利尿劑是目前臨床上最常用的降壓藥物之一，其具有成本低，見(jiàn)效快等特點(diǎn)。但目前的臨床研究和實(shí)踐表明，長(zhǎng)期較大劑量應(yīng)用利尿劑可引起血尿酸增高，糖、脂代謝紊亂等一系列不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)不良的預(yù)后 [1]。

本期問(wèn)答：利尿劑的臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)有哪些？

利尿劑有哪些種類(lèi)？分別有何臨床應(yīng)用？

利尿劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)有哪些？

如何用藥能減少低鉀血癥的發(fā)生？

參考答案

利尿劑的分類(lèi)

利尿劑種類(lèi)有噻嗪類(lèi)（Thiazide）利尿劑、襻利尿劑（Loop Diuretics）、保鉀利尿劑（Potassium-sparing Diuretics）。

1. 噻嗪類(lèi)利尿劑

適用于大多數(shù)無(wú)利尿劑禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者。與 RAAS 抑制劑聯(lián)合用于合并 2 型糖尿病高血壓患者。

2. 襻利尿劑

主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓。

3. 保鉀利尿劑

其降壓作用弱，不宜單獨(dú)使用，常與其他利尿劑合用。醛固酮受體拮抗劑是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物，對(duì)某些難治性高血壓可能有效。

利尿劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)

1. 電解質(zhì)紊亂

目前在臨床上所使用的絕大多數(shù)的利尿劑都有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)體內(nèi)電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象，這對(duì)于患者恢復(fù)來(lái)說(shuō)是極其不利的。在長(zhǎng)期服用利尿劑的狀況下，可能會(huì)致使患者出現(xiàn)低鉀、低鎂、低鈉、高鈣和低磷血癥等，患者自身體重以及年齡等因素會(huì)對(duì)于這些化學(xué)因素的降低程度以及降低速度產(chǎn)生影響。一般情況下老年女性出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象的幾率更大。

①低鉀血癥

低鉀血癥是噻嗪類(lèi)利尿劑劑量相關(guān)不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致惡性心律失常甚至心臟性猝死。如基線血鉀水平 < 3.8 mmol/L，推薦與 RAAS 抑制劑或留鉀利尿劑合用 [2]。噻嗪類(lèi)利尿劑與氨苯蝶啶或阿米洛利等保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用能減少低鉀血癥的發(fā)生，防止鎂經(jīng)腎臟丟失，部分增強(qiáng)降壓效果。同時(shí)，伴腎功能不全高血壓患者使用保鉀利尿劑需注意高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。

②低鎂、高鈣血癥

使用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合留鉀利尿劑可減少尿鎂排出，必要時(shí)可口服補(bǔ)鎂。噻嗪類(lèi)利尿劑可促使腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈣重吸收增加，在腎功能不全者可能誘發(fā)高鈣血癥。

③低鈉血癥

常見(jiàn)于老年、女性、低體質(zhì)量及大劑量利尿劑長(zhǎng)期服用者，其發(fā)生主要與利尿劑促進(jìn)水鈉排出使抗利尿激素分泌增加有關(guān)。如發(fā)生低鈉血癥，應(yīng)增加飲食鈉鹽攝入，限制水?dāng)z入，必要時(shí)停用利尿劑并輸注等滲或高滲鹽水。

④低磷血癥

噻嗪類(lèi)利尿劑可使腎小管對(duì)磷的重吸收減少，引起繼發(fā)性低磷血癥。一般無(wú)須特殊治療。

2. 高尿酸血癥

噻嗪類(lèi)利尿劑能干擾尿酸排出，使血尿酸水平升高，但通常不會(huì)導(dǎo)致尿酸蓄積，利尿劑所致的高尿酸血癥呈劑量依賴(lài)性，其發(fā)生機(jī)制與利尿劑競(jìng)爭(zhēng)性抑制尿酸排泄以及血容量減少所致的尿酸重吸收增加有關(guān)，也很少引起痛風(fēng)。盡管目前認(rèn)為高尿酸血癥為腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，但是尚不建議對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥進(jìn)行治療。如出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)多飲水，口服碳酸氫鈉堿化尿液，必要時(shí)同時(shí)給予丙磺舒、苯溴馬隆等藥物促進(jìn)尿酸排出。痛風(fēng)為噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)用的禁忌證。

3. 高脂血癥

低劑量噻嗪類(lèi)利尿劑很少引起明顯的血脂異常改變。國(guó)外有研究者指出，在利尿劑治療的前 6 個(gè)月到 1 年的時(shí)間里血漿膽固醇水平升高，但隨后會(huì)逐漸降至治療前水平 [3]。而國(guó)內(nèi)研究表明 [4]，利尿劑的使用對(duì)血脂水平無(wú)明顯影響。

4. 糖代謝障礙

噻嗪類(lèi)利尿劑引起血糖升高的機(jī)制尚不清楚。據(jù)推測(cè)一方面低血鉀可使胰島素分泌減少，另一方面由于繼發(fā)性 RAAS 的激活產(chǎn)生胰島素抵抗 [5]。在一項(xiàng)使用噻嗪類(lèi)利尿劑的系統(tǒng)分析中，發(fā)現(xiàn)血鉀與血糖改變之間存在密切的負(fù)相關(guān)性；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)如果基礎(chǔ)血鉀水平 >3.8 mmol/L，不會(huì)明顯影響糖代謝。

在使用噻嗪類(lèi)利尿劑同時(shí)給予補(bǔ)鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異?？稍谝欢ǔ潭鹊玫礁纳?[6]。與應(yīng)用 ACEI、ARB 和應(yīng)用 CCB 的患者相比，使用利尿劑的患者更易發(fā)生新發(fā)糖尿?。∟OD）。利尿劑會(huì)增加高血糖和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。在長(zhǎng)期使用利尿劑的患者中 NOD 是非常普遍的，停用利尿劑可使血糖恢復(fù)正常。但由于利尿劑是血壓達(dá)標(biāo)的重要藥物，不宜停用，只能通過(guò)減少劑量，或者使用保鉀利尿劑，或者補(bǔ)鉀而降低血糖。

如出現(xiàn) NOD，推薦加用或改用 ACEI、ARB 類(lèi)藥。在使用噻嗪類(lèi)利尿劑同時(shí)，給予補(bǔ)鉀或合用保鉀利尿劑，糖代謝異常可在一定程度得到改善。小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑對(duì)血糖的影響有限，其他不良反應(yīng)的發(fā)生率也較低 [7]。

5. 腎功能減退

當(dāng)患者服用的利尿劑的劑量較大或者服用的頻率過(guò)于頻繁時(shí)，其就有可能會(huì)對(duì)患者的腎功能造成影響，這主要是因?yàn)榇罅康睦騽?huì)使得患者血容量在一定程度上降低，并會(huì)誘發(fā)腎灌注不足現(xiàn)象的產(chǎn)生，這將直接對(duì)腎小球作用的發(fā)揮造成影響，不利于患者腎正常運(yùn)作的實(shí)現(xiàn)，更有甚者會(huì)造成腎功能衰竭 [8]。

在使用利尿劑時(shí)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)對(duì)于患者腎功能重視，盡可能的降低用藥過(guò)程對(duì)于患者腎功能的損傷 [8]。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉穎, 賈俊紅, 安丹鳳, 等. 消化內(nèi)科單獨(dú)用藥及聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)情況分析研究 [J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2010, 9(5): 16-17.

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[8] 李春紅, 董哲. 心血管內(nèi)科疾病治療中利尿劑使用的不良反應(yīng)分析 [J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志 (電子版), 2016, 4(1): 44-46.

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編輯： 劉登

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