出入量即可。傳統(tǒng)觀念一般不主張應用利尿劑，但當出現(xiàn)腦水腫、心衰等情況時可以應用，在使用過程中需注意利尿劑可能造成機體水、電解質失調。而近期國外一項臨床隨機對照試驗(包括264例病人)結果顯示，對重度子癇前期患者產后短期應用利尿劑(如速尿，20mg／d，連用5d)可以使其血壓更快降為正常，并且減少降壓藥物的需要。國內亦有相關研究證明，積極干預子癇前期患者的液體失衡對降低急性肺水腫的發(fā)生有非常重要的意義，同時發(fā)現(xiàn)干預組平均動脈壓水平明顯降低，血壓得到有效地控制，減少了降壓藥物的使用及腦血管意外的發(fā)生風險。對重度子癇前期患者產后利尿劑的應用提出了新的觀點，但尚需進一步深入、大樣本的研究支持。

1.5 產褥期常見并發(fā)癥

1.5.1 HELLP綜合征   是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，該病以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點。產后HELLP綜合征約占HELLP綜合征的30％，且大多發(fā)生于產后48h內，故產后24～48h內應密切監(jiān)護，多數患者可于產后48h內癥狀減輕或消失。72h病情無緩解，甚至惡化或伴有多器官功能衰竭時，可以用血漿置換療法，補充部分血漿因子，促進血管內皮恢復，使病情緩解，必要時轉相關科室繼續(xù)治療。

1.5.2產后出血   重度子癇前期患者常因病情危重需在足月前行剖宮產終止妊娠，所以其發(fā)生產后出血的臨床常見原因以子宮收縮乏力和凝血功能障礙多見，而胎盤因素及軟產道損傷較少。重度子癇前期患者的病理過程常累及多個臟器，故治療需兼顧心臟、腦、腎臟等重要臟器功能，臨床處理及監(jiān)護需更加嚴密細致。除一般的復蘇措施外，尤其注意輸液時輸注速度不宜過快，以免誘發(fā)肺水腫、心力衰竭；由于重度子癇前期患者血壓高，心血管系統(tǒng)負荷重，產后宮縮劑的應用除縮宮素外均會受到一定的限制，常規(guī)方法治療無效時應盡早行外科手術治療。無血塊形成及穿刺點滲血時應首先考慮凝血功能障礙，及時補充凝血因子。應保持纖維蛋白原>1.00g／L，血小板計數>50×109／L，紅細胞壓積在0.30左右。上述膠體液及血液的輸注需嚴密控制速度并監(jiān)測中心靜脈壓及尿量。

1.5.3腦血管意外   腦血管意外主要分為出血性和缺血性兩類，前者包括腦出血、蛛網膜下腔出血，后者為腦血栓形成、腦梗死。子癇前期患者如果出現(xiàn)血壓迅速升高，伴惡心、頭痛、上腹部疼痛和明顯的水腫等癥狀時，常提示病情惡化，有發(fā)生腦卒中的危險，應及時請神經科醫(yī)師會診，采取緊急干預措施，并行CT或MRI檢查確診。因疾病往往進展迅速，因此，觀察臨床癥狀的變化比實驗室指標的變化更有價值。一般處理包括保持安靜，減少搬動及干擾，頭部抬高并敷冰袋，保持局部低溫，減少出血及降低局部腦代謝率。保持呼吸通暢，防止誤吸，根據血氧合狀態(tài)監(jiān)測進行氧療。保持水電解質平衡，在解痙治療的基礎上，依據卒中類型選擇相應的內科治療方法。對于預防妊娠期及產褥期的腦卒中，控制血壓為第一要務。HELLP綜合征患者如果合并收縮壓顯著增高，應用糖皮質激素應謹慎，因有增加腦出血的風險。

1.5.4腎功能衰竭   因腎小球血液灌注量和腎小球濾過率下降，腎小管壞死或腎皮質壞死而致急性腎衰。因此，早期診斷并積極治療，適時終止妊娠是防止子癇前期腎衰的關鍵。在治療子癇前期并發(fā)腎衰時除病因治療外，血液透析治療起了關鍵的作用，可有效地糾正患者的高鉀血癥、水中毒、氮質血液及酸中毒，加之血透時需用肝素，對合并DIC患者有利于改善血液高凝狀態(tài)，減少微血栓的形成。腎功能損傷一旦進入少尿期，使鎂離子排出困難，易蓄積中毒，此時應停用硫酸鎂。

1.5.5多器官功能障礙綜合征(MODS)   重度子癇前期患者的全身小動脈痙攣，引起母體心、腦、肝、腎等重要器官缺血缺氧，極易發(fā)生MODS。資料顯示，重度子癇前期、產后出血是產科MODS的主要病因。危重孕產婦應轉入ICU進行強化治療，由ICU專業(yè)人員、產科醫(yī)師和相關學科醫(yī)師共同組成的一個團隊，采用多學科監(jiān)護和救治方法，對發(fā)生功能障礙器官系統(tǒng)地給予積極的臟器支持治療，如及時進行機械通氣。對于水負荷過重、少尿的急性腎功能衰竭患者積極進行連續(xù)性腎替代治療(CRRT)。應用抗血栓素解除血小板聚集的藥物如阿司匹林，潘生丁?？刂瞥鲅?，糾正貧血，預防凝血功能障礙，輸注低分子右旋糖苷、新鮮冰凍血漿、血小板及成分血。常規(guī)進行肝臟超聲檢查，觀察肝臟大小及肝包膜下有無血腫。MODS孕產婦病情變化快、發(fā)展迅猛，處理不及時死亡率可能更高。如能及時發(fā)現(xiàn)誘因并采取正確的治療措施，患者往往能夠康復，這是產科不同于其他MODS患者搶救的特別之處。

1.6 其他   子癇前期患者應考慮對產后血栓的預防，尤其是產前臥床時間超過7d或剖宮產術后患者。但是產后移除硬膜外導管患者，至少2h后才能開始使用低分子肝素。

1.7 產后隨訪及健康指導   有重度子癇前期病史婦女(尤其早發(fā)型子癇前期)，應篩查有無慢性高血壓、潛在腎疾病和血栓形成傾向。進行宣教，告知患者下次妊娠與此次妊娠的時間間隔<2< span="">年或≥5年時，可能再度發(fā)生子癇前期。鼓勵超重婦女減輕體重，以減少未來妊娠風險和保持健康。如果產后高血壓持續(xù)超過6周，則說明患者有慢性高血壓可能，需要?？漆t(yī)生治療。

2 遠期預后

2.1 罹患心血管疾病風險   已經觀察到重度子癇前期婦女產后高血壓、急性心肌梗死、慢性缺血性心臟病、心絞痛、中風等心血管疾病風險顯著增加。我國女性人群高血壓的患病率為7.3％～10.3％，據報道重度子癇前期病史婦女慢性高血壓發(fā)病率可達18％。盧潔等研究顯示重度子癇前期病史婦女在產后1～3年內高血壓的患病率高達33.9％。Magnussen等的研究結果相似，有重度子癇前期病史的婦女患高血壓疾病的風險為對照組的3倍(調整后OR=3.1，95％CI 2.2～4.3)。重度子癇前期患者血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)水平明顯升高，高密度脂蛋白膽固醇(HDL)水平明顯減低，隨機血糖水平升高，并且體重指數顯著增加。其與心血管疾病有著相似的病理生理學基礎，均表現(xiàn)為代謝異常狀態(tài)、炎癥應答增強、血液高凝狀態(tài)及內皮功能紊亂。正是這些多系統(tǒng)的病理生理變化導致或部分導致了其遠期心血管疾病患病風險明顯增加。亦有學者提出，子癇前期是冠狀動脈疾病的獨立危險因素，并建議以股動脈或頸動脈中一內膜厚度(IMT)作為篩查評價指標。疾病嚴重程度重、產次多及復發(fā)性子癇前期均增加遠期心血管事件的風險。

2.2 罹患腎臟疾病風險   重度子癇前期患者遠期發(fā)生微量蛋白尿、終末期。腎病的風險增高。在重度子癇前期疾病過程中，血管內皮損傷因子進入母體循環(huán)系統(tǒng)，引起全身廣泛性內皮細胞功能紊亂，包括腎臟，其典型表現(xiàn)為“腎小球內皮增生”，屬于血栓性微血管病范疇。尤其是早發(fā)型重度子癇前期對腎臟疾病發(fā)生風險的影響更為明顯，顯著高于其他因素，如肥胖、血脂異常、心血管疾病等的影響。

2.3 罹患代謝性疾病風險   有研究表明重度子癇前期患者產后遠期Ⅱ型糖尿病的發(fā)病風險增加3.68倍。子癇前期患者表現(xiàn)以內皮細胞功能紊亂及脂類改變?yōu)樘卣鞯囊葝u素抵抗綜合征和高胰島素血癥，并產后仍然存在胰島素敏感性受損。研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者甲狀腺功能減退的發(fā)生率很高，且T3、T4降低程度與子癇前期嚴重程度相關，這提示子癇前期患者存在甲狀腺功能的變化。子癇前期患者的抗血管生成因子，如可溶性Endoglin(sEng)和可溶性血管內皮生長因子受體(sFlt-1)高表達，而高濃度的抗血管生成因子可能對甲狀腺造成損害，并遺留遠期傷害。

2.4 罹患乳腺癌風險   根據一項大型的流行病學研究，證實妊娠期高血壓疾病，尤其是子癇前期患者其乳腺癌患病風險顯著降低(OR=0.7，95％CI 0.5～1.0)，而復發(fā)性子癇前期患病風險則更低(OR=0.3，95％CI 0.1～0.9)。有研究報道，子癇前期患者與正常妊娠者相比，有著不同的激素水平，其血液循環(huán)中雌激素、類胰島素樣生長因子水平較低，而雄激素、一胎兒球蛋白、HCG水平較高。但也有學者得出相反的結論。因此，其可能的生物學機制尚須進一步研究。

可以看出，重度子癇前期和慢性系統(tǒng)性疾病共享諸多高危因素。重度子癇前期對母親遠期預后的影響，很可能是全身血管病變持續(xù)影響的結果。

3 再發(fā)風險評估

雖然不同的研究得出的數據不盡相同，但均顯示有子癇前期病史者，再次妊娠時子癇前期發(fā)病風險明顯增高，尤其是前次妊娠為重度子癇前期者。在無子癇前期病史的女性中，再次妊娠子癇前期發(fā)生率為0.7％～1.8％，但在有子癇前期病史的女性再次妊娠時，總體再發(fā)率為6.8％～14.7％，而重度子癇前期患者再發(fā)率甚至高達50％。

3.1 發(fā)病孕周和分娩孕周對再發(fā)率的影響   前次妊娠發(fā)病孕周與再發(fā)風險呈負相關，即發(fā)病孕周愈早再發(fā)率愈高，其中發(fā)病孕周<28< span="">周的重度子癇前期再發(fā)率為21％。分娩孕周也是重度子癇前期再發(fā)風險的影響因素之一，再發(fā)風險隨初次分娩孕周的增加而降低。分娩孕周33～36周者，再次妊娠時子癇前期發(fā)生率21.9％；而分娩孕周<28< span="">周者，子癇前期再發(fā)率可高達38.6％。

3.2 疾病嚴重程度對再發(fā)率的影響   研究顯示，重度子癇前期尤其是早發(fā)型重度子癇前期再次妊娠時更易發(fā)生子癇、胎盤早剝、HELLP綜合征、腎功能衰竭、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，再發(fā)風險高于單純蛋白尿者。有報道伴發(fā)HELLP綜合征的患者，再次妊娠子癇前期發(fā)病率達43％，HELLP綜合征再發(fā)率27％。一項前瞻性研究表明，盡管接受了良好的產前保健，有子癇病史的女性再次妊娠仍有16％再次發(fā)生子癇。

3.3 出生體重對再發(fā)率的影響   目前觀點認為胎兒生長受限和子癇前期均為胎盤源性疾病，兩者在基因表達方面有共同性。首次妊娠胎兒生長受限是再次妊娠發(fā)生子癇前期的獨立危險因素。同時，子癇前期發(fā)病越早、疾病越嚴重，胎兒生長受限的發(fā)生率也越高。前次妊娠出生體重<2500g< span="">的病例，相比正常出生體重者，再次妊娠子癇前期再發(fā)率升高(11.9％ vs．6.6％)。

3.4 易栓癥對再發(fā)率的影響   有證據表明，重度子癇前期及早發(fā)型重度子癇前期與遺傳性或獲得性易栓癥顯著相關。在重度子癇前期患者中，伴易栓癥者母親發(fā)病率及再發(fā)風險均明顯增高(46.7％ vs．25.9％)。因此，需對有重度子癇前期病史的女性進行易栓因子的篩查。對陽性結果者給予預防性低分子肝素，以防止不良結局的發(fā)生。但目前尚需大樣本、前瞻性研究的支持。

3.5 其他因素對再發(fā)率的影響   母親年齡、吸煙、體重指數(BMI)、妊娠間隔及體重變化、多胎等因素對子癇前期再發(fā)率也有影響。母親年齡>35歲、吸煙均增加再發(fā)風險。肥胖和超重的女性，再發(fā)風險明顯高于BMI正常者。而在兩次妊娠間期BMI降低者子癇前期總體再發(fā)率12.8％，BMI維持不變者再發(fā)率14.8％，BMI增加者再發(fā)率則升至18.5％。再次妊娠的時間間隔<2< span="">年或≥5年時，再度發(fā)生子癇前期的可能性增加。對比單胎，初次為雙胎妊娠者子癇前期再發(fā)風險降低一半以上(14.1％ VS．6.8％)，提示雙胎子癇前期發(fā)病機制與單胎不同。

3.6 再次妊娠圍生期結局   重度子癇前期病史的女性再次妊娠時，約80％不伴有任何類型的妊娠期高血壓疾病，然而不良圍生期結局(如胎兒生長受限、早產、死胎、胎盤早剝、剖宮產等)的發(fā)生風險仍顯著增加。有子癇前期病史者再次妊娠死產率遠高于無子癇前期病史者(4.9％ vs．2.7％)，而早發(fā)型重度子癇前期病史者的死產率高達16.4％，且與是否再發(fā)子癇前期無關。

綜上所述，重度子癇前期不僅僅為妊娠期間的血壓升高及蛋白尿，而是多因子、多系統(tǒng)功能紊亂，對母兒均產生深遠影響。因此，對重度子癇前期疾病進行預防及管理，延遲發(fā)病孕周，適時延長分娩孕周，及早進行積極的產后管理，減輕并降低終末器官損害，其意義遠超乎產科和圍生結局，事關女性一生健康。

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