一位80歲的病人因全身性腹膜炎和75毫米汞柱的收縮壓入院。予以1升0.9%NaCl快速滴注并添加去甲腎上腺素糾正低血壓（挽救期）。在行超聲心動(dòng)圖后我們插入一個(gè)中心靜脈導(dǎo)管，以便能夠安全地給加壓素，并測量中心靜脈壓（CVP），其CVP變化有助于改善患者對(duì)液體的耐受性（優(yōu)化期）。幾個(gè)小時(shí)后，病人的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定在小劑量的去甲腎上腺素（穩(wěn)定期），但明顯存在水腫。我們減少液體使用量，并停止靜脈泵入去甲腎上腺素，并考慮利尿劑（降階梯）。高血容量和低血容量都會(huì)對(duì)器官功能產(chǎn)生有害影響：高血容量可導(dǎo)致水腫，低血容量限制循環(huán)向器官輸送氧氣。作為一個(gè)被液體包裹的器官，腎臟對(duì)水腫的影響特別敏感，但是低血容量引起的灌注減少也可能增加腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，血管內(nèi)容量評(píng)估和適當(dāng)?shù)囊后w管理對(duì)于避免這兩種極端的容量狀態(tài)至關(guān)重要。在流體管理方面，必須考慮挽救期、優(yōu)化期、穩(wěn)定期和降階梯期中各階段中的時(shí)間因素。在初始階段，患者可能需要大量液體來幫助達(dá)到最低灌注壓，但結(jié)果可能導(dǎo)致高血容量，并且患者可能需要干預(yù)以在隨后的階段實(shí)現(xiàn)負(fù)液體平衡。低估這些階段的重要性，例如，在低血容量或持續(xù)性液體中使用利尿劑治療在沒有必要的情況下進(jìn)行管理會(huì)造成器官實(shí)質(zhì)性的損害。

如何評(píng)價(jià)高血容量、高血容量具有重要的臨床意義，因此，鑒別診斷具有重要意義。如果患者是高血容量患者，患者通常需要最少的液體管理，如果腎功能改變，可能需要利尿治療和超濾；但該策略在沒有高血容量的情況下應(yīng)用可能有害。如果心功能改變，也可以增加肌力收縮力。高血容量意味著血容量增加，因此，存在水腫的固有風(fēng)險(xiǎn)；它通常與心臟充盈壓力升高有關(guān)，盡管并非總是相反。水腫可能是由于任何原因的靜水壓升高（包括心力衰竭），毛細(xì)血管通透性改變，或單獨(dú)或合并低蛋白血癥。如果只有在水腫存在的基礎(chǔ)上就得出高血容量的診斷是不可接受的，因?yàn)樗[可能與正常血容量，甚至低血容量共存。因此，我們盡量避免使用“液體過多”這一術(shù)語，而僅僅是患者出現(xiàn)了水腫。根據(jù)陽性液體平衡診斷高血容量也可能是誤導(dǎo)性的，因?yàn)殛栃砸后w平衡的患者可能仍然需要更多的液體。

如何評(píng)估低血容量

確定低血容量也很重要，但我認(rèn)為更相關(guān)的問題是，該病人是否能從輸液中獲益。給更多的靜脈輸液應(yīng)該需要嘗試檢查是否有存在組織灌注不足的跡象，如動(dòng)脈低血壓、少尿、皮膚灌注改變或精神狀態(tài)改變。在評(píng)估患者是否對(duì)液體有反應(yīng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者是否存在自發(fā)呼吸運(yùn)動(dòng)采用“二分法”（圖1）。深度鎮(zhèn)靜或麻醉的病人需要機(jī)械通氣，不會(huì)自動(dòng)觸發(fā)呼吸機(jī)。在這些非常特殊的情況下，通常在全麻手術(shù)中遇到，低血容量表現(xiàn)為靜脈回流的波動(dòng)，因此，當(dāng)肺部充氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加時(shí)，心輸出量也隨之增加。腦卒中體積的短暫變化轉(zhuǎn)化為動(dòng)脈波形的變化，并通過計(jì)算脈壓變化來量化。當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管就位時(shí)，這一概念很容易被識(shí)別，但也可以通過新的無創(chuàng)、基于容積描記的監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行觀察，甚至可以在閉環(huán)系統(tǒng)中使用。遵循同樣的原則，一些心輸出量監(jiān)護(hù)儀也會(huì)顯示射血量的變化。在機(jī)械通氣過程中利用腔靜脈大小的波動(dòng)來預(yù)測液體的反應(yīng)性已經(jīng)產(chǎn)生了可變的結(jié)果，一般不采納這種方法。即使用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖估計(jì)上腔靜脈直徑的呼吸變化也不是很精確。今天，深度鎮(zhèn)靜很少被使用；因此，即使是機(jī)械通氣的病人也有一些自發(fā)呼吸，而胸內(nèi)壓的相關(guān)變化意味著呼吸變化不再是評(píng)估液體反應(yīng)性的可靠指標(biāo)。評(píng)估靜態(tài)變量，如動(dòng)脈壓、心率、尿量，甚至CVP，并不能很好地預(yù)測對(duì)液體的反應(yīng)，通常首選動(dòng)態(tài)測試。液體挑戰(zhàn)技術(shù)結(jié)合了收益（心輸出量增加）和風(fēng)險(xiǎn)（靜脈壓力增加）的評(píng)估。我們使用經(jīng)典的測試方法，在10分鐘內(nèi)快速給藥200毫升晶體或100毫升膠體的液體丸。如果血流量增加（通過心輸出量測量甚至器官灌注的臨床評(píng)估來估計(jì)），并且CVP的增加很小，則可以繼續(xù)給藥，并且可以重復(fù)試驗(yàn)。相反，如果射血量的增加可以忽略不計(jì)，并且CVP明顯增加，那么額外的液體給藥可能有害，應(yīng)該停止液體給藥。即使在兒童和新生兒膿毒癥中也推薦這種策略。一些醫(yī)生可能會(huì)在20-30分鐘內(nèi)使用大量的液體，但我不支持這種方法，因?yàn)樵谌绱碎L的一段時(shí)間內(nèi)，病人的狀態(tài)會(huì)發(fā)生很大的變化。部分研究者可能會(huì)在1分鐘內(nèi)使用“滴定式液體療法”，以確定情況液體是否滿足循環(huán)的需要，這在手術(shù)室尤其適用。在所有情況下，都需要注意避免病人在手術(shù)過程中受到刺激和治療方法的改變，這可能會(huì)使結(jié)果不可預(yù)料。

因?yàn)槟繕?biāo)是通過Frank-Starling關(guān)系來增加心輸出量，理想情況下應(yīng)該測量心輸出量。當(dāng)血管張力不佳時(shí)，如在低血容量性休克中，對(duì)液體的積極反應(yīng)將導(dǎo)致動(dòng)脈壓升高，但當(dāng)血管張力降低時(shí)，如在膿毒癥中，情況可能并非如此。在少尿癥患者中，尿量不能用來評(píng)估液體的影響，因?yàn)榉磻?yīng)太慢，但對(duì)液體挑戰(zhàn)的陽性尿量反應(yīng)支持給予更多液體的需要。被動(dòng)抬腿是一種聰明的方法，它實(shí)際上相當(dāng)于一種“內(nèi)部液體挑戰(zhàn)”，即由抬腿引起的從身體下部到胸腔的短暫液體轉(zhuǎn)移。然而，雖然被動(dòng)抬腿聽起來很容易，但事實(shí)并非如此。首先，變化是短暫的，而且相對(duì)微妙：血壓的變化是不可靠的，射血量的變化需要檢測。第二，更重要的是，床傾斜的快速變化對(duì)病人來說是有壓力的，與之相關(guān)的動(dòng)脈壓和心率的增加可能被錯(cuò)誤地解釋為對(duì)液體的積極反應(yīng)。容量評(píng)估對(duì)于確?；颊呒葻o低血容量也無高血容量至關(guān)重要，因?yàn)檫@些極端的容量狀態(tài)都對(duì)器官功能有有害影響。但是，如果明確需要液體（例如，急性出血患者），則不應(yīng)浪費(fèi)時(shí)間評(píng)估容積狀態(tài)或液體反應(yīng)性。所有衡量流體反應(yīng)性的指標(biāo)都有局限性，我更喜歡根據(jù)反復(fù)的液體評(píng)估的結(jié)果做出持續(xù)的液體管理決策。然而，液體容量是評(píng)估出來的最終目標(biāo)，持續(xù)的液體管理必須根據(jù)搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降低階段來指導(dǎo)，如上述患者病史：在復(fù)蘇的初始階段，當(dāng)組織灌注不足時(shí)，需要液體的輸注，而且這里絕對(duì)沒有限制液體或利尿劑的適應(yīng)癥。當(dāng)患者“穩(wěn)定”時(shí)，則我們應(yīng)該開始嘗試限制液體以防止水腫。

-----Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Dec 3. pii: CJN.10760919. doi: 10.2215/CJN.10760919. 

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