概述

胰腺組織的炎癥性疾病，包括急性和慢性 長期過量飲酒、膽道結(jié)石是主要的病因 急性胰腺炎常發(fā)病急、病情兇險 需綜合對癥支持治療、藥物與手術(shù)治療等

疾病定義

胰腺炎是一種胰腺部位發(fā)生的非感染性炎癥，主要有急性胰腺炎和慢性胰腺炎兩類：

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱认俳M織水腫、出血及壞死等急性損傷。慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由于各種原因?qū)е碌囊认倬植炕驈浡缘穆赃M展性炎癥，伴隨胰腺內(nèi)外分泌功能的不可逆損害。

流行病學(xué)

我國的胰腺炎發(fā)病率比國外低，但近年來，我國發(fā)病率有所升高，膽源性胰腺炎占發(fā)病人群的50%以上。

AP的平均發(fā)病年齡是55歲，發(fā)病率大約為4.8/10萬～24/10萬。約有15％～20％的成年人病情較重，少部分患者可因病死亡，總體死亡率約為5％。

在全球范圍內(nèi)，CP的發(fā)病率為 9.62/10萬，死亡率為 0.09/10萬。男性患者明顯高于女性，約為女性患者的2倍。我國CP的發(fā)病率約為13/10萬，呈逐年增長的趨勢。

疾病類型

胰腺炎可大致分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎，根據(jù)其嚴重程度，急性胰腺炎又分為輕度和中度重癥和重癥急性胰腺炎，慢性胰腺炎則根據(jù)其病理類型分為三種，詳情可見下表：

 疾病類型
 特征 急性胰腺炎 輕度急性胰腺炎 

較多見，可以自愈，但小部分進行性發(fā)展

 中度重癥和重癥急性胰腺炎 

相對較少見，癥狀較重，嚴重的會導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥

 慢性胰腺炎 慢性鈣化性胰腺炎

胰腺組織進行性纖維化，會隨著時間的推移而惡化，并造成持久性不可逆胰腺功能損傷

  慢性阻塞性胰腺炎 慢性炎癥性胰腺炎

病因

胰腺炎可由多種因素導(dǎo)致，國外引起胰腺炎的原因主要為長期飲酒，而我國主要是由于膽結(jié)石致胰液引流不暢導(dǎo)致胰腺發(fā)炎。因此，我國最常見的病因是膽道梗阻性疾病。

基本病因

膽石可阻塞胰管，導(dǎo)致消化酶排除不暢，當(dāng)這些儲積在胰腺中的消化酶被激活后，刺激胰腺細胞并引起炎癥時，就會發(fā)生胰腺炎。隨著急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作，可能會發(fā)生胰腺損傷并導(dǎo)致慢性胰腺炎。

急性胰腺炎的病因：

病因類型具體疾病膽道疾病膽石癥及膽道感染酒精腺泡細胞損傷胰管阻塞胰管結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤(壺腹周圍癌、胰腺癌)、胰腺分裂十二指腸降段疾病球后穿透潰瘍、鄰近十二指腸乳頭的腸憩室炎手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)、腹部鈍挫傷、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）代謝障礙高甘油三酯血癥、高鈣血癥藥物噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等藥物感染及全身炎癥反應(yīng)

急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原體感染、傳染性單核細胞增多癥、柯薩奇病毒、全身炎癥反應(yīng)

 過度進食尤其是葷食其他各種血管炎，及特發(fā)性急性胰腺炎 病因類型 膽道疾病 酒精 胰管阻塞 十二指腸降段疾病 手術(shù)與創(chuàng)傷 代謝障礙 藥物 感染及全身炎癥反應(yīng)  過度進食 其他

慢性胰腺炎的病因：

病因類型具體疾病膽系疾病急性或慢性膽囊炎、膽管炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥和Oddi括約肌功能障礙慢性酒精中毒飲酒＞150g/d持續(xù)5年，或60～80g/d持續(xù)10年，將發(fā)展為慢性胰腺炎B組柯薩奇病毒主要引起急性胰腺炎，飲酒后可加重，進而發(fā)展為慢性胰腺炎自身免疫性胰腺炎常伴有血清IgG4升高，可有膽道、淋巴結(jié)、腮腺等其他部位同時出現(xiàn)炎癥代謝障礙高鈣血癥、高脂血癥營養(yǎng)因素飽和脂肪酸及低蛋白飲食；部分熱帶胰腺炎特發(fā)性胰腺炎囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子基因；胰腺內(nèi)的絲氨酸蛋白酶抑制劑基因遺傳因素與家族遺傳有關(guān) 病因類型 膽系疾病 慢性酒精中毒 B組柯薩奇病毒 自身免疫性胰腺炎 代謝障礙 營養(yǎng)因素 特發(fā)性胰腺炎 遺傳因素

誘發(fā)因素

暴飲暴食，肥胖。

癥狀

由于病因及病情輕重程度不同，胰腺炎的癥狀可能會有所不同，患急性胰腺炎的患者與患慢性胰腺炎的患者感受到的疼痛形式可能完全不同。

典型癥狀

急性胰腺炎的典型癥狀包括：

急性腹痛：常為首發(fā)癥狀。中左上腹部甚至全腹突然開始疼痛，程度從輕度到重度不等，疼痛可能會向腰背部放射，進食后感覺疼痛加劇。如果引起腹膜炎，疼痛可由中左上腹波及全腹。惡心和嘔吐：多數(shù)患者起病時就出現(xiàn)惡心、嘔吐，有些嘔吐物為胃內(nèi)容物，有些則為褐色液體。發(fā)熱：繼發(fā)細菌感染時，常出現(xiàn)發(fā)熱，可持續(xù)數(shù)天。急性多器官功能障礙及衰竭的相關(guān)癥狀：低血壓及休克、呼吸困難、少尿或無尿、上消化道出血、猝死等。

慢性胰腺炎的典型癥狀包括：

腹痛：上腹部疼痛，可蔓延到后背，飽食、食入高脂肪食物或飲酒后疼痛加劇。伴有上腹飽脹、噯氣。腹痛劇烈時，可伴惡心、嘔吐。脂肪瀉：不耐受油膩食物，表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，大便有泡沫、惡臭、表面發(fā)油光。血糖升高：因胰腺的慢性損傷會導(dǎo)致糖尿病。

就醫(yī)

出現(xiàn)持續(xù)性輕度腹痛，可預(yù)約門診就診。出現(xiàn)急性腹痛，或嚴重到坐立不安的程度或無法找到更舒適的姿勢，請及時急診就診。醫(yī)生會通過詢問患者或其家屬了解病程發(fā)展史，并做體格檢查，初步判斷病情之后，再進一步做實驗室和影像學(xué)檢查來診斷胰腺炎，同時預(yù)估病情嚴重程度并明確病因。癥狀不典型的慢性胰腺炎比較復(fù)雜，確診較為困難。醫(yī)生通常建議患者做影像學(xué)檢查，做出疑似判斷，再根據(jù)后續(xù)觀察和評估才能確診。

就診科室

消化內(nèi)科、急診科

相關(guān)檢查

診斷慢性胰腺炎和診斷急性胰腺炎的檢查方式有所區(qū)別，具體如下文所示：

急性胰腺炎

急性胰腺炎相關(guān)的檢查包括血液檢查和影像學(xué)檢查，首先要抽血做實驗室檢查，即采集患者的血液樣本送到實驗室進行檢測，包括淀粉酶、脂肪酶、血生化、血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白等；影像學(xué)檢查主要是胸腹部X線、CT、腹部超聲等。

血液檢查血清淀粉酶：急性胰腺炎發(fā)作初始2～12小時血清淀粉酶開始升高，檢查結(jié)果陽性可提示胰腺炎，但數(shù)值升高程度與病情嚴重程度無確切關(guān)聯(lián)。血清脂肪酶：起病后24～72小時血清脂肪酶開始升高，檢查結(jié)果陽性意義同淀粉酶。其他標志物：血糖升高程度可以反映胰腺壞死程度。血脂檢查（血甘油三酯水平）可以明確胰腺炎的病因是否由高脂血癥引起。C-反應(yīng)蛋白可以幫助診斷病情嚴重程度。血常規(guī)和血生化：白細胞數(shù)量和類型可以幫助判斷感染情況。肝腎功能檢查可以幫助醫(yī)生判斷是否有肝、腎功能損傷；若谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高，可提示膽源性胰腺炎。

注意事項

抽血前不要吃油膩、高蛋白的食物，避免大量飲酒，維持正常的生活規(guī)律。 血生化檢查抽血前要禁食8小時，一般前一天晚上10點后不要再進食，第二天早上在空腹?fàn)顟B(tài)下抽血。 抽血時配合醫(yī)生操作即可，抽血后按壓針孔5分鐘左右，以免造成局部青淤。影像學(xué)檢查X線平片：可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、結(jié)石影，有助于初步判斷病情。備孕期或者懷孕的人不建議做此項檢查。檢查前，除去有金屬性物質(zhì)的衣物。遵照醫(yī)囑進行擺好體位。計算機斷層掃描（CT）：CT掃描可顯像胰腺、膽囊和膽管，確定是否有胰腺水腫、壞死，判斷病變嚴重程度；還能發(fā)現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥如胰腺周圍液體積聚、假性囊腫等；并排除其他病因引起的疼痛。檢查前4小時禁食，避免劇烈運動。檢查前2天內(nèi)不要服瀉劑，檢查前一周內(nèi)不要吃含金屬的藥物，如胃腸造影劑。檢查前去除檢查部位帶有金屬物質(zhì)的內(nèi)衣或其他物品。腹部超聲：大多數(shù)情況下，超聲可以顯示膽結(jié)石具體位置，也可顯示膽總管擴張，是胰腺炎膽源性病因的篩查方法。超聲檢查前8小時需要禁食禁水，檢查時需要脫去厚重的外套，只留襯衣、打底衫、毛衣等貼身衣物。

慢性胰腺炎

血液檢查血清淀粉酶：血清淀粉酶可輕度升高，急性發(fā)作時可顯著升高。血常規(guī)：在合并膽道感染時，血白細胞可升高。血生化：血膽紅素、堿性磷酸酶有助于了解有無膽道梗阻，以此協(xié)助判斷慢性胰腺炎的病因。胰腺外分泌功能測定

目前相關(guān)檢查較少，多數(shù)醫(yī)院均未開展。

N-苯甲酰-L酪氨酸-對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗：需要患者口服BT-PABA后，檢查血和尿中的對氨基苯甲酸濃度，可以間接反映胰腺分泌糜蛋白酶的功能。檢查中按照醫(yī)生要求配合操作即可。大便彈性蛋白酶含量檢測：了解胰腺外分泌功能，較BT-PABA試驗準確性高。糞脂檢測：需要患者連續(xù)攝入3天脂肪餐，并收集3天的大便，檢查24小時內(nèi)大便的脂肪量是否超過7g，幫助診斷胰腺外分泌功能，以此判斷胰腺功能損傷程度。胰腺內(nèi)分泌功能測定血糖及胰島素測定：患者可有血糖升高，血漿胰島素水平降低。胰多肽（PP）測定：慢性胰腺炎患者空腹及餐后血漿胰多肽可明顯降低。血清膽囊收縮素測定：慢性胰腺炎患者血清膽囊收縮素可明顯升高。影像學(xué)檢查X線檢查：發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化斑或結(jié)石，可以幫助診斷慢性胰腺炎。超聲內(nèi)鏡：借助內(nèi)窺鏡通過口進入胃，可以近距離觀察胰腺及其周圍組織結(jié)構(gòu)，為診斷慢性胰腺炎提供更準確的信息。配合醫(yī)生檢查，如有不適可及時告知醫(yī)生。腹部CT：可以明確診斷，判斷慢性胰腺炎的分級。檢查時不可帶有金屬衣物及金屬類體內(nèi)植入物，如假牙、心臟支架、避孕環(huán)等，若有這些情況，需要跟醫(yī)生說明。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）：可發(fā)現(xiàn)不規(guī)則或囊狀擴張、狹窄、阻塞的胰管，以及胰腺分裂癥、膽系疾病。如果有造影劑過敏，請?zhí)崆案嬷t(yī)生。ERCP是有創(chuàng)性檢查，多不單獨用于作為檢查手段。磁共振成像（MRI） ：尋找膽囊，胰腺和導(dǎo)管的異常情況，作用同CT掃描。檢查當(dāng)日早晨可進小量食水。檢查前禁食4小時，檢查前一周不能做胃腸鋇餐檢查。進入檢查室前除去攜帶的一切金屬物品，如果做過心臟起搏器、心臟人工金屬瓣膜置換術(shù)、金屬避孕環(huán)等手術(shù)，需告知醫(yī)生，避免檢查中受到傷害。病理學(xué)和細胞學(xué)檢查

經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)細針穿刺吸取胰腺活組織，行病理學(xué)檢查，或經(jīng)ERCP檢查收集胰管分泌液作為細胞學(xué)檢查，可鑒別慢性胰腺炎與胰腺癌。保持腹部清潔，放松心情，配合醫(yī)生操作即可。

鑒別診斷

急性胰腺炎、慢性胰腺炎，包括上文未重點闡述的腫塊型自身免疫性胰腺炎的鑒別診斷，醫(yī)生會關(guān)注的側(cè)重點也各不相同。

急性胰腺炎

消化性潰瘍、膽石癥、急性腸梗阻及心肌梗死等疾病也可出現(xiàn)上腹痛等癥狀，需與急性胰腺炎鑒別。急性胰腺炎通常有大量飲酒、過度飽食等誘因，隨之出現(xiàn)上腹痛，常伴有惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)，經(jīng)過檢查常有血淀粉酶極度升高、CT/磁共振顯示腫脹的胰腺等陽性發(fā)現(xiàn)。

慢性胰腺炎

慢性胰腺炎需要與膽道疾病、慢性肝病以及小腸性吸收功能不良鑒別。慢性胰腺炎患者常有膽結(jié)石、胰腺炎病史、長期酗酒等個人史，通過血液檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果不難診斷。

腫塊型自身免疫性胰腺炎

當(dāng)出現(xiàn)腫塊型自身免疫性胰腺炎性時，與胰腺癌鑒別尤為重要。可能需要在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行細針穿刺活組織檢查，甚至開腹探查，以確定腫塊性質(zhì)。

治療

對于急性胰腺炎病情輕及尚無感染的患者，首先采用非手術(shù)治療，如果出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如胰腺膿腫、胰腺假性囊腫和胰腺壞死合并感染，或合并膽道疾病，經(jīng)保守治療病情無好轉(zhuǎn)且繼續(xù)惡化，可考慮微創(chuàng)治療，盡可能不在急性期進行手術(shù)。

慢性胰腺炎以病因治療為主，如治療膽源性疾病，戒酒；必要時行胰管引流術(shù)和手術(shù)治療。

急性期治療

急性期治療主要針對急性胰腺炎，以下內(nèi)容按其嚴重程度分別說明急性胰腺炎的急性期治療，

輕度急性胰腺炎監(jiān)護：所有急性期患者需密切監(jiān)護。支持治療：首先快速補液治療，多首選晶體液，同時補充適量的膠體液、維生素及微量元素。提高患者血容量、預(yù)防胰腺壞死。休息、短期禁食：一般不需要腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。癥狀消失、腸鳴音恢復(fù)正常、出現(xiàn)饑餓感即可恢復(fù)飲食。其他：腹痛劇烈者醫(yī)生會給予止痛治療，如哌替啶。膽源性胰腺炎可能需要抗生素治療，其他病因引起的急性胰腺炎一般不使用抗生素。中重度急性胰腺炎監(jiān)護：這類患者應(yīng)積極轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時需用正壓機械通氣輔助呼吸。有嚴重麻痹性腸梗阻者需鼻胃管持續(xù)吸引，從而給胃腸減壓。液體復(fù)蘇：24小時內(nèi)是液體復(fù)蘇的黃金時期。發(fā)病初期每天需要的補液量在3500～4000ml。常使用的是林格乳酸液。此外還需補充一定的能量及電解質(zhì)維持電解質(zhì)和酸堿平衡。預(yù)防及抗感染治療：全身炎癥反應(yīng)綜合征持續(xù)存在，會增加感染的風(fēng)險。但不建議預(yù)防性抗感染治療。疑似或確定感染時，需盡早接受廣譜抗生素治療，抗生素選擇推薦采用降階梯策略，即從高級到低級。常用抗生素有：亞胺培南-西司他丁、頭孢曲松等。營養(yǎng)支持：可先暫時施行腸外營養(yǎng)，病情趨向緩解后，考慮48～72小時盡早開始經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)，對維護患者的腸道功能、預(yù)防感染等并發(fā)癥有重要作用。減少胰液分泌：胰酶活性生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌，一定程度上可改善腹痛等癥狀、降低淀粉酶活性。

一般治療

主要是針對慢性胰腺炎：

病因治療：戒酒等是治療慢性胰腺炎的基礎(chǔ)，其他包括膽系疾??；引起高血鈣、高血脂的代謝障礙性疾?。灰认俜置诠δ懿蝗闹委煟喝绻兄緸a需用足量胰酶制劑替代治療，可改善消化吸收功能障礙；同時應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，可減少胃酸對胰酶的破壞，提高藥物療效。合并糖尿病的患者需使用胰島素。疼痛治療：主要依靠選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物，包括非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚）及非阿片類鎮(zhèn)痛藥。 內(nèi)鏡下治療：可緩解部分患者的腹痛，內(nèi)鏡治療主要包括支架置入術(shù)、胰管括約肌或膽管括約肌切開術(shù)、胰管或膽管取石術(shù)等。

藥物治療

預(yù)防及控制感染時使用抗生素治療；
使用胰酶活性生長抑素及其類似物（奧曲肽）可直接抑制胰腺外分泌，減輕疼痛等癥狀；
如果有脂肪瀉需用足量胰酶制劑替代治療，可改善消化吸收功能障礙；
同時應(yīng)用PPI或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，可減少胃酸對胰酶的破壞，提高藥物療效；
合并糖尿病的患者需使用胰島素；
適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物。

手術(shù)治療

急性胰腺炎應(yīng)該避免早期手術(shù)；慢性胰腺炎是否進行手術(shù)治療需根據(jù)患者個體情況具體判斷。

中重度急性胰腺炎：若出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰腺膿腫、多器官功能衰竭、敗血癥、休克、腹腔間隔室綜合征、胰腺假性囊腫、疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死、可能合并胰腺癌、胰腺腫大壓迫膽總管發(fā)生阻塞性黃疸、脾靜脈血栓形成和門脈高壓癥引起出血等嚴重并發(fā)癥時，可能需要手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括：經(jīng)皮穿刺引流，內(nèi)鏡引流、腹腔鏡或開放性手術(shù)治療。慢性胰腺炎：通過內(nèi)科藥物等治療不能緩解的頑固疼痛，或有一些特殊的疾病因素（如胰管結(jié)石、胰管狹窄伴胰管梗阻、膽道梗阻、十二指腸梗阻、門靜脈高壓和胰性腹腔積液或囊腫等并發(fā)癥），醫(yī)生可能會建議采取手術(shù)治療，以減輕疼痛、改善引流、處理并發(fā)癥。主要術(shù)式有胰管引流手術(shù)、胰腺切除術(shù)等。

中醫(yī)治療

該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，對于慢性胰腺炎患者的治療，建議到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

預(yù)后

急性輕度胰腺炎患者可在1周左右康復(fù)，不留后遺癥。重度患者經(jīng)積極治療后，仍可能會有胰腺假性囊腫、胰腺膿腫和脾靜脈栓塞等并發(fā)癥，合并胰腺分泌功能不全，總體死亡率約15％。病因未去除的患者會經(jīng)常復(fù)發(fā)，急性胰腺炎可轉(zhuǎn)換為慢性胰腺炎。慢性胰腺炎的預(yù)后也主要取決于病因是否去除。數(shù)據(jù)報告顯示，慢性胰腺炎的死亡率為3.6/10萬，由于并發(fā)癥多，而且無法根治，后期生活質(zhì)量較差。

并發(fā)癥

假性囊腫：急性胰腺炎可導(dǎo)致膿液和壞死組織聚集在胰腺中形成囊腫，破裂的大型假性囊腫可引起囊內(nèi)出血和感染等并發(fā)癥。感染：急性胰腺炎可使胰腺易受細菌感染。腎功能衰竭：急性胰腺炎可能導(dǎo)致腎功能衰竭，如果腎功能衰竭嚴重且持續(xù)存在，可能需要透析治療。呼吸障礙：急性胰腺炎可影響肺功能，導(dǎo)致血液中的氧氣含量下降至危險的低水平。糖尿病：慢性胰腺炎可損害胰腺?細胞，從而導(dǎo)致糖尿病。營養(yǎng)不良：急性和慢性胰腺炎都可以使胰腺產(chǎn)生的消化酶減少，導(dǎo)致腹瀉、營養(yǎng)不良。 胰腺癌：慢性胰腺炎長期引起胰腺的炎癥是發(fā)生胰腺癌的危險因素。

日常

胰腺炎是一種相當(dāng)嚴重的疾病，急性重度胰腺炎尤為兇險，死亡率高。積極調(diào)整生活方式可有效預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)。

日常生活管理

戒酒：酒精是誘發(fā)急、慢性胰腺炎的主要因素之一，因此，戒酒對患者出院后控制病情很重要；如果難控制飲酒行為，可向家屬尋求幫助。戒煙：對預(yù)防胰腺炎有一定作用。低脂飲食、多飲水：避免暴食暴飲。多吃蔬菜、水果，高蛋白、低脂肪的食品。長期脂肪瀉病人，應(yīng)注意補充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當(dāng)補充各種微量元素。

特別注意事項

由膽結(jié)石引起的胰腺炎不能完全預(yù)防，但是可以通過均衡飲食和定期運動來保持健康體重，從而降低膽結(jié)石形成的風(fēng)險。

預(yù)防

積極治療膽胰疾病,適度飲酒及進食,部分病人需嚴格戒酒。

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以上內(nèi)容由楊紅教授參與編審

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