國(guó)家醫(yī)保局11月27日于《醫(yī)保帶來(lái)的發(fā)展新增量》文章中提到，國(guó)家醫(yī)保局正在謀劃探索推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險(xiǎn)同步結(jié)算以及其他有關(guān)支援政策，預(yù)計(jì)在大幅降低商保公司核保成本，推動(dòng)商保公司提升賠付水準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，更多支援包容創(chuàng)新藥耗和器械，更多提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保，促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動(dòng)，從而激活更多潛在資金投入商保，促進(jìn)更多新的高端醫(yī)藥技術(shù)和産品投入應(yīng)用。

　　黨的二十大報(bào)告明確提出“要保障和改善民生，健全可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)”?！笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康險(xiǎn)産品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。今年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)佈保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”，明確提出一系列具體要求，“要擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面”“將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障範(fàn)圍”“推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合”“探索推進(jìn)醫(yī)療保障資訊平臺(tái)與商業(yè)健康保險(xiǎn)資訊平臺(tái)資訊交互”“鼓勵(lì)面向老年人、慢病患者等群體提供保險(xiǎn)産品”。

　　在此背景下，美年健康憑藉其在健康體檢和健康管理領(lǐng)域的深厚積累，積極佈局保險(xiǎn)領(lǐng)域，2023年全資收購(gòu)廣東德晟保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，佈局保險(xiǎn)板塊。美年作為預(yù)防醫(yī)學(xué)龍頭，在發(fā)現(xiàn)客戶健康風(fēng)險(xiǎn)上已經(jīng)積累了足夠的數(shù)據(jù)，如今在國(guó)家政策的指引下，美年與健康管理公司、保險(xiǎn)公司積極共創(chuàng)，探索體檢數(shù)據(jù)賦能商保公司的路徑。

　　億級(jí)體檢大數(shù)據(jù)：賦能核保

　　根據(jù)各家商業(yè)保險(xiǎn)公司公佈的2024上半年短期健康險(xiǎn)綜合賠付率，賠付率最低的低於0%，最高的超過(guò)了1500%。天壤之別的賠付率，是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)水準(zhǔn)的分水嶺。賠付率的差距，首先來(lái)源於風(fēng)險(xiǎn)篩選，也就是核保。同樣年齡的人群，承保一群癌癥患者和承保一群健康人，賠付率是天壤之別。醫(yī)保大數(shù)據(jù)以患者數(shù)據(jù)為主，非常適合“高風(fēng)險(xiǎn)人群”核保；體檢大數(shù)據(jù)則主要覆蓋健康人群，與商保客戶群的重疊度高，更適合用於商保的大眾人群核保。

　　另外，對(duì)於極少就醫(yī)的人，想要識(shí)別出“健康體”、“優(yōu)選體”，為他們開(kāi)發(fā)專屬産品，體檢大數(shù)據(jù)也具備更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。2023年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約9000億元，賠付率的每一點(diǎn)點(diǎn)優(yōu)化，都對(duì)應(yīng)了巨大的價(jià)值。

　　美年健康擁有超過(guò)億級(jí)規(guī)模的個(gè)人健康體檢數(shù)據(jù)，且每年為約3000萬(wàn)人次提供健康體檢服務(wù)，這些數(shù)據(jù)對(duì)核保意義非凡。美年正與直保、再保公司就核保服務(wù)準(zhǔn)備試點(diǎn)，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)每年過(guò)千萬(wàn)人次的核保服務(wù)，將賠付率降低10%。

　　精準(zhǔn)檢後服務(wù)：從醫(yī)療理賠轉(zhuǎn)為預(yù)防服務(wù)

　　根據(jù)國(guó)家金融監(jiān)管總局的數(shù)據(jù)，我國(guó)過(guò)去5年商業(yè)健康保險(xiǎn)為患病人群累計(jì)支付1.7萬(wàn)億的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要指出，“要堅(jiān)持預(yù)防為主，強(qiáng)化早診斷、早治療、早康復(fù)”。如果把理賠款挪到預(yù)防階段，不僅可以降低商保、醫(yī)保在治療階段的花費(fèi)，也提升了客戶的生命品質(zhì)。精準(zhǔn)預(yù)防服務(wù)將是一個(gè)巨大的産業(yè)機(jī)會(huì)。

　　在國(guó)家政策的指引下，美年與健康管理公司、保險(xiǎn)公司積極共創(chuàng)，提出了以 “管理客戶的健康風(fēng)險(xiǎn)”為出發(fā)點(diǎn)的新型管理理念，將體檢、健康管理、保險(xiǎn)進(jìn)行充分整合：客戶在美年體檢之後，美年針對(duì)體檢結(jié)果，提供精準(zhǔn)的健康管理服務(wù)，而保險(xiǎn)作為兜底的支付方案，僅僅在客戶的健康風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)不可控的意外時(shí)候進(jìn)行兜底。

　　目前，美年已經(jīng)在與保險(xiǎn)行業(yè)探索“死差益分潤(rùn)”的合作模式，通過(guò)美年的風(fēng)控和健康管理，實(shí)現(xiàn)理賠結(jié)余，美年通過(guò)分享理賠結(jié)余，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)防服務(wù)的反哺。

　　這一理念的轉(zhuǎn)變，將傳統(tǒng)上客戶、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司之間複雜的關(guān)係重新梳理，變成各方群策群力，以客戶的健康風(fēng)險(xiǎn)為中心，讓客戶少生病，少生重病，而保險(xiǎn)以及醫(yī)院也達(dá)到少賠付、少支付的共贏模式。這一理念的轉(zhuǎn)變符合國(guó)家以人民群眾健康為中心的基本國(guó)策，也為國(guó)家倡導(dǎo)的醫(yī)保商保融合走出了一個(gè)新的模式。

　　提供差異化服務(wù)，吸引更多客戶投保

　　美年健康的海量數(shù)據(jù)不僅可以幫助商保更低成本進(jìn)行核保、改善賠付率，也能協(xié)助商保為不同風(fēng)險(xiǎn)類型的客戶提供差異化保險(xiǎn)産品，吸引更多客戶投保，激活更多潛在資金投入商保。例如，對(duì)於體檢結(jié)果水準(zhǔn)較好的中小企業(yè)，可以按照更低的團(tuán)險(xiǎn)費(fèi)率承保，擴(kuò)大商報(bào)的承保範(fàn)圍。對(duì)於肥胖、高血脂的客戶，對(duì)於有肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)的客戶，商保完全可以在美年大數(shù)據(jù)的賦能下，提供更加定制化的保障和服務(wù)。

　　實(shí)際上，2022年，美年健康已經(jīng)推出肺結(jié)節(jié)全程化閉環(huán)管理創(chuàng)新産品——肺結(jié)寧，通過(guò)“健康干預(yù)+保險(xiǎn)保障”，提高肺癌防治的水準(zhǔn)和效果，降低肺癌發(fā)病率和死亡率。該産品綜合七種肺癌自身抗體血液學(xué)檢測(cè)、影像e+回顧性肺結(jié)節(jié)深度分析報(bào)告、肺健康服務(wù)包、肺部惡性腫瘤保險(xiǎn)，打造了肺癌防治全程管理創(chuàng)新模式，是一款綜合性肺部健康服務(wù)産品。其中包含的肺部惡性腫瘤保險(xiǎn)提供保障期限為1年、最高保額10萬(wàn)元的肺癌重疾保險(xiǎn)方案，為體檢查出肺結(jié)節(jié)的患者提供全週期的預(yù)防干預(yù)與精準(zhǔn)保險(xiǎn)保障。

　　2023年，美年健康集團(tuán)攜手眾安保險(xiǎn)推出特定惡性腫瘤保障方案。讓客戶聚焦選擇高發(fā)部位進(jìn)行檢查，通過(guò)風(fēng)控，讓傳統(tǒng)上價(jià)格昂貴的重疾險(xiǎn)費(fèi)率也得到了大幅度的降低。

　　2024年3月，美年健康聯(lián)合眾安線上推出了為帶病體人群定制的健康險(xiǎn)“檢無(wú)憂”，該産品承保肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)和一般既往癥人群的住院費(fèi)用，提供保障金額最高達(dá)100萬(wàn)元的住院費(fèi)用，並伴有全程就醫(yī)協(xié)助的疾病專案管理增值服務(wù)，切實(shí)推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)向“帶病體”延伸。

　　美年保險(xiǎn)這一系列帶有首創(chuàng)特點(diǎn)的動(dòng)作，廣受客戶好評(píng)，持續(xù)成為行業(yè)熱點(diǎn)。

　　“多層次醫(yī)保體系”時(shí)代的到來(lái)為商業(yè)保險(xiǎn)帶來(lái)了時(shí)代機(jī)遇。作為預(yù)防醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍企業(yè)，美年健康下一步將持續(xù)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與創(chuàng)新健康管理服務(wù)的深度融合，聚焦民生痛點(diǎn)，推出更多明星保險(xiǎn)産品和服務(wù)。美年堅(jiān)信，依託以“管理客戶的健康風(fēng)險(xiǎn)為中心的”服務(wù)理念，與眾多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)以及保險(xiǎn)公司共創(chuàng)，一定可以助力客戶健康，共同推動(dòng)中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)的健康、快速發(fā)展。

(責(zé)任編輯：王晨曦)

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