原創(chuàng) Dong 先生 醫(yī)學(xué)界兒科頻道

如果寶寶總是莫名地哭鬧、腹瀉、打噴嚏、咳嗽、濕疹……當(dāng)心是牛奶蛋白過敏！

據(jù)統(tǒng)計(jì)，過敏性疾病影響著全球范圍內(nèi)約25%的人口，其中嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）是兒科常見的食物過敏性疾病，平均每100個(gè)兒童中約有2~3個(gè)患病。

雖然90%的患兒在3歲內(nèi)可以獲得自發(fā)性耐受，但也有一部分患兒會(huì)持續(xù)反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響其身心健康。

基于此，我們今天和大家談?wù)凜MPA的診斷及相關(guān)治療。

一、不只對(duì)牛奶過敏，

CMPA臨床表現(xiàn)多樣！

CMPA是指患兒對(duì)牛奶蛋白質(zhì)（CMP）發(fā)生的一種異常的免疫反應(yīng)。常見的引起過敏的蛋白質(zhì)為乳清蛋白和酪蛋白。

母乳喂養(yǎng)嬰兒發(fā)病通常與母親進(jìn)食牛奶、雞蛋、大豆、海產(chǎn)品等有關(guān)。

配方奶喂養(yǎng)的嬰兒發(fā)病通常由牛奶蛋白過敏所致。

通常CMPA發(fā)生在6月齡以內(nèi)的嬰兒。有一部分患兒在新生兒期即可發(fā)病，另外有少數(shù)在第一次喂牛奶時(shí)發(fā)生反應(yīng)，其中2周~4個(gè)月的嬰兒是該病的高發(fā)人群，高達(dá)發(fā)病率的60%以上。追溯原因可能與小嬰兒腸道屏障發(fā)育不完善及一些大分子致敏物質(zhì)容易通過腸屏障繼而造成損傷等有關(guān)。

CMPA的臨床癥狀多樣，可累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚等多個(gè)部位，表現(xiàn)為濕疹、腹瀉、腹痛、水腫、間歇性嘔吐、便血等癥狀。

二、當(dāng)心重度CMPA

依據(jù)免疫機(jī)制的不同，CMPA可以分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)，也可以是二者混合介導(dǎo)。（其中就發(fā)病時(shí)間而言，IgE介導(dǎo)的CMPA通常在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，但也可長(zhǎng)達(dá)2h，而非IgE介導(dǎo)的CMPA通?！?h或數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀）。

CMPA也可以根據(jù)臨床癥狀的不同而分型，可以分為輕、中度和重度。

其中只要具有以下情形中的一種或多種即可判定為重度CMPA。包括：

由于拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長(zhǎng)障礙，中到大量的血紅蛋白下降，蛋白丟失性腸病、經(jīng)內(nèi)鏡或組織學(xué)證實(shí)的腸病或潰瘍性結(jié)腸炎；

皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重的滲出性濕疹樣表現(xiàn)并伴有生長(zhǎng)障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；

伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；

嚴(yán)重的過敏反應(yīng)：如癥狀迅速發(fā)展累及兩個(gè)以上系統(tǒng)，尤其是心血管系統(tǒng)。

三、怎么診斷CMPA？

CMPA的診斷主要依靠患兒的病史、臨床表現(xiàn)、食物回避等綜合診斷。

在追問患兒病史時(shí)，尤其應(yīng)注意對(duì)其家族過敏史的詢問，包括患兒的父母及兄弟姐妹是否有特應(yīng)性疾病史（如特應(yīng)性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎或食物過敏等）；

其次是喂養(yǎng)方式、攝取的量及過敏癥狀、回避牛奶蛋白后癥狀是否改善等。

通常情況下，1歲以內(nèi)嬰兒如果發(fā)生食物過敏，那么診斷CMPA的可能性較高。如果接觸牛奶蛋白后癥狀出現(xiàn)，回避后癥狀消失，再次接觸癥狀又出現(xiàn)，則很可能是CMPA。

疑似牛奶蛋白過敏的患兒可給予相關(guān)的臨床檢查輔助診斷，包括：食物激發(fā)試驗(yàn)（OFC）、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）、斑貼試驗(yàn)（APT）、血清特異性IgE檢查（sIgE，注意其檢測(cè)結(jié)果不能反映過敏的嚴(yán)重程度）等。

OFC是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但該操作較為復(fù)雜，且必須在具有相關(guān)培訓(xùn)技能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。

SPT同樣可出現(xiàn)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，因此亦需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。

此外，診斷CMPA的同時(shí)還需除外其他疾病如感染性腹瀉、乳糖不耐受、肛裂、腸套疊、壞死性小腸結(jié)腸炎等。

四、食物激發(fā)試驗(yàn)，怎么做？

對(duì)于考慮IgE介導(dǎo)的CMPA回避牛奶2周，非IgE介導(dǎo)者回避4周，癥狀無改善者，不考慮CMPA。

當(dāng)牛奶回避后癥狀改善者支持診斷，進(jìn)一步確診需行食物激發(fā)試驗(yàn)，即牛奶激發(fā)試驗(yàn)。

在進(jìn)行牛奶蛋白試驗(yàn)時(shí)，可先將1滴牛奶涂于患兒口唇，若無反應(yīng)再改為口服，之后逐漸增加為0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200 mL的劑量，每次添加時(shí)間間隔約20~30min。

倘若患兒在試驗(yàn)期間出現(xiàn)明顯的客觀臨床表現(xiàn)，應(yīng)停止試驗(yàn)，并作相應(yīng)處理。

若激發(fā)食物已經(jīng)達(dá)到最大劑量，觀察足夠長(zhǎng)的時(shí)間未出現(xiàn)任何癥狀，試驗(yàn)則為陰性。

當(dāng)試驗(yàn)中出現(xiàn)可疑臨床癥狀，則延長(zhǎng)觀察20 min或重復(fù)相同劑量。

若激發(fā)試驗(yàn)結(jié)束，患兒無反應(yīng)，仍需要隨訪1周觀察臨床癥狀。若出現(xiàn)大便次數(shù)增多、大便性狀改變、反復(fù)嘔吐、皮疹等，仍判定激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。

若在試驗(yàn)中出現(xiàn)急性嚴(yán)重的變應(yīng)反應(yīng)，則需使用腎上腺素、抗過敏藥物等處理。對(duì)于輕型變應(yīng)反應(yīng)，如皮膚潮紅、蕁麻疹、輕度血管水腫等，予以抗組胺藥物處理后觀察，若癥狀繼續(xù)加重，則需腎上腺素治療。

另外對(duì)于癥狀發(fā)展迅速，或先前曾發(fā)生過急性變應(yīng)反應(yīng)綜合征的患兒，即使發(fā)生輕度過敏反應(yīng)，也需要使用腎上腺素治療。難治性變應(yīng)反應(yīng)不僅需重復(fù)使用腎上腺素，還需給予皮質(zhì)激素、血管升壓素等治療，甚至轉(zhuǎn)ICU治療。

五、食物回避

——唯一且有效的治療方法

■ 人工喂養(yǎng)的患兒

應(yīng)積極回避牛奶蛋白及奶制品，輕中度患兒給予深度水解蛋白配方粉（eHF），腹瀉為主的給予無乳糖配方粉，無腹瀉的可給予含乳糖配方粉。病情嚴(yán)重者給予氨基酸配方粉（AAF）喂養(yǎng)，喂養(yǎng)6個(gè)月或者直至患兒9~12月齡。

但需要引起注意的是，有極少數(shù)的患兒不能耐受eHF，因此在最初使用的時(shí)候應(yīng)該注意觀察有無不良反應(yīng)。若發(fā)現(xiàn)不能耐受或者喂養(yǎng)eHF 2~4周癥狀無改善的亦可更換為AAF。

＞2歲的患兒食物來源豐富，不需要配方奶替代，只需要進(jìn)行無奶飲食即可。

■ 母乳喂養(yǎng)的患兒

母親回避牛奶蛋白及奶制品的患兒可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至少至6月齡。但母親必須進(jìn)行嚴(yán)格的飲食回避，包括牛奶、乳制品、黃油、雞蛋、海鮮、河鮮、花生、堅(jiān)果等，最好純素食，期間補(bǔ)充鈣劑（V/D）。

回避期過后母親可在每周的飲食中增加1種已經(jīng)回避的食物，若增加某種食物后，患兒牛奶蛋白過敏的癥狀再次出現(xiàn)，則母親及患兒以后添加輔食過程中均需要嚴(yán)格回避該食物。

若母親飲食回避2~4周，患兒癥狀仍然很嚴(yán)重且持續(xù)存在或患兒有生長(zhǎng)發(fā)育和其他營(yíng)養(yǎng)元素缺乏；或母親飲食回避導(dǎo)致體重嚴(yán)重減輕以至于影響自身健康及母親出現(xiàn)無法應(yīng)對(duì)的心理負(fù)擔(dān)時(shí)則建議暫停母乳喂養(yǎng)，改為AAF喂養(yǎng)。

需要注意的是，對(duì)于已經(jīng)確診的患兒各指南均不推薦食用其他哺乳類動(dòng)物的乳汁（如羊奶）以及豆基配方奶。

部分水解配方（PHF），也不適合治療CMPA，因?yàn)镻HF中可能仍含有免疫反應(yīng)性表位。但是考慮到經(jīng)濟(jì)因素，對(duì)于無大豆蛋白過敏的且月齡＞6的患兒可選擇大豆配方奶（腸絞痛的患兒除外）。

六、什么時(shí)候可以吃普通奶粉？

牛奶蛋白回避通常需要持續(xù)3~6個(gè)月。在患兒進(jìn)行eHF或AAF喂養(yǎng)6個(gè)月或到患兒9~12月齡時(shí)，可逐漸引入牛奶蛋白。但在恢復(fù)常規(guī)飲食前需要再次評(píng)估SPT或sIgE、牛奶蛋白激發(fā)試驗(yàn)。重癥患兒如果再次評(píng)估sIgE，仍然處于高水平狀態(tài)，患兒應(yīng)繼續(xù)回避飲食，而不再行牛奶激發(fā)試驗(yàn)。

對(duì)于符合要求的患兒，在配方奶轉(zhuǎn)奶過程中需要注意：

普通配方奶粉轉(zhuǎn)為eHF或AAF應(yīng)直接停止普通奶粉喂養(yǎng)，而eHF或AAF轉(zhuǎn)為普通奶粉過程中應(yīng)該遵循由少到多、由慢到快的原則。

如果在轉(zhuǎn)換過程中患兒的過敏癥狀復(fù)現(xiàn)，應(yīng)該立即停止轉(zhuǎn)奶，重新完全食用eHF或AAF。經(jīng)臨床實(shí)踐，認(rèn)為采取AAF3月-eHF3月-普通奶粉是較穩(wěn)妥的轉(zhuǎn)奶治療方案。

七、怎么添加輔食？

國(guó)內(nèi)外指南均不建議延遲輔食添加的時(shí)間，但目前也缺乏針對(duì)此類患兒如何添加輔食的相關(guān)研究方案。

一般而言，在癥狀得到控制的前提下，可先添加鐵米粉、蔬菜等，逐步過渡到肉類、雞蛋、海產(chǎn)品。如果同時(shí)進(jìn)行從AAF到eHF的轉(zhuǎn)換，則暫停添加新的輔食，先進(jìn)行奶粉的轉(zhuǎn)換。

八、其他治療

牛奶蛋白回避及替代配方奶喂養(yǎng)是最有效的治療方法。其他常用的藥物對(duì)癥治療包括腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）等。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的，腎上腺素是首要藥物。

總結(jié)

嬰幼兒CMPA的臨床癥狀常表現(xiàn)復(fù)雜，非常容易誤診和漏診。盡管多數(shù)CMPA預(yù)后良好，但仍有部分在3歲后不能產(chǎn)生免疫耐受。超過5歲仍未獲得免疫耐受的預(yù)后較差。因此醫(yī)生和家長(zhǎng)必須對(duì)CMPA引起足夠的認(rèn)識(shí)和重視，若遇到人工喂養(yǎng)或者混合喂養(yǎng)的嬰兒反復(fù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、便血、哭鬧、厭奶等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到牛奶蛋白過敏的可能，及早給予飲食干預(yù)。

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

本文作者：Dong 先生

責(zé)任編輯：李小榮

原標(biāo)題：《應(yīng)對(duì)牛奶蛋白過敏，看這篇就夠了！》