【疾病預(yù)防控制】糖尿病防治行動三年實施方案 (2020
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關(guān)于推進健康浙江行動的實施意見》,結(jié)合我市糖尿病防治工作實際情況,制定本實施方案。
一、總體要求
堅持以基層為重點、預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重,依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設(shè),醫(yī)防融合,有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能,推進由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變,有效降低糖尿病帶來的危害,增進群眾健康福祉,為共建共享健康臺州奠定基礎(chǔ)。
二、工作目標
(一)總體目標
建立健全政府主導(dǎo)、部門合作、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工負責(zé)、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機制,提高人群糖尿病防控知識技能水平,控制糖尿病主要危險因素,遏制糖尿病快速上升趨勢,提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù),降低因糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡和傷殘,提高人群健康水平。
(二)具體目標
到2022年,18歲及以上糖尿病知曉率達到55%;糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達到15萬;糖尿病患者規(guī)范管理率達到66%,血糖控制率達到60%,血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高,各縣(市、區(qū))開展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
(一)實施糖尿病篩查行動(市衛(wèi)生健康委負責(zé))
1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)血糖檢測能力、規(guī)范居民健康檔案動態(tài)使用、將血糖檢測納入各類常規(guī)體檢項目、設(shè)立自助式健康監(jiān)測點等,為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務(wù)。倡導(dǎo)35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖,提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。
2.規(guī)范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑,利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點等血糖篩查信息,開展糖尿病機會性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點人群進行主動篩查和健康咨詢,識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。
(二)實施危險因素控制行動(市衛(wèi)生健康委負責(zé))
1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調(diào)節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點,全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理,定期開展危險因素評估,每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖,提高高危人群規(guī)范管理率。
2.積極開展危險因素干預(yù)。開展以肥胖、不健康飲食、運動不足等為重點的危險因素干預(yù),促成健康生活方式,降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險,關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險因素,采取干預(yù)措施。利用中醫(yī)中藥對糖尿病高危人群進行調(diào)理。 (三)實施糖尿病診療規(guī)范化行動(市衛(wèi)生健康委牽頭,市醫(yī)保局按照職責(zé)負責(zé))
1.推進糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》,以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為平臺,規(guī)范實施糖尿病患者分級隨訪管理,指導(dǎo)患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理;為糖尿病患者開具醫(yī)療和健康“雙處方”,提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測,定期監(jiān)測血糖、血壓和血脂,采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療等綜合管理措施,逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。
2.加強診療規(guī)范化管理。全面實施臨床路徑管理,規(guī)范診療行為,注重中西醫(yī)結(jié)合,促進基層糖尿病診療規(guī)范化;依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體,落實分級診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范,構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機制,為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進糖尿病并發(fā)癥篩查標準化,提高醫(yī)務(wù)人員對糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力,及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進相關(guān)疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種,探索多種渠道保障低收入人群接種,以有效預(yù)防嚴重感染的發(fā)生。
(四)實施糖尿病防治體系強化行動(市衛(wèi)生健康委負責(zé))
1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門、疾控機構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的工作機制。市及各縣(市、區(qū))在綜合性醫(yī)療機構(gòu)建立糖尿病防治機構(gòu)(辦公室),強化其公共衛(wèi)生職能,發(fā)揮防治機構(gòu)在醫(yī)共體與疾控機構(gòu)間的橋梁紐帶作用,明確職責(zé)、分工協(xié)作,推進防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強糖尿病防控隊伍建設(shè)。建立糖尿病專業(yè)防治隊伍,開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預(yù)、規(guī)范用藥、監(jiān)測技術(shù)、自我管理等內(nèi)容的培訓(xùn)和指導(dǎo),提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強糖尿病防治實用復(fù)合型人才培養(yǎng),提升基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
(五)實施健康教育行動(市衛(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團負責(zé))
1.糖尿病防治核心知識權(quán)威發(fā)布。各級衛(wèi)生健康部門制定糖尿病健康教育指南,通過信息和知識權(quán)威發(fā)布平臺,定期發(fā)布糖尿病防治核心信息,指導(dǎo)科學(xué)開展人群糖尿病健康宣教活動,提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。
2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計劃,衛(wèi)生健康部門配合廣電、新聞出版等部門,組織主要媒體設(shè)立健康專欄,科學(xué)傳遞糖尿病防治知識技能。
3.加強公共場所和社區(qū)宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯(lián)合國糖尿病日”等宣傳活動,普及糖尿病防治知識技能。
4.加強工作場所和學(xué)校宣傳教育。機關(guān)、企事業(yè)單位要結(jié)合自身特點,為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團、講師團和志愿者宣傳團,深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容,為師生普及糖尿病防治知識。
(六)實施糖尿病防治信息化提升行動(市衛(wèi)生健康委負責(zé))
1.提升糖尿病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫,定期開展糖尿病及危險因素專項調(diào)查。建立糖尿病監(jiān)測質(zhì)量控制標準和評價體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用,充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段,提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣(市、區(qū))推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù),創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實時、互動的健康管理模式。
(七)開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。
優(yōu)化糖尿病防治策略,組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目,計劃于2022年前完成研究對象納入和基線調(diào)查。通過此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料,開展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析,更加精準地預(yù)測T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,盡早篩選高危人群并及時干預(yù),延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、實施步驟(三年進度安排)
(一)組織動員階段(2020年12月底前)
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調(diào)查,了解掌握工作基線水平,結(jié)合實際制定細化實施方案,進一步明晰目標任務(wù),合理安排工作進度,盡快制定年度工作計劃,細化工作措施,抓好思想發(fā)動,層層分解落實,并作好行動部署。
(二)推進實施階段(2021年1月—2022年3月)
各地各有關(guān)單位要認真組織實施,因地制宜推進任務(wù)落實,重點圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內(nèi)容,落實重點行動任務(wù)。
(三)鞏固提升階段(2022年4月—2022年8月)
要開展行動“回頭看”,以查缺補漏、補齊短板為目的,鞏固工作成效。針對存在的問題,依據(jù)相關(guān)標準制定整改方案和計劃,進行整改提升并做好驗收,持續(xù)深化行動,確保高質(zhì)量實現(xiàn)目標。
(四)總結(jié)評估階段(2022年9月—2022年12月)
各地各有關(guān)部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果,要組織開展綜合評估,做好行動終期總結(jié)工作。
五、工作要求
(一)強化組織領(lǐng)導(dǎo)
各級要切實提高認識,加強領(lǐng)導(dǎo),精心組織,營造良好氛圍,確保各項措施落到實處。市級有關(guān)部門要加強對地方的監(jiān)督指導(dǎo),推動各領(lǐng)域重點任務(wù)落到實處。各縣(市、區(qū))政府要強化主體責(zé)任,明確責(zé)任分工和完成時限,結(jié)合實際抓好貫徹落實。
(二)加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)
建立糖尿病防治工作協(xié)調(diào)機制,衛(wèi)生健康部門要會同有關(guān)部門加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào),積極謀劃推進,糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規(guī)劃等相關(guān)政策文件有機銜接,確保目標任務(wù)一致;要將糖尿病防控工作與日常工作有機結(jié)合,形成合力共同推進。
(三)落實工作保障
各地要加強政策支持,加大財政投入,在糖尿病高危人群干預(yù)及患者治療、管理、康復(fù)等給予支持。探索包括糖尿病在內(nèi)的慢性病預(yù)防、治療、管理、康復(fù)的保障政策和措施。
(四)強化督查考核
各地衛(wèi)生健康行政部門會同有關(guān)部門組織做好本地區(qū)防治工作目標任務(wù)的督促落實。市衛(wèi)生健康委將定期開展調(diào)研督導(dǎo),了解各地相關(guān)工作目標落實情況及工作進度,對工作滯后的予以通報,并督促整改。對防治工作成效突出的,要及時總結(jié)經(jīng)驗做法廣泛宣傳和推廣。
附件:糖尿病防治行動工作組、專家組
附件
糖尿病防治行動工作組
組 長:胡富宇 臺州市衛(wèi)生健康委副主任
副組長:林偉勝 臺州市衛(wèi)生健康委疾控應(yīng)急處處長
成 員:林榮海 臺州醫(yī)院副院長
陳瀟瀟 臺州市疾病預(yù)防控制中心副主任
高祖華 臺州市糖尿病防治中心主任醫(yī)師
徐 婷 臺州醫(yī)院主任醫(yī)師
虞朝黎 臺州醫(yī)院副主任醫(yī)師
潘佰靈 臺州醫(yī)院副主任護師
糖尿病防治行動專家組
組 長:高祖華 臺州市糖尿病防治辦公室主任醫(yī)師
副組長:陳瀟瀟 臺州市疾病預(yù)防控制中心副主任醫(yī)師
成 員:徐 婷 臺州醫(yī)院主任醫(yī)師
虞朝黎 臺州醫(yī)院副主任醫(yī)師
潘佰靈 臺州醫(yī)院副主任護師
王麗君 臺州市第一人民醫(yī)院主任醫(yī)師
馮 萍 臺州市中心醫(yī)院主任醫(yī)師
何 斐 椒江區(qū)糖尿病防治中心主任醫(yī)師
周愛明 天臺縣糖尿病防治辦公室主任醫(yī)師
鮑 哲 溫嶺市糖尿病醫(yī)防辦公室主任醫(yī)師
陳干明 臨海市糖尿病防治辦公室主任醫(yī)師
符鴻俊 路橋區(qū)糖尿病防治中心主任醫(yī)師
應(yīng)文華 三門縣人民醫(yī)院主任醫(yī)師
鄭啟東 玉環(huán)市糖尿病防治辦公室主任醫(yī)師
徐志勇 仙居縣人民醫(yī)院主任醫(yī)師
王良友 臺州市疾病預(yù)防控制中心副主任醫(yī)師
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