一、妊娠期藥物選擇原則

     根據(jù)藥物可能對(duì)胚胎或胎兒的危險(xiǎn)性，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于1979年根據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將藥物分為A、B、C、D、X五類：

分類A：

      在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)( 并在中、晚期妊娠中亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù)) ，可能對(duì)胎兒的傷害極小。

分類B：

     在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)(較不育為輕)，但在早孕婦女的對(duì)照組中并不能肯定其副反應(yīng)( 并在中、晚期妊娠亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù))。

分類C：

     在動(dòng)物的研究中證實(shí)對(duì)胎兒有副反應(yīng)(致畸或使胚胎致死及其他)，但在婦女中無(wú)對(duì)照組或在婦女和動(dòng)物研究中無(wú)可以利用的資料。藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予。

分類D：

      對(duì)人類胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù)，但盡管有害，對(duì)孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用( 如對(duì)生命垂?；蚣膊?yán)重而無(wú)法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無(wú)效) 。

分類X：

      動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，對(duì)母體或?qū)烧呔泻Γ以撍幬飳?duì)孕婦的應(yīng)用，其危險(xiǎn)明顯地大于任何有益之處。該藥禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。

       一般妊娠期用藥都會(huì)盡量選用A類或B類的藥物，慎重選用C類的藥物。需要說(shuō)明的是，謹(jǐn)慎用藥不等于不能用藥。因?yàn)樗幤氛f(shuō)明書(shū)在特殊人群（孕婦）使用時(shí)常表明缺少臨床數(shù)據(jù)謹(jǐn)慎使用，說(shuō)明書(shū)在推薦特殊人群使用時(shí)需要大樣本的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)才能寫(xiě)進(jìn)說(shuō)明書(shū)，而很多藥物上市時(shí)缺乏孕婦的臨床試驗(yàn)。由于臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)的不斷積累，即使藥物說(shuō)明書(shū)中認(rèn)為某藥物為孕婦慎用，眾多指南仍會(huì)推薦使用，孕期謹(jǐn)慎用藥不代表絕對(duì)不用藥，說(shuō)明書(shū)中建議慎用的藥物并不都會(huì)對(duì)胎兒造成危害，因此，既不能一味盲目用藥，也不能絕對(duì)否定某藥物，妊娠期用藥選擇依據(jù)主要參考國(guó)內(nèi)、國(guó)外文獻(xiàn)資料、妊娠期和哺乳期用藥指南和美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)提供的有關(guān)妊娠和哺乳期用藥分級(jí)及藥品說(shuō)明書(shū)，慎用類藥物應(yīng)在專家和相關(guān)指南的建議下合理使用，并加強(qiáng)妊娠期用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理，以保證用藥的安全性。

二、妊娠期常用藥物使用注意事項(xiàng)

1、阿司匹林或波立維：

    晚飯后兩小時(shí)服用，孕前至少4周開(kāi)始服用， 根據(jù)出血情況和血小板聚集率(最佳50-70%)調(diào)整， 分娩后不再用，月經(jīng)期間和取卵等有創(chuàng)操作前7天停用。

(1)著床反復(fù)失敗和孕早期不良妊娠者:至少持續(xù)服到孕12周。

(2)確診抗磷脂綜合征和孕中晚不良妊娠者:持續(xù)服到分娩前1周(順產(chǎn)者孕36周)停。改善血小板聚集率，促進(jìn)孕囊著床，防子癇前期。如效弱，可加潘生丁(25mg，3/d)或丹參片(按說(shuō)明)或參穹葡萄糖注射液(100-200mg/d)。

2、強(qiáng)的松或美卓樂(lè)

    孕前1~4周開(kāi)始服用，每日1次，每次1片，上午8點(diǎn)飯后服（符合人的生理分泌節(jié)律，減輕副作用），切勿空腹。

如影響月經(jīng)，可暫停，待月經(jīng)正常后，酌情加用。服至孕14周，但對(duì)于大月份出現(xiàn)不良妊娠者，應(yīng)服用到至少超過(guò)曾出現(xiàn)不良妊娠的最大孕周數(shù)。

      對(duì)于嚴(yán)重風(fēng)濕免疫病如狼瘡、皮肌炎或系統(tǒng)性血管炎，應(yīng)在整個(gè)孕期使用，且在分娩當(dāng)天、第2天和第3天的劑量增到3倍，分娩后第4天恢復(fù)正常使用。

     NK高、多囊卵巢和雄激素高可換地塞米松(2片/d)，方法同上。

3、低分子肝素

     根據(jù)檢查結(jié)果，大部分需要從備孕即開(kāi)始使用，根據(jù)出血、D-二聚體、蛋白S和C及血小板聚集率等調(diào)整。

    月經(jīng)期、取卵等操作及分娩前至少12-24h停用(每日1次者至少停12h，每日2次者至少停24h)。

    (1)著床反復(fù)失敗和孕早期不良妊娠者:至少持續(xù)至孕12周。

     (2)確診抗磷脂綜合征和孕中晚不良妊娠者:持續(xù)用至分娩前1天停用，分娩后1天無(wú)出血時(shí)再恢復(fù)， 每日1次，用6周后完全停用(有血栓史者改口服華法林長(zhǎng)期用)，不影響胎兒和哺乳。若過(guò)敏或絨毛膜下血腫可換為安卓2.5mg，皮下注射，1/d。

    改善血流(緩解子宮動(dòng)脈切跡)，抑制免疫，促孕囊著床，預(yù)防子癇前期。做無(wú)創(chuàng)DNA前需停用肝素1天。

    用藥期間定期復(fù)查肝腎功能，發(fā)現(xiàn)肝功能不正常的，請(qǐng)遵醫(yī)囑服用易善復(fù)，另外打肝素必須吃鈣片，防止骨質(zhì)疏松。

4、羥氯喹(紛樂(lè)或賽能)

     飯后30分鐘服用， 懷孕前或移植前至少半個(gè)月到2個(gè)月開(kāi)始服，月經(jīng)期不停，

      抗磷脂綜合征者分娩后至少用1個(gè)月，而狼瘡、干燥綜合征和類風(fēng)濕者，分娩后不停用，不影響胎兒健康和哺乳?？勺钄嗝庖叻磻?yīng)，控制狼瘡和關(guān)節(jié)炎發(fā)展，抑制血小板聚集，改善抗磷脂抗體和抗核抗體等，抗凝，預(yù)防子癇前期。

5、環(huán)孢素或他克莫司或硫唑嘌呤

  備孕時(shí)排卵后開(kāi)始用，硫唑嘌呤(用前測(cè)TPMT基因)和環(huán)孢素飯后服用；他克莫司空腹服用，月經(jīng)期均停用，但需控制最低有效量，如環(huán)孢素為2.5~5.0mg/kg.d?？梢种泼庖呒凹?xì)胞毒性，降低NK細(xì)胞，促進(jìn)孕囊著床及胎盤(pán)形成。

6、益賽普，強(qiáng)克，安柏諾，恩利，修美樂(lè)，欣普尼

   孕前1-2周開(kāi)始，每周或每2周注射1次，一般3~6次，可降低TNF、NK活性和毒性， TNF-α/IL-10比例，并改善子宮內(nèi)膜異位。

    按照英國(guó)指南，雖孕24周內(nèi)可安全使用，且短期用，出現(xiàn)副作用較小但鑒于個(gè)體差異，很小部分患者可能出現(xiàn)如下不良反應(yīng): 各種感染、結(jié)核加重、發(fā)熱、過(guò)敏、腫瘤、心衰、脫髓鞘神經(jīng)病變，手足麻木、肝損害、胎兒異常和保胎失敗等。

   為防止以上嚴(yán)重不良反應(yīng)，自己不能確定是否有過(guò)結(jié)核等感染，用前可做PPD、TB-SPOT、胸片、TORCH和術(shù)前免疫八項(xiàng)檢查。建議感冒、發(fā)熱期間不用或停用，使用期間，每1-8周監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)和肝腎功能等。

7、免疫球蛋白

   試管姐妹建議移植前一周使用，自懷建議懷孕后開(kāi)始用，第1天20g，連用3天， 以后每1-2周注射10-20g，注射后隔日監(jiān)測(cè)孕三項(xiàng)，每7~10天測(cè)NK、TNF和心率，如果連續(xù)3~4周正常，可停。注意:過(guò)敏、選擇性IgA缺乏和月經(jīng)期不用。為防止高凝狀態(tài)，可在使用當(dāng)天，臨時(shí)增加一次低分子肝素。

    可降低NK及TNF-α，改善HCG不翻倍、封閉抗體陰性、絨毛下血腫、自身抗體、免疫性宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、心臟傳導(dǎo)阻滯或羊水少。

經(jīng)濟(jì)狀態(tài)差者，可用每周1次脂肪乳250ml替代。使用期間，每1-8周監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)和肝腎功能等，請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)。

8、G-CSF（2-8度保存，瑞白、惠爾血或特爾津）

   (1) 非頑固者或子宮內(nèi)膜厚度正常、但不能著床者:1次300ug， 同房(或移植) 前1~3小時(shí)皮下注射，共1次。

   (2) 頑固患者或子宮內(nèi)膜薄反復(fù)不能著床者同房或移植前2天、移植前數(shù)小時(shí)、后2天、4天、6天、8天和10天各1次，共7次。

   (3) HCG翻倍不佳者可繼續(xù)隔日用，直到有胎心胎芽和HCG超過(guò)9萬(wàn)。月經(jīng)期不用。促卵泡發(fā)育、滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和胎盤(pán)形成，提高試管嬰兒成功率；預(yù)防化學(xué)因素致胎兒畸形，增加子宮內(nèi)膜厚度和受容性。

注意:粒細(xì)胞減少、腫瘤、腎功不全、上感和肺炎者不用，可有全身痛和發(fā)燒，劑量減少或停。

    鑒于個(gè)體差異，很小部分患者可能出現(xiàn)如下不良反應(yīng): 過(guò)敏、發(fā)熱、全身疼痛、頭疼、腰痛、胸痛、食欲不振、肝酶升高、乏力、休克、間質(zhì)性肺炎、成人呼吸窘迫綜合征、幼稚細(xì)胞增加、胎兒異常和保胎失敗等。

   使用期間，建議每1-8周監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)和肝腎功能等，有中重度不良反應(yīng)及白細(xì)胞超過(guò)3萬(wàn)應(yīng)暫停。

鈣劑和維生素

（1)骨化三醇或阿爾法骨化醇: 每日1次，每日1粒，當(dāng)25-羥維生素D3恢復(fù)正常后可停用。促進(jìn)鈣吸收、抗栓和加強(qiáng)孕期免疫耐受。

(2)愛(ài)樂(lè)維(自費(fèi)):每日1次，每次1片，持續(xù)用。補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素(鐵等)和葉酸。

(3)葉酸片(0.4mg/片或5mg/片)或5-甲基四氫葉酸(300mg/片): 每日1次，孕12周停。降低神經(jīng)管畸形，降低甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶副作用，降低同型半胱氨酸。

(4)彌可保:每次1片。治療同型半胱氨酸高和肢體麻木。

(5)維生素B6:治療同型半胱氨酸高、孕吐、動(dòng)脈硬化、膽固醇高、糖尿病、低血糖、精神神經(jīng)障礙、肌肉失調(diào)、光敏感。

(6)維生素C:治療過(guò)敏、皮膚色素沉著、皮下瘀斑、肝損害和免疫低下。

(7)維生素E(外購(gòu)):改善卵巢功能，促性激素分泌，使雌激素增高，提高內(nèi)膜容受性。

(8)笠笠福：分階段孕期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑

輔酶Q10

孕前或移植前至少半個(gè)月到2個(gè)月開(kāi)始用，每日3次，每次20~40mg，服至孕12周停，經(jīng)期不停。可同時(shí)與培卵素、蒲公英茶、VE和DHEA聯(lián)用，改善卵巢功能和卵質(zhì)量，減低血粘度，改善線粒體功能，抑制氧化應(yīng)激，降低促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生。

降低子宮動(dòng)脈阻力，改善內(nèi)膜血供

(1)他達(dá)拉非(希愛(ài)力，5mg或20mg/片):塞陰道，1/d。

(2)硝苯地平緩釋或控釋片（30mg/片）:每次1片。

(3)萬(wàn)艾可(西地那非，西地那非100mg/片)塞陰道。

(4)貝前列腺素20~40ug，口服，3/d。

    以上藥在移植前1周或同房后第2天開(kāi)始用，用2周后復(fù)查子宮動(dòng)脈超聲，決定是否繼續(xù)（恢復(fù)正常藥減半，異常繼續(xù)用）。

橋本甲減

優(yōu)甲樂(lè)口服兩周后復(fù)查T(mén)SH，調(diào)整劑量，治療目標(biāo)：橋本甲狀腺炎為T(mén)SH<2.5； 否則為T(mén)SH<4，一般整個(gè)孕期使用。

     西維爾(硒酵母):每天3次，每次1片，口服，降低甲狀腺抗體，保肝。

糖尿病或胰島素抵抗

(1)控制飲食和多運(yùn)動(dòng)(胰島素抵抗和糖耐量異常者)。

(2)二甲雙胍:開(kāi)始以500mg/次，每日1~2次，普通劑型進(jìn)餐時(shí)或餐后服用，腸溶劑型飯前30分鐘服用，緩釋劑型完整地餐時(shí)服用，因影響B(tài)12吸收，可配合甲鈷胺，隔日1次，整個(gè)孕期用，降血糖，改善胰島素抵抗，減肥，促排卵，增加子宮血流和內(nèi)膜厚度，降低多囊卵巢者流產(chǎn)率。

(3)胰島素:可與二甲雙胍聯(lián)用

(4)內(nèi)分泌

補(bǔ)佳樂(lè)

      飯后30min服， 根據(jù)雌二醇調(diào)量， 如雌二醇持續(xù)超過(guò)1000，多在孕8周+0天停用，監(jiān)測(cè)肝功。

      治雌激素低和內(nèi)膜較薄[低于8mm，可配合重組人生長(zhǎng)激素(6u，皮下注射，隔日1次，移植前1周開(kāi)始，用到移植當(dāng)天)，其他有瑞白、二甲雙胍、坤靈丸(保護(hù)卵巢功能，15片，2/d)、間充質(zhì)干細(xì)胞輸注、鹿胎膏、胎盤(pán)粉、雪蛤、榴蓮和黑豆，而克羅米芬相反。另芬嗎通塞陰道(紅片含雌二醇，黃片含雌二醇和孕酮，半片到1片，每日1~2次)

達(dá)芙通(地屈孕酮， 逆轉(zhuǎn)錄孕酮)

      (排卵第3，5，7天測(cè)孕酮<15需補(bǔ)充):多在孕12周+0天停用，常聯(lián)合陰道內(nèi)塞入天然孕激素(如安琪坦100mg，1~3次/d，或黃體酮緩釋劑雪諾酮90mg，1/d)，必要時(shí)肌注黃體酮20~60mg/d。

     維持黃體功能，改善血流和增加供血，維持子宮內(nèi)膜蛻膜化，改善著床，調(diào)節(jié)宮頸機(jī)能，促進(jìn)免疫耐受。

貧血和白細(xì)胞低

(1)速立菲:按說(shuō)明，治療缺鐵性貧血。

(2)復(fù)方多糖鐵。

(3)復(fù)方阿膠(自購(gòu)):月經(jīng)干凈后服用，每次20ml，每天2次。治療氣血兩虛，頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，食欲不振及白?xì)胞減少癥和貧血。

(4)利血生 20mg， 3/d

HCG針(重組人絨促性素α，艾澤)

發(fā)現(xiàn)HCG增長(zhǎng)不佳后用， 2000U或4000U，肌注，直到HCG>9萬(wàn)。

    剌激卵泡生長(zhǎng)后觸發(fā)排卵及黃體化，改善黃體功能不全(排卵后第5，7，9天同一時(shí)間孕酮平均<15ng/ml)，促進(jìn)HCG增長(zhǎng)。

注:試管取卵超過(guò)15個(gè)和雌二醇超過(guò)3000pg/ml不用，防止發(fā)生過(guò)度卵巢刺激綜合征。

抑制宮縮

(1)孕20周前:間苯三酚 40-200mg，VD， 1-2次/d。

(2)孕20周以上: (a)硫酸鎂，首次5g， ivdrip，1/2h內(nèi)， 2 g/h，抑制后維持4～6 h 改1 g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12 h(10％葡萄糖酸鈣10 ml解毒)； (b)安寶(利托君)100mg，加500mlGS靜點(diǎn)， 起始5滴/min，每10min增加5滴直至宮縮被抑制(最大35滴/min)，宮縮停止后維持18h以上，逐漸減量后改口服， (c)硝苯地平；(d)屈他偉林:40～80mg口服，2～3/d，或40～80mg皮下注射，1～3/d。

(3)孕24～33周（也可其他孕周數(shù)，昂貴）: 阿托西班(按說(shuō)明)

男方用藥

男方(男科會(huì)診)用藥:

(1)氨基酸(治男性不育、陽(yáng)痿早泄):2片,2次/日。

(2)維生素E(增精子活力和數(shù)量):0.3g, 1次/天。

(3)麒麟丸(補(bǔ)腎填精,益氣養(yǎng)血):6g,每日2-3次。

(4)他莫昔芬(提高精子濃度,降低DFI):每次1片,每日2次。

(5)左卡尼丁(提高精子活力, 降低DFI):每次1支,每日2次。

(6)可多華:多沙唑嗪緩釋片,選擇性α受體阻滯劑,前列腺炎和增生首選藥。

(7)維參鋅:人參+VE+花粉素+硫酸鋅按說(shuō)明。

(8)生精片:補(bǔ)腎益精,滋陰壯陽(yáng),增精子活力和數(shù)量,按說(shuō)明。

(9)輔酶Q10 30mg,1/d,提高精子質(zhì)量,。

(10)番茄紅素:按說(shuō)明。

(11)龍鹿膠囊:3-5粒,每日3次。改善微循環(huán),用于不育不孕。

(12)培精素。

(13)5-甲基四氫葉酸。最重要指標(biāo)活動(dòng)精子絕對(duì)數(shù)應(yīng)>39×106/次射精。

   以上用藥方法屬于普適性介紹，具體到個(gè)人會(huì)有很大差異，請(qǐng)一定要遵醫(yī)囑

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