自然分娩全過程     妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程，稱分娩。妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn);妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn);妊娠滿42周及其后分娩稱過期產(chǎn)。 分 娩    分娩發(fā)動的原因復(fù)雜，公認由多因素綜合作用的結(jié)果，隨著醫(yī)學(xué)進步，有關(guān)分娩發(fā)動機制的研究進展很快，但直至今日仍無統(tǒng)一結(jié)論和滿意解釋。    一、機械性理論    隨妊娠進展，子宮容積及張力不斷增加，至妊娠末期，胎兒增長速度超過子宮增長速度，宮內(nèi)壓升高，子宮肌壁和蛻膜明顯受壓，肌壁上的機械感受器受刺激，尤其是胎先露部壓迫子宮下段及宮頸時，子宮下段及宮頸發(fā)生擴張的機械作用，通過交感神經(jīng)傳至下丘腦，使神經(jīng)垂體釋放縮宮素，引起子宮收縮。雙胎妊娠、羊水過多常導(dǎo)致早產(chǎn)支持機械性理論。但發(fā)現(xiàn)血中縮宮素值增高是在產(chǎn)程發(fā)動之后，故不能認為機械性理論是分娩發(fā)動的始發(fā)原因。   

 二 內(nèi)分泌控制理論    (一)孕婦方面    1．現(xiàn)已確認前列腺素不僅能誘發(fā)宮縮，還能促宮頸成熟，對分娩發(fā)動起主導(dǎo)作用，但其合成與調(diào)節(jié)步驟尚不確切了解。孕婦體內(nèi)各器宮幾乎均能合成PGs，PGs只能在合成組織中及其附近發(fā)揮作用。因PGs進入血循環(huán)中迅即滅活。能夠引起宮縮的PGs必定產(chǎn)生于子宮本身?，F(xiàn)已證實子宮肌層、子宮內(nèi)膜及宮頸粘膜均能產(chǎn)生PGs。妊娠期間，子宮蛻膜主要產(chǎn)生PGF2α，羊膜主要產(chǎn)生PGE2，在妊娠末期臨產(chǎn)前，孕婦血漿及羊水中PGF2α及PGE2值均顯著增多，系因游離花生四烯酸明顯增加，在前列腺素合成酶等的作用下形成PGs，PGs值逐漸增多，直接作用于子宮平滑肌細胞受體使子宮收縮，導(dǎo)致分娩發(fā)動。但發(fā)現(xiàn)分娩發(fā)動前，母血中并未見PGs特異增高，也不能認為是分娩發(fā)動的始發(fā)原因。    

2．足月妊娠及臨產(chǎn)前子宮縮宮素受體顯著增多，增強子宮對縮宮素的敏感性，但屆時血中縮宮素值并未升高，且縮宮素單一因素并不能發(fā)動分娩。雌激素能興奮子宮肌層，使其對縮宮素敏感性增加，產(chǎn)生規(guī)律宮縮，但無足夠證據(jù)證實雌激素能發(fā)動分娩，雌激素對分娩發(fā)動的影響可能與前列腺素增多有關(guān)。妊娠末期血漿中孕酮值下降，"孕酮阻滯"消失，可促使子宮收縮，但分娩前檢測血中孕酮值并未見顯著下降。內(nèi)皮素通過自分泌和旁分泌形式，直接在產(chǎn)生ET的妊娠子宮組織局部對子宮平滑肌產(chǎn)生明顯收縮作用，還能通過刺激妊娠子宮種胎兒胎盤單位，使合成和釋放PGS增多，間接調(diào)節(jié)宮縮誘發(fā)分娩。    (二)胎兒方面    動物實驗證實，胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動與分娩發(fā)動有關(guān)。胎兒隨妊娠進展需氧和營養(yǎng)物質(zhì)不斷增加，胎盤供應(yīng)相對不足，胎兒腺垂體分泌ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生大量皮質(zhì)醇，皮質(zhì)醇經(jīng)胎兒胎盤單位合成雌三醇。雌三醇在孕婦體內(nèi)經(jīng)水解使未結(jié)合型雌激素增加，促使蛻膜內(nèi)PGF2α合成增加，從而激發(fā)宮縮，但臨床給未足月孕婦注射皮質(zhì)類固醇并不導(dǎo)致早產(chǎn)。   

 三、神經(jīng)介質(zhì)理論    子宮主要受自主神經(jīng)支配，交感神經(jīng)能興奮子宮肌層的α腎上腺素能受體，促使子宮收縮。乙酰膽堿能使子宮肌細胞膜對Na+的通透性增加，Na+向細胞內(nèi)移，K+向細胞外移，加強子宮收縮。但自主神經(jīng)在分娩發(fā)動中起何作用，至今因分娩前測定上述物質(zhì)值并無明顯改變而無法肯定。    綜上所述，妊娠末期的內(nèi)分泌變化、神經(jīng)介質(zhì)的釋放、機械性刺激均能夠促使子宮下段的形成和逐漸成熟，成熟的子宮下段及宮頸受宮腔內(nèi)壓力而被動擴張，繼發(fā)前列腺素及縮宮素釋放，子宮肌層規(guī)律收縮，形成分娩發(fā)動。分娩發(fā)動是一個復(fù)雜的綜合作用的結(jié)果，這綜合作用的主要方面就是胎兒成熟。 影響分娩的四因素    影響分娩的四因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，為正常分娩。    一、 產(chǎn) 力    將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量稱產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力(簡稱宮縮)、腹肌及膈肌收縮力(統(tǒng)稱腹壓)和肛提肌收縮力。   

 (一)子宮收縮力    是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于整個分娩過程。臨產(chǎn)后的宮縮能迫使宮頸管變短直至消失、宮口擴張、胎先露部下降和胎盤、胎膜娩出。臨產(chǎn)后的正常宮縮特點有:    1．節(jié)律性 宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)重要標志。正常宮縮是宮體部不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴有疼痛。故有陣痛之稱。每次陣縮總是由弱漸強(進行期)，維持一定時間(極期)，隨后由強漸弱(退行期)，直至消失進入間歇期。間歇期子宮肌肉松弛。陣縮如此反復(fù)出現(xiàn)，直至分娩全過程結(jié)束。臨產(chǎn)開始時，宮縮持續(xù)約30秒，間歇期約5－6分鐘。宮縮隨產(chǎn)程進展持續(xù)時間逐漸延長，間歇期逐漸縮短。當宮口開全(lOcm)后，宮縮持續(xù)時間長達60秒;間歇期縮短至1-2分鐘。宮縮強度也隨產(chǎn)程進展逐漸增加，宮腔內(nèi)壓力于臨產(chǎn)初期升高至25-30mmHg，于第一產(chǎn)程末可增至40-60mmHg，于第二產(chǎn)程期間可高達100-15OmmHg，而間歇期宮腔內(nèi)壓力僅為6-12 mmHg。宮縮時子宮肌壁血管及胎盤受壓，致使子宮血流量減少。但于宮縮間歇期，子宮血流量又恢復(fù)到原來水平，胎盤絨毛間隙的血流量重新充盈。宮縮節(jié)律性對胎兒有利。    2．對稱性 宮縮起自兩側(cè)宮角部，以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中，左右對稱向子宮下段擴散，約在15秒內(nèi)擴展至整個子宮，此為宮縮對稱性。    3．極性 宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍，此為宮縮極性。    4．縮復(fù)作用 宮體部平滑肌與其他部位的平滑肌和橫紋肌不同，為收縮段。每當宮縮時，宮體部肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維雖又松弛，但不能完全恢復(fù)到原來長度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短，這種現(xiàn)象稱縮復(fù)作用?？s復(fù)作用隨產(chǎn)程進展使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露部不斷下降及宮頸管逐漸短縮直至消失。    

(二)腹肌及脯肌收縮力     腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓)是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。當宮口開全后，胎先露部已降至陰道。每當宮縮時，前羊水囊或胎先露部壓迫骨盆底組織及直腸，反射性地引起排便動作，產(chǎn)婦主動屏氣，喉頭緊閉向下用力，腹壁肌及膈肌強有力的收縮使腹內(nèi)壓增高，促使胎兒娩出。腹壓在第二產(chǎn)程，特別是第二產(chǎn)程末期配以宮縮時運用最有效，否則容易使產(chǎn)婦疲勞和造成宮頸水腫，致使產(chǎn)程延長。腹壓在第三產(chǎn)程還可促使已剝離的胎盤娩出。    (三)肛提肌收縮力    肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露部在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。當胎頭枕部露于恥骨弓下時，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出。胎兒娩出后，胎盤降至陰道時，肛提肌收縮力有助于胎盤娩出。    二、產(chǎn) 道    產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。    (一)骨產(chǎn)道    骨產(chǎn)道指真骨盆，是產(chǎn)道的重要部分。骨產(chǎn)道的大小、形狀與分娩關(guān)系密切。    1．骨盆各平面及其徑線 為便于了解分娩時胎先露部通過骨產(chǎn)道的過程，將骨盆腔分為3個平面:     (1)骨盆入口平面:指真假骨盆的交界面，呈橫橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬前緣。入口平面共有4條徑線。    1)入口前后徑:也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為llcm，其長短與分娩機制關(guān)系密切。     2)入口橫徑:左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。    3)入口斜徑:左右各一。左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.75cm。    (2)中骨盆平面為骨盆最小平面，最狹窄，呈前后徑長的橢圓形。其前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。此平面具有產(chǎn)科臨床重要性。中骨盆平面有兩條徑線。   

 1)中骨盆前后徑:恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，平均值約為11.5cm。    2)中骨盆橫徑:也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值約為lOcm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩機制關(guān)系密切。    (3)骨盆出口平面:即骨盆腔的下口，由兩個在不同平面的三角形所組成。前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支;后三角平面頂為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。骨盆出口平面有4條徑線。    1)出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm。    2)出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，平均值約為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩機制關(guān)系密切。    3)出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為6cm。    4)出口后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和>l5cm時，一般大小的妊娠足月胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。    2.骨盆軸與骨盆傾斜度    (1)骨盆軸:為連接骨盆各平面中點的曲線，代表骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下江下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸娩出，助產(chǎn)時也應(yīng)按骨盆軸方向協(xié)助胎兒娩出。    (2)骨盆傾斜度:指婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60o。若傾斜度過大，常影響胎頭銜接。    (二)軟產(chǎn)道    軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的彎曲管道。    

1.子宮下段的形成 子宮下段由非孕時長約lcm的子宮峽部形成。子宮峽部于妊娠12周后逐漸擴展成為宮腔的一部分，至妊娠末期逐漸被拉長形成子宮下段臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮進一步拉長子宮下段達7-lOcm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。正常情況下，此環(huán)不易自腹部見到。    2.宮頸的變化    (1)宮頸管消失:臨產(chǎn)前的宮頸管長約2-3cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮牽拉宮頸內(nèi)口的子宮肌纖維及周圍韌帶，加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀，致使宮頸內(nèi)口向上向外擴張，宮頸管形成漏斗形，此時宮口變化不大，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張;經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。    (2)宮口擴張:臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容納一指。臨產(chǎn)后，宮口擴張主要是子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉的結(jié)果。胎先露部銜接使前羊水于宮縮時不能回流，加之子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜容易與該處蛻膜分離而向?qū)m頸管突出，形成前羊水囊，協(xié)助擴張宮口。胎膜多在宮口近開全時自然破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫宮頸，擴張宮口的作用更明顯。產(chǎn)程不斷進展，當宮口開全(lOcm)時，妊娠足月胎頭方能通過。    3.骨盆底、陰道及會陰的變化 前羊水囊及胎先露部先將陰道上部撐開，破膜后胎先露部下降直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道下段形成一個向前彎的長筒，前壁短后壁長，陰道外口開向前上方，陰道粘膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌向下及向兩側(cè)擴展，肌束分開，肌纖維拉長，使5cm厚的會陰體變成2-4mm，以利胎兒通過。陰道及骨盆底的結(jié)締組織和肌纖維于妊娠期增生肥大，血管變粗血運豐富。于臨產(chǎn)后，會陰體雖能承受一定壓力，但分娩時若保護會陰不當，也易造成裂傷。    三、胎 兒    胎兒能否順利通過產(chǎn)道，除產(chǎn)力和產(chǎn)道因素外，還取決于胎兒大小、胎位及有無畸形。   

 (一)胎兒大小    在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒過大致胎頭徑線大時，盡管骨盆正常大，因顱骨較硬，胎頭不易變形，也可引起相對性頭盆不稱造成難產(chǎn)，這是因為胎頭是胎體的最大部分，也是胎兒通過產(chǎn)道最困難的部分。    1．胎頭顱骨 由頂骨、額骨、顳骨各兩塊及枕骨一塊構(gòu)成。顱骨間縫隙稱顱縫，兩頂骨間為矢狀縫，頂骨與額骨間為冠狀縫，枕骨與頂骨間為人字縫，顳骨與頂骨間為顳縫，兩額骨間為額縫。兩顱縫交界空隙較大處稱囟門，位于胎頭前方菱形稱前囟(大囟門)，位于胎頭后方三角形稱后囟(小囟門)。顱縫與囟門均有軟組織覆蓋，使骨板有一定活動余地和胎頭有一定可塑性。在分娩過程中，通過顱縫輕度重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭娩出。    2.胎頭徑線 主要有:（1）雙頂徑(BPD):為兩頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑，臨床用B 型超聲測此值判斷胎兒大小，妊娠足月時平均值約為9.3cm;(2)枕額徑:為鼻根至枕骨隆突的距離，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均值約為11.3cm;（3）枕下前囟徑:又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方的距離，胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道，妊娠足月時平均值約為9.3cm;（4）枕額徑:又稱大斜徑，為頦骨下方中央至后囟頂部的距離，妊娠足月時平均值約為13.3cm。    

 (二)胎位    產(chǎn)道為一縱行管道。若為縱產(chǎn)式(頭先露或臀先露)，胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道。枕先露是胎頭先通過產(chǎn)道，較臀先露易娩出，但需觸清矢狀縫及前后囟，以便確定胎位。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標志。頭先露時，在分娩過程中顱骨重疊，使胎頭變形、周徑變小，有利于胎頭娩出。臀先露時，胎臀先娩出，較胎頭周徑小且軟，陰道不會充分擴張，當胎頭娩出時又無變形機會，便胎頭娩出困難。肩先露時，胎體縱軸與骨盆軸垂直，妊娠足月活胎不能通過產(chǎn)道，對母兒威脅極大。    (三)胎兒畸形    胎兒某一部分發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。    四、精神心理囟素    分娩雖是生理現(xiàn)象，但分娩對于產(chǎn)婦確實是一種持久而強烈的應(yīng)激源。分娩應(yīng)激既可以產(chǎn)生生理上的應(yīng)激，也可以產(chǎn)生精神心理上的應(yīng)激。產(chǎn)婦精神心理因素能夠影響機體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。產(chǎn)科醫(yī)生必須認識到影響分娩的因素除了產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒之外，還有產(chǎn)婦精神心理因素。相當數(shù)量的初產(chǎn)婦從親友處聽到有關(guān)分娩時的負面訴說，害怕和恐懼分娩，怕疼痛、怕出血、怕發(fā)生難產(chǎn)、怕胎兒性別不理想、怕胎兒有畸形、怕有生命危險，致使臨產(chǎn)后情緒緊張，常常處于焦慮、不安和恐懼的精神心理狀態(tài)?，F(xiàn)已證實，產(chǎn)婦的這種情緒改變會使機體產(chǎn)生一系列變化，如心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢。胎先露部下降受阻，產(chǎn)程延長，致使產(chǎn)婦體力消耗過多，同時也促使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。    待產(chǎn)室的陌生和孤獨環(huán)境，產(chǎn)房頻繁叫嚷的噪音，加之產(chǎn)婦自身的恐俱以及宮縮逐漸變頻和增強，均能減少子宮胎盤血流量，極易發(fā)生胎兒窘迫。在分娩過程中，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士應(yīng)該耐心安慰產(chǎn)婦，講解分娩是生理過程，盡可能消除產(chǎn)婦不應(yīng)有的焦慮和恐懼心情，告知掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松的技術(shù)，開展家庭式產(chǎn)房，允許丈夫或家人陪伴，以便順利度過分娩全過程。 枕先露的分娩機制    分娩機制是指胎兒先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕先露占95.55％-97.55％，又以枕左前位最多見，故以枕左前位的分娩機制為例詳加說明。    

1.銜接 胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。胎頭以半俯屈狀態(tài)進入骨盆入口，以枕額徑銜接，由于枕額徑大于骨盆入口前后徑，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1-2周內(nèi)胎頭銜接。胎頭銜接表明不存在頭盆不稱。若初產(chǎn)婦己臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕有頭盆不稱。    2.下降 胎頭沿骨盆軸前進的動作稱下降。下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。下降動作呈間歇性，宮縮時胎頭下降，間歇時胎頭又稍退縮。促使胎頭下降的因素有:（1）宮縮時通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭；（2）宮縮時宮底直接壓迫胎臀；（3）胎體伸直伸長；（4）腹肌收縮使腹壓增加。初產(chǎn)婦胎頭下降速度因?qū)m口擴張緩慢和軟組織阻力大較經(jīng)產(chǎn)婦慢。臨床上注意觀察胎頭下降程度，作為判斷產(chǎn)程進展的重要標志之一。胎頭在下降過程中，受骨盆底的阻力發(fā)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位。    3.俯屈 當胎頭以枕額徑進入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底時，原來處于半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，使下頦接近胸部，變胎頭銜接時的枕額周徑(平均34.8cm)為枕下前囟周徑(平均32.6cm),以最小徑線適應(yīng)產(chǎn)道，有利于胎頭繼續(xù)下降。    4.內(nèi)旋轉(zhuǎn) 胎頭到達中骨盆為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點，有利于胎頭下降。枕先露時，胎頭枕部位置最低，到達骨盆底，肛提肌收縮力將胎頭枕部推向阻力小、部位寬的前方，枕左前位的胎頭向前旋轉(zhuǎn)45o。。胎頭向前向中線旋轉(zhuǎn)45o時，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。   

 5.仰伸 完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，當胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。兩者的共同作用(合力)使胎頭沿骨盆軸下段向下向前的方向轉(zhuǎn)向前，胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑入骨盆入口。    6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 胎頭娩出時，胎兒雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45o稱復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45o時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋胎頭仰伸轉(zhuǎn)45o，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱外旋轉(zhuǎn)。    7.胎兒娩出 胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后(左)肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。    必須指出:分娩機制各動作雖分別介紹，但卻是連續(xù)進行的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。 先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷    (一)先兆臨產(chǎn)    分娩發(fā)動前，出現(xiàn)預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)的癥狀稱先兆臨產(chǎn)。    1.假臨產(chǎn) 孕婦在分娩發(fā)動前，常出現(xiàn)假臨產(chǎn)。其特點是宮縮持續(xù)時間短且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強度不增加，常在夜間出現(xiàn)、清晨消失，宮縮引起下腹部輕微脹痛，宮頸管不短縮，宮口擴張不明顯，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制假臨產(chǎn)。    2.胎兒下降感 多數(shù)初孕婦感到上腹部較前舒適，進食量增多，呼吸較輕快，系胎先露部下降進入骨盆入口使宮底下降的緣故。因壓迫膀胱常有尿頻癥狀。   

 3.見紅在分娩發(fā)動前24-48小時內(nèi)，因?qū)m頸內(nèi)口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂經(jīng)陰道排出少量血液，與宮頸管內(nèi)的粘液相混排出，稱見紅，是分娩即將開始的比較可靠征象。若陰道流血量較多，超過平時月經(jīng)量，不應(yīng)認為是先兆臨產(chǎn)，應(yīng)想到妊娠晚期出血如前置胎盤等。    (二)臨產(chǎn)的診斷    臨產(chǎn)開始的標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。 總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期    總產(chǎn)程即分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。臨床分為3個產(chǎn)程。    第一產(chǎn)程又稱宮頸擴張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。初產(chǎn)婦的宮頸較緊，宮口擴張較慢，約需11-12小時;經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸較松，宮口擴張較快，約需6-8小時。    第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1-2小時;經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1小時者。    第三產(chǎn)程又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。 第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理    (一)臨床表現(xiàn)    1.規(guī)律宮縮 產(chǎn)程開始時，宮縮持續(xù)時間較短(約30秒)且弱，間歇期較長(5-6分鐘)。隨產(chǎn)程進展，持續(xù)時間漸長(50-60秒)且強度增加，間歇期漸短(2-3分鐘)。當宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間可長達1分鐘或以上，間歇期僅1-2分鐘。    2.宮口擴張 通過肛診或陰道檢查，可以確定宮口擴張程度。當宮縮漸頻且不斷增強時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴張。宮口于潛伏期擴張速度較慢，進入活躍期后宮口擴張速度加快。若不能如期擴張，多因?qū)m縮乏力、胎位不正、頭盆不稱等原因。當宮口開全(lOcm)時，宮口邊緣消失，子宮下段及陰道形成寬闊管腔。    

 3.胎頭下降程度 是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目。為能準確判斷胎頭下降程度，應(yīng)定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協(xié)助判斷胎位。    4.胎膜破裂 簡稱破膜。宮縮時，子宮羊膜腔內(nèi)壓力增高，胎先露部下降，將羊水阻斷為前后兩部，在胎先露部前面的羊水量不多約100ml稱前羊水，形成的前羊水囊稱胎胞，它有助于擴張宮口。宮縮繼續(xù)增強，子宮羊膜腔內(nèi)壓力更高，可達5.3-8.0kPa（40-60mmHg）。當羊膜腔壓力增加到一定程度時胎膜自然破裂。破膜多發(fā)生在宮口近開全時。    (二)觀察產(chǎn)程及處理    為了細致觀察產(chǎn)程，做到檢查結(jié)果記錄及時，發(fā)現(xiàn)異常能盡早處理，目前多采用產(chǎn)程圖。產(chǎn)程圖橫坐標為臨產(chǎn)時間(小時)，縱坐標左側(cè)為宮口擴張程度(cm)，右側(cè)為先露下降程度(cm)，劃出宮口擴張曲線和胎頭下降曲線，對產(chǎn)程進展可一目了然。    1．子宮收縮 最簡單的方法是由助產(chǎn)人員一手手掌放于產(chǎn)婦腹壁上，宮縮時宮體部隆起變硬，間歇期松弛變軟。定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇期時間，并及時記錄。用胎兒監(jiān)護儀描記的宮縮曲線，可以看出宮縮強度、頻率和每次宮縮持續(xù)時間，是較全面反映宮縮的客觀指標。監(jiān)護儀有外監(jiān)護與內(nèi)監(jiān)護兩種類型:    (1)外監(jiān)護:屬宮外監(jiān)護，臨床上最常用，將測量宮縮強度的壓力探頭放置在宮體接近宮底部，以窄腹帶固定于產(chǎn)婦腹壁上，連續(xù)描記曲線40分鐘，必要時延長或重復(fù)數(shù)次，適用于胎膜未破、宮口未開時。    (2)內(nèi)監(jiān)護:屬宮內(nèi)監(jiān)護，僅適用于胎膜己破、宮口擴張lcm能放入內(nèi)電極，將其固定在胎兒頭皮上，宮腔靜止壓力及宮縮時壓力測定經(jīng)塑料導(dǎo)管通過宮口進入羊膜腔內(nèi)，塑料導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，外端聯(lián)接壓力探頭即可記錄宮縮產(chǎn)生的壓力，所得結(jié)果較準確，但有引起宮腔內(nèi)感染的缺點。    2．胎心    (1)用聽診器:于潛伏期在宮縮間歇時每隔1-2小時聽胎心一次。進入活躍期后，宮縮頻時應(yīng)每15-30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。此法簡便，但僅能獲得每分鐘的胎心率，不能分辨瞬間變化，不能識別胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系，容易忽略胎心率的早期改變。    (2)用胎心監(jiān)護儀:描記的胎心曲線，多用外監(jiān)護。將測量胎心的探頭置于胎心音最響亮的部位，以窄腹帶固定于腹壁上，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系。此法能判斷胎兒在宮內(nèi)的狀態(tài)，明顯優(yōu)于用聽診器。于第一產(chǎn)程后半期，當宮縮時胎頭受壓，腦血流量一時性減少，致使胎兒一時性缺氧，胎心率一過性減慢，但每分鐘不應(yīng)少于l00次，宮縮后胎心率迅即恢復(fù)原來水平為早期減速。若宮縮后出現(xiàn)胎心率減慢且不能迅即恢復(fù)，或胎心率＜120次/分或＞160次/分，均為胎兒缺氧表現(xiàn)，應(yīng)邊找原因邊處理，需立即給產(chǎn)婦吸氧，改左側(cè)臥位等處理。   

 3．宮口擴張及胎頭下降 描記出宮口擴張曲線及胎頭下降曲線，是產(chǎn)程圖中重要的兩項，最能說明產(chǎn)程進展情況，并能指導(dǎo)產(chǎn)程的處理。只有掌握宮口擴張及胎頭下降的規(guī)律性，才能避免在產(chǎn)程進展中進行不適當干預(yù)。    (1)宮口擴張曲線:第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。此期間擴張速度較慢，平均每2-3小時擴張lcm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱潛伏期延長。活躍期是指宮口擴張3-l0cm。此期間擴張速度明顯加快，約需4小時，最大時限為8小時。超過8小時稱活躍期延長，可疑有難產(chǎn)因素存在?；钴S期又劃分3期，最初是加速期，是指宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘;接著是最大加速期，是指宮口擴張4cm至9cm，約需2小時;最后是減速期，是指宮口擴張9cm至l0cm，約需30分鐘，然后進入第二產(chǎn)程。    (2)胎頭下降曲線:是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系標明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以"0"表達;在坐骨棘平面上lcm時，以"-1"表達;在坐骨棘平面下lcm時，以"+1"表達，余依此類推。胎頭于潛伏期下降不明顯，于活躍期下降加快，平均每小時下降0.86cm，可作為估計分娩難易的有效指標之一。    4．胎膜破裂 胎膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出。一當胎膜破裂，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，并記錄破膜時間。先露為胎頭時羊水呈黃綠色混有胎糞，警惕胎兒窘迫，應(yīng)立即行陰道檢查明確有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。羊水清而胎頭仍浮動未入盆時需臥床防止臍帶脫垂。破膜超過12小時尚未分娩應(yīng)給予抗炎藥物預(yù)防感染。    5．精神安慰 產(chǎn)婦的精神狀態(tài)能夠影響宮縮和產(chǎn)程進展。特別是初產(chǎn)婦，由于產(chǎn)程較長，容易產(chǎn)生焦慮、緊張和急躁情緒，不能按時進食和很好休息。助產(chǎn)人員應(yīng)安慰產(chǎn)婦并耐心講解分娩是生理過程，增強產(chǎn)婦對自然分娩的信心，調(diào)動產(chǎn)婦的積極性與助產(chǎn)人員密切合作，以便能順利分娩。若產(chǎn)婦精神過度緊張，宮縮時喊叫不安，應(yīng)在宮縮時指導(dǎo)作深呼吸動作，或用雙手輕揉下腹部。若產(chǎn)婦腰骶部脹痛時，用手拳壓迫腰骶部，常能減輕不適感。也可選用針刺雙側(cè)太沖及三陰交穴，以減輕疼痛感覺。    

6．血壓 于第一產(chǎn)程期間，宮縮時血壓常升高5-l0mmHg，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4-6小時測量一次。若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)酌情增加測量次數(shù)，并給予相應(yīng)處理。    7．飲食 鼓勵產(chǎn)婦少量多次進食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。    8．活動與休息 臨產(chǎn)后，若宮縮不強，未破膜，產(chǎn)婦可在病室內(nèi)活動，加速產(chǎn)程進展。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴張4cm時，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。    9．排尿與排便 臨產(chǎn)后，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦每2-4小時排尿一次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。因胎頭壓迫引起排尿困難者，應(yīng)警惕有頭盆不稱，必要時導(dǎo)尿。初產(chǎn)婦宮口擴張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時應(yīng)行溫肥皂水灌腸，既能清除糞便避免分娩時排便污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強估計1小時內(nèi)即將分娩以及患嚴重心臟病等，均不宜灌腸。    10．肛門檢查 臨產(chǎn)后應(yīng)適時在宮縮時進行，次數(shù)不應(yīng)過多。臨產(chǎn)初期隔4小時查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者間隔應(yīng)縮短。肛查能了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴張程度(其直徑以cm計算)，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位以及胎頭下降程度。肛門檢查方法:產(chǎn)婦仰臥，兩腿屈曲分開。檢查者站在產(chǎn)婦右側(cè)，檢查前用消毒紙遮蓋陰道口避免糞便污染陰道。右手食指戴指套蘸肥皂水輕輕伸入直腸內(nèi)，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指深人。檢查者在直腸內(nèi)的食指向后觸及尾骨尖端，了解尾骨活動度，再查兩側(cè)坐骨棘是否突出并確定胎頭高低，然后用指端掌側(cè)探查子宮頸口，摸清其四周邊緣，估計宮口擴張的厘米數(shù)。當宮口近開全時，僅能摸到一個窄邊。當宮口開全時，則摸不到宮口邊緣，未破膜者在胎頭前方可觸到有彈性的胎胞。已破膜者則能直接觸到胎頭，若無胎頭水腫，還能捫清顱縫及囟門的位置，有助于確定胎位。若觸及有血管搏動的索狀物，考慮為臍帶先露或臍帶脫垂，需及時處理。    11．陰道檢查 應(yīng)在嚴密消毒后進行，并不增加感染機會。陰道檢查能直接摸清胎頭，并能觸清矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴張程度，以決定其分娩方式。適用于肛查胎先露部不明、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4-6小時產(chǎn)程進展緩慢者。    12．其他 外陰部位應(yīng)剃除陰毛，并用肥皂水和溫開水清洗;初產(chǎn)婦、有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再次行骨盆外測量;有妊娠合并癥者，應(yīng)給予相應(yīng)治療等。 第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理   

 (一)臨床表現(xiàn)    宮口開全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，常影響胎頭下降，應(yīng)行人工破膜。破膜后，宮縮常暫時停止，產(chǎn)婦略感舒適，隨后重現(xiàn)宮縮且較前增強，每次持續(xù)1分鐘或以上，間歇期僅1-2分鐘。當胎頭降至骨盆出口壓迫骨盆底組織時，產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣。隨著產(chǎn)程進展，會陰漸膨隆和變薄，肛門括約肌松弛。于宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大。在宮縮間歇期，胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱胎頭撥露，直至胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭也不再回縮，稱胎頭著冠。此時會陰極度擴張，產(chǎn)程繼續(xù)進展，胎頭枕骨于恥骨弓下露出，出現(xiàn)仰伸動作，接著出現(xiàn)胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)后，前肩和后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。經(jīng)產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程短，上述臨床表現(xiàn)不易截然分開，有時僅需幾次宮縮，即可完成胎頭的娩出。    (二)觀察產(chǎn)程及處理    1．密切監(jiān)測胎心 此期宮縮頻而強，需密切監(jiān)測胎兒有無急性缺氧，應(yīng)勤聽胎心，通常每5-10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護儀觀察胎心率及其基線變異。若發(fā)現(xiàn)胎心確有變化，應(yīng)立即作陰道檢查，盡快結(jié)束分娩。    2．指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣 宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓，方法是讓產(chǎn)婦雙足蹬在產(chǎn)床上，兩手握住產(chǎn)床上的把手，宮縮時先行深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣以增加腹壓。于宮縮間歇時，產(chǎn)婦全身肌肉放松、安靜休息宮縮再現(xiàn)時，再作同樣的屏氣動作，以加速產(chǎn)程進展。若發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，應(yīng)及時查找原因，盡量采取措施結(jié)束分娩，避免胎頭長時間受壓。    3．接產(chǎn)準備 初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)室作好接產(chǎn)準備工作。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床(或坐于特制產(chǎn)椅上行坐位分娩)，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用消毒紗布球蘸肥皂水擦洗外陰部，順序是大陰唇、小陰唇、陰阜、大腿內(nèi)1/3、會陰及肛門周圍。然后用溫開水沖掉肥皂水，為防止沖洗液流人陰道，用消毒干紗布球蓋住陰道口，最后以新潔爾滅沖洗或涂以碘附進行消毒，隨后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆或塑料布，鋪以消毒巾于臀下。接產(chǎn)者按無菌操作常規(guī)洗手、戴手套及穿手術(shù)衣后，打開產(chǎn)包，鋪好消毒巾準備接產(chǎn)。    

4．接產(chǎn)    (1)會陰撕裂的誘因:會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等，均易造成會陰撕裂，接產(chǎn)者在接產(chǎn)前應(yīng)作出正確判斷。    (2)接產(chǎn)要領(lǐng):保護會陰的同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，是預(yù)防會陰撕裂的關(guān)鍵，產(chǎn)婦與接產(chǎn)者充分合作才能做到。接產(chǎn)者還必須正確娩出胎肩，胎肩娩出時也要注意保護好會陰。    (3)接產(chǎn)步驟:接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，應(yīng)開始保護會陰。方法是:在會陰部蓋消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當宮縮時應(yīng)向上內(nèi)方托壓，同時左手應(yīng)輕輕下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈和使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應(yīng)按分娩機制協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣消除腹壓作用，讓產(chǎn)婦在宮縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。當胎頭娩出見有臍帶繞頸一周且較松時，可用手將臍帶順胎肩推下或從胎頭滑下。若臍帶繞頸過緊或繞頸2周或以上，可先用兩把血管鉗將其一段夾住從中剪斷臍帶，注意勿傷及胎兒頸部。胎頭娩出后，右手仍應(yīng)注意保護會陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)先以左手自鼻根向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，然后協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。接產(chǎn)者的左手向下輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下先娩出，再托胎頸向上使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩娩出后，保護會陰的右手方可放松，然后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出，并記錄胎兒娩出時間。胎兒娩出后1-2分鐘內(nèi)斷扎臍帶，在距臍帶根部15-2Ocm處，用兩把血管鉗鉗夾，在兩鉗之間剪斷臍帶。胎兒娩出后，在產(chǎn)婦臀下放一彎盤接血，以測量出血量。    (4)會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會陰切開術(shù)。    (5)會陰切開術(shù):包括會陰后-斜切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。    1)會陰左側(cè)后-斜切開術(shù):陰部神經(jīng)阻滯及局部浸潤麻醉生效后，術(shù)者于宮縮時以左手中、食兩指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁起到引導(dǎo)剪開方向并保護胎頭不受損傷。右手用鈍頭直剪自會陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45。方向切開會陰，會陰高度膨隆時應(yīng)為60o-70o。切口長約4-5cm，注意陰道粘膜與皮膚切口長度一致。會陰切開后出血較多，不應(yīng)過早切開。切開后用紗布壓迫止血，必要時鉗夾結(jié)扎止血?？p合最好在胎盤娩出后進行。    2)會陰正中切開術(shù):局部浸潤麻醉后，術(shù)者于宮縮時沿會陰后聯(lián)合中央垂直切開，長約2cm，切勿損傷肛門括約肌。此法有剪開組織少、出血量不多、術(shù)后局部組織腫脹及疼痛均輕微等優(yōu)點，但切口有自然延長撕裂肛門括約肌的危險。故胎兒大、接產(chǎn)技術(shù)不熟練者不宜采用。 第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理    

(一)臨床表現(xiàn)    胎兒娩出后，宮底降至臍平，產(chǎn)婦感到輕松，宮縮暫停數(shù)分鐘后重又出現(xiàn)。由于宮腔容積明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。剝離面有出血，形成胎盤后血腫。由于子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，直至胎盤完全剝離而排出。胎盤剝離征象有:（1）宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被擴張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達臍上;(2)剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長;（3）陰道少量流血;（4）用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤剝離及排出方式有兩種:（1）胎兒面娩出式:胎盤胎兒面先排出。胎盤從中央開始剝離，而后向周圍剝離，其特點是胎盤先排出，隨后見少量陰道流血，多見;(2)母體面娩出式:胎盤母體面先排出。胎盤從邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先有較多量陰道流血，胎盤后排出，少見。    (二)處理    1．新生兒處理    (1)清理呼吸道:斷臍后繼續(xù)清除呼吸道粘液和羊水，用新生兒吸痰管或?qū)蚬茌p輕吸除新生兒咽部及鼻腔粘液和羊水，以免發(fā)生吸入性肺炎。當確認呼吸道粘液和羊水己吸凈而仍未啼哭時，可用手輕拍新生兒足底。新生兒大聲啼哭表示呼吸道已通暢。    (2)阿普加評分及其意義:新生兒阿普加評分法用以判斷有無新生兒窒息及窒息嚴重程度，是以出生后一分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0-2分。滿分為10分，屬正常新生兒。7分以上只需進行一般處理;4-7分缺氧較嚴重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù);4分以下缺氧嚴重，需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。缺氧較嚴重和嚴重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時分別評分，直至連續(xù)兩次均≥8分為止。一分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況，是出生當時的情況;而5分鐘及以后評分則反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切。阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標。臨床惡化順序為皮膚顏色- 呼吸- 肌張力- 反射 -心率。復(fù)蘇有效順序為心率- 反射- 皮膚顏色- 呼吸- 肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好。   

 (3)處理臍帶:清理新生兒呼吸道約需30秒鐘。隨后用75％乙醇消毒臍帶根部周圍，在距臍根0.5cm處用粗絲線結(jié)扎第二道，再在結(jié)扎線外0.5cm處結(jié)扎第二道。必須扎緊防止臍出血，避免用力過猛造成臍帶斷裂。在第二道結(jié)扎線外0.5cm處剪斷臍帶，擠出殘余血液，用20%高錳酸鉀液消毒臍帶斷面，藥液切不可接觸新生兒皮膚，以免發(fā)生皮膚灼傷。待臍帶斷面干后，以無菌紗布包蓋好，再用臍帶布包扎。目前還有用氣門芯、臍帶夾、血管鉗等方法取代雙重結(jié)扎臍帶法，據(jù)報道均獲得臍帶脫落快和減少臍帶感染的良好效果。處理臍帶時，應(yīng)注意新生兒保暖。    (4)處理新生兒:擦凈新生兒足底胎脂，打足印及拇指印于新生兒病歷上，經(jīng)詳細體格檢查后，系以標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。將新生兒抱給母親，讓母親將新生兒抱在懷中進行首次吸吮乳頭。    2．協(xié)助胎盤娩出 正確處理胎盤娩出可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。接產(chǎn)者切忌在胎盤尚未完全剝離時用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。當確認胎盤己完全剝離時，于宮縮時以左手握住宮底(拇指置于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁)并按壓，同時右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當胎盤娩出至陰道口時，接產(chǎn)者用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎盤胎膜完整剝離排出。若在胎膜排出過程中，發(fā)現(xiàn)胎膜部分斷裂，可用血管鉗夾住斷裂上端的胎膜，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜排出后，按摩子宮刺激其收縮以減少出血，同時注意觀察并測量出血量。    3．檢查胎盤胎膜 將胎盤鋪平，先檢查胎盤母體面胎盤小葉有無缺損。若疑有缺損，可用牛乳測試法，從臍靜脈注入牛乳，若見牛乳自胎盤母體面溢出，則溢出部位為胎盤小葉缺損部位。然后將胎盤提起，檢查胎膜是否完整，再檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，及時發(fā)現(xiàn)副胎盤。副胎盤為一小胎盤，與正常胎盤分離，但兩者間有血管相連。若有副胎盤、部分胎盤殘留或大部分胎膜殘留時，應(yīng)在無菌操作下伸手入宮腔取出殘留組織。若確認僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出。此外，還應(yīng)檢查胎盤、胎膜有無其他異常。    4．檢查軟產(chǎn)道 胎盤娩出后，應(yīng)仔細檢查會陰、小陰唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及宮頸有無裂傷。若有裂傷，應(yīng)立即縫合。5．預(yù)防產(chǎn)后出血 正常分娩出血量多數(shù)不超過300ml。遇既往有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時靜注麥角新堿0.2mg，或縮宮素lOU加于25％葡萄糖液靜注，也可在胎兒娩出后立即經(jīng)臍靜脈快速注入生理鹽水2Oml內(nèi)加縮宮素lOU，均能促使胎盤迅速剝離減少出血。若胎盤未全剝離而出血多時，應(yīng)行手取胎盤術(shù)。若胎兒已娩出30分鐘，胎盤仍未排出，但出血不多時，應(yīng)注意排空膀胱，再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑后仍不能使胎盤排出時，再行手取胎盤術(shù)。若胎盤娩出后出血多時，可經(jīng)下腹部直接注入宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2-0.4mg，并將縮宮素20U加于5％葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。手取胎盤術(shù):若檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口較緊者，應(yīng)肌注阿托品0.5mg及派替啶l00mg。術(shù)者更換手術(shù)衣及手套，外陰再次消毒后，將一手手指并攏呈圓錐狀直接伸入宮腔，手掌面向著胎盤母體面，手指并攏以手掌尺側(cè)緣緩慢將胎盤從邊緣開始逐漸自子宮壁分離，另手在腹部按壓宮底。待確認胎盤已全部剝離方可取出胎盤。取出后立即肌注子宮收縮劑。注意操作必須輕柔，避免暴力強行剝離或用手抓挖子宮壁導(dǎo)致穿破子宮。若找不到疏松的剝離面不能分離者，可能是植入性胎盤，不應(yīng)強行剝離。取出的胎盤需立即檢查是否完整，若有缺損應(yīng)再次以手伸入宮腔清除殘留胎盤及胎膜，但應(yīng)盡量減少進入宮腔的次數(shù)。

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