為進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員糖尿病防治能力，提升糖尿病管理能力和服務(wù)水平，助力健康中國建設(shè)，國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心(以下簡稱中心)聯(lián)合北京大醫(yī)公益基金會，由諾和諾德中國公益支持，發(fā)起“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”(以下簡稱項(xiàng)目)，項(xiàng)目旨在推動血糖異常的糖尿病高危人群及早診斷，及早治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在項(xiàng)目的開展與執(zhí)行中，各地積極參與和推動，總結(jié)了很多優(yōu)秀的方法和經(jīng)驗(yàn)。

當(dāng)前我國糖尿病防控形勢異常嚴(yán)峻，特別是對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，作為慢性病防控的主戰(zhàn)場，面臨諸多困難和挑戰(zhàn)。一方面是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員緊缺，由于糖尿病患者的自我管理能力較差，并且糖尿病患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)的監(jiān)測和并發(fā)癥的篩查工作量較大，需要專業(yè)人員進(jìn)行正確的指導(dǎo)和定期的篩查。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員不足，讓糖尿病防治工作開展受到制約。另一方面以高血壓、糖尿病等多發(fā)病、常見病為主的慢性病的“醫(yī)療”和“預(yù)防”融合(醫(yī)防融合)服務(wù)的工作模式還不健全，仍需要更多政策支持和實(shí)踐探索。為了解決這一困境，天津市積極布局，建體系，促行動，從基層實(shí)際出發(fā)，探索出一套行之有效的慢性病防控體系。

以運(yùn)營、績效為手段，明確醫(yī)、藥、管、數(shù)分工，打造慢性病管理體系

以天津市武清區(qū)為例，該區(qū)在糖尿病防治與管理方面，嚴(yán)格按照國家和天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作要求，扎實(shí)開展糖尿病防治與管理工作。從醫(yī)、藥、管、數(shù)等幾方面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，以運(yùn)營、績效為手段打造了武清區(qū)慢性病管理體系。

醫(yī)：規(guī)范健共體內(nèi)患者基層就診、轉(zhuǎn)診的就醫(yī)規(guī)則。在醫(yī)生工作臺內(nèi)置轉(zhuǎn)診推薦引擎，同時在區(qū)域龍頭醫(yī)院設(shè)置精準(zhǔn)分診中心，以慢性病簽約患者為重點(diǎn)服務(wù)對象，通過智能分診、智能轉(zhuǎn)診和多學(xué)科會診等體系，推動落實(shí)分級診療制度，開放號源建立綠色通道，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)特色化分診協(xié)作。

藥：統(tǒng)一基層數(shù)字健共體內(nèi)慢性病藥品目錄，做好用藥保障。建設(shè)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療審方系統(tǒng)，結(jié)合用藥記錄和醫(yī)保數(shù)據(jù)規(guī)范慢性病用藥。

管：加強(qiáng)糖尿病健康管理與質(zhì)控。通過門診、體檢、家庭醫(yī)生簽約等工作開展規(guī)范篩查，加強(qiáng)對老年人慢性病的健康指導(dǎo)、管理和干預(yù)。

數(shù)：助力慢性病患者隨訪數(shù)據(jù)采集。一是做好簽約人群的建檔工作，明確管理人群、管理目標(biāo)；二是做好健康檢查，對患者的血糖、血壓進(jìn)行管理；三是利用好健共體“線上+線下”的管理方式，助力慢性病患者隨訪數(shù)據(jù)采集，保障健康數(shù)據(jù)的完整。

健：健管師網(wǎng)格化管理服務(wù)。網(wǎng)格化管理以基層家庭醫(yī)生為核心，每一位糖尿病簽約患者都有自己的主管醫(yī)生，聯(lián)合健康管理師、家醫(yī)助理、質(zhì)控風(fēng)控醫(yī)生，邀請區(qū)域二三級醫(yī)院專家共同搭建防、診、治、管、健一體化的網(wǎng)格化管理小組。

早篩查，早發(fā)現(xiàn)，糖尿病高危人群篩查讓患者、機(jī)構(gòu)雙受益

為了進(jìn)一步促進(jìn)糖尿病防治工作，將防控陣線前移，天津市積極開展了“健康中國——糖尿病高危人群健康教育與篩查能力提升項(xiàng)目”。高危專項(xiàng)篩查自2021年開始至今已經(jīng)連續(xù)進(jìn)行了3年，得益于篩查工作的深入開展，天津在糖尿病防控與管理方面走得越來越順暢。

據(jù)天津市衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，自項(xiàng)目開展以來，每年相關(guān)部門組織轄區(qū)內(nèi)的部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，每家選派1～2名全科醫(yī)生作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師，完成轄區(qū)糖尿病高危人群篩查、健康教育等工作，2021—2022年共完成篩查人數(shù)＞13萬人，今年計(jì)劃完成篩查人數(shù)約5萬人。正是基于這樣細(xì)致深入的防控前移動作，把很多“隱藏的、潛伏的”血糖異常患者篩查出來，讓他們及時了解到自己的健康狀況，并通過早期干預(yù)，將糖尿病帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)降到最低。可以說這一項(xiàng)目無論是對于患者本人還是糖尿病防控部門來說，都獲益匪淺。

一些老年人因?yàn)橹M疾忌醫(yī)，平時自覺沒問題，就怕做檢查查出毛病來，所以很抗拒做篩查。天津市武清區(qū)大良醫(yī)院公衛(wèi)科李莎醫(yī)生自參與項(xiàng)目以來篩查了糖尿病高危人群近600例，其中篩查出血糖異常者高達(dá)45%左右，他們有的有家族史、有的合并其他慢性病，有年齡大的，也有一些年輕人。據(jù)李醫(yī)生介紹，在篩查的人群中確診為2型糖尿病的患者年齡最小的才三十多歲，父母有糖尿病，對于這樣的患者早篩查、早確診、早干預(yù)是非常重要的，否則一旦治療不及時，血糖控制不好，很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對患者的生活造成嚴(yán)重影響。而通過早期識別，盡早治療，加上生活方式的改善，這些患者的血糖都控制得很好。

李莎醫(yī)生說，在糖尿病的防控管理中，健康教育是關(guān)鍵的一環(huán)，可以說健康宣傳做的到不到位，村民們生活方式有沒有改變，直接關(guān)系到血糖管理的效果。平時他們?yōu)榱俗龊锰悄虿〗】抵R宣傳，除了定期開展健康體檢、定期去村里開展講座，還用大喇叭在村里做宣講，力求把這些有用的健康知識讓每一位村民聽得到、聽得懂，并真正受益。

對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，項(xiàng)目的實(shí)施也大大提升了機(jī)構(gòu)的糖尿病防治及管理能力。天津市武清區(qū)大良醫(yī)院院長韓鑫淼介紹，通過此項(xiàng)目的實(shí)施，機(jī)構(gòu)總結(jié)了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員糖尿病健康教育工作方法，促進(jìn)基層糖尿病等慢性病相關(guān)知識傳播，提高了基層高危人群糖尿病的知曉率。同時通過糖尿病高危人群的篩查工作，將新發(fā)的糖尿病患者納入慢性病管理，通過糖尿病隨訪及體檢工作達(dá)到控制血糖穩(wěn)定及減少并發(fā)癥發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

目前，該轄區(qū)內(nèi)有1800多例＞35歲的糖尿病患者參與管理，2023年管理率達(dá)到了46.62%，每年機(jī)構(gòu)都會安排家庭醫(yī)生對這些患者進(jìn)行≥4次面對面的隨訪。如遇患者遷居情況，中心的醫(yī)務(wù)工作者會及時聯(lián)系當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交接檔案，保證患者管理的連續(xù)性，讓患者可以得到最好的醫(yī)療保證。

確診的糖尿病患者重在管理和干預(yù)，對此韓鑫淼院長強(qiáng)調(diào)了對于糖尿病患者的分類干預(yù)，例如隨訪時，對血糖控制滿意(空腹血糖值＜7.0mmol/L)、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間；對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依賴性情況進(jìn)行指導(dǎo)；對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況；對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。正是這樣細(xì)致、全面的管理，使得轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的管理水平日益提升，患者滿意度進(jìn)一步提高。

糖尿病的防治是一項(xiàng)長期而艱巨的工程，必須持續(xù)推行、堅(jiān)持防治結(jié)合，以防為主，不斷將防控陣線前移。未來天津也將進(jìn)一步深化糖尿病患者健康管理工作，提高糖尿病患者和高危人群的建檔率、管理率和規(guī)范性，落實(shí)以基層醫(yī)院家醫(yī)團(tuán)隊(duì)為核心的慢性病健康主管責(zé)任制，實(shí)現(xiàn)區(qū)內(nèi)患者有人管，疾病有人治，健康有人盯，需求有人問。并且結(jié)合目前糖尿病患者健康管理的實(shí)際情況，上級轉(zhuǎn)診需求較大問題，爭取構(gòu)建完善的緊密型醫(yī)聯(lián)體，完善上下轉(zhuǎn)診機(jī)制，進(jìn)一步推動區(qū)域患者分層分級管理，落實(shí)區(qū)域分級診療。為了進(jìn)一步激勵醫(yī)務(wù)人員做好健康教育，相關(guān)部門結(jié)合糖尿病門特患者醫(yī)療健康管理評價(jià)結(jié)果等情況，按規(guī)定用于醫(yī)務(wù)人員薪酬支出和開展醫(yī)療健康管理，建立以醫(yī)療健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的績效分配機(jī)制。最終通過這一系列政策措施不斷探索建設(shè)基層醫(yī)防融合服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健、疾病診療和健康管理的有效融合。▲

來源:《中國社區(qū)醫(yī)師》