近日，繼中國慢性心力衰竭加重患者的綜合管理專家共識發(fā)布之后，歐洲心臟病學(xué)會心衰協(xié)會也發(fā)布了關(guān)于慢性心衰加重的定義、流行病學(xué)以及防治的臨床共識。

該共識將慢性心衰加重定義為，已有心衰患者的心衰癥狀和體征加重，并需要強化治療。這種強化治療通常為利尿劑治療。

共識稱，心衰惡化必須與急性心衰區(qū)分。急性心衰包括新發(fā)心衰、急性肺水腫、右心室衰竭和心原性休克等。而心衰惡化發(fā)生于之前有慢心衰患者。

與病情穩(wěn)定的心衰患者相比，因心衰惡化住院的患者的再住院率和死亡率明顯增加。注冊研究發(fā)現(xiàn)，越來越多的患者在門診口服利尿劑或門診靜脈輸注袢利尿劑治療心衰惡化。

一項丹麥全國注冊登記分析中，在74990名心衰門診患者中，每100人年中有9人接受了強化利尿劑治療。門診強化利尿劑治療的患者一年死亡率為18.0%，心衰住院后為22.6%，而沒有任何事件的對照組患者為10.4%。

警惕液體重新分布

共識稱，很大一部分失代償性心衰住院患者在入院前體重僅略有增加（<1 kg）。在這些患者中，充血可能是由液體重新分布，并非是積聚引起的，肺充血是主要的臨床體征。

交感神經(jīng)刺激引起短暫的血管收縮，導(dǎo)致體積從內(nèi)臟和外周靜脈系統(tǒng)突然轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)。由于適應(yīng)不良的體積再分配是心衰惡化的主要原因，內(nèi)臟神經(jīng)調(diào)節(jié)已被確定為心衰惡化患者的潛在目標(biāo)。

出院后反復(fù)心衰惡化的一個重要因素是殘余充血，其可能在臨床上是明顯的或亞臨床的。導(dǎo)致心衰惡化的誘發(fā)因素包括不堅持飲食（即限鹽）或藥物治療。

心血管疾病（心肌缺血、心房顫動、瓣膜性心臟病）或非心血管疾?。ǚ魏湍I病、睡眠呼吸障礙、缺鐵、甲狀腺疾病）或其他誘發(fā)因素（即感染）可能導(dǎo)致心衰。

心衰癥狀完全可以通過未能服用藥物或潛在的非心衰事件（如急性冠脈綜合征）來解釋，不應(yīng)包括在心衰惡化的定義中，因為它們主要反映的不是心衰過程的改變，而是第二次打擊。該提議也是可以接受的。

圖1 慢性心衰加重的四個方面

聯(lián)合應(yīng)用不同指標(biāo)更為有力

體格檢查不能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致慢性心衰加重潛在的血流動力學(xué)變化?；颊邎蟾娴南嚓P(guān)結(jié)果，如堪薩斯城心肌病問卷（KCCQ）評分、6分鐘步行試驗、心肺運動試驗等，可能比單純NYHA心功能分級更能客觀量度慢性心衰加重。

有幾種充血評分可能有幫助，包括癥狀（呼吸困難、端坐呼吸、疲勞）和體征（羅音、外周水腫、頸靜脈擴張、肝腫大、體重增加）。

血漿生物標(biāo)志物水平的變化也有助于早期檢出慢性心衰加重患者，并及時治療。

STRONG-HF試驗顯示，隨訪期間連續(xù)檢測NT-proBNP，同時進行體格檢查并評估充血的癥狀與體征，有助于優(yōu)化指南引導(dǎo)的藥物治療。

NT-proBNP聯(lián)合肌鈣蛋白也比單獨一種更助于識別高危心衰患者。與僅僅使用臨床參數(shù)相比，NT-proBNP和肌鈣蛋白升高可確定心衰患者發(fā)生嚴(yán)重事件的風(fēng)險增加。

有研究發(fā)現(xiàn)，CA-125是區(qū)分慢性門診患者需要住院治療的心衰惡化的最強單一生物標(biāo)志物，CA-125較高與外周充血指標(biāo)呈正相關(guān)，CA-125 也獨立與臨床結(jié)局相關(guān)。

超聲檢查發(fā)現(xiàn)，約一半無充血癥狀的門診心衰患者伴有充血超聲指標(biāo)，與利鈉肽升高及不良預(yù)后相關(guān)。

肺超聲技術(shù)是一種無創(chuàng)檢查方法，有助于觀察肺充血的變化，識別不良事件風(fēng)險增加的患者。

植入式血液動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)可以每天將記錄傳輸給醫(yī)生，可在仍處于亞臨床狀態(tài)時檢測到心衰惡化，從而及時調(diào)整治療。如使用無線植入式肺動脈壓傳感器CardioMEMS，可顯著降低NYHA 心功能分級III級患者的心衰住院率顯著降低。

門診注射利尿劑

心衰患病率的增加以及醫(yī)療費用明顯上升，并非所有因慢性心衰加重的患者均需住院治療。急診就診后經(jīng)評估為低危的患者可出院回家，或在急診室觀察24~48小時。

最近對惡化的慢性心衰進行門診管理的實用指南，包括日間門診靜脈注射利尿劑或“家庭醫(yī)院”。

因為充血是心衰惡化的主要病理生理學(xué)機制，心衰惡化治療的基石是靜脈袢利尿劑。

利尿劑療程通常包括 3~6 小時靜脈輸注利尿劑。袢利尿劑的劑量取決于口服利尿劑的維持劑量。

評估治療反應(yīng)（包括利尿、尿鈉、臨床減充血、電解質(zhì)、生物標(biāo)志物和/或超聲）至關(guān)重要。皮下注射呋塞米可能對家庭治療有效。

在COACH試驗中，評估為低危的患者可提前出院，提前出院定義為直接從急診科出院或在醫(yī)院最多住院3天進行觀察后出院。早期出院患者經(jīng)過RAPID-HF診所的標(biāo)準(zhǔn)化過渡性護理，以護安全。

治療慢性心衰加重的基石是利尿。文章指出，應(yīng)注意縮短門到速尿時間，即從患者到達急診科到第一次靜脈注射速尿的時間。

對于出現(xiàn)灌注不足和心輸出量低、低血氧飽和度（即外周血氧飽和度<92%）和/或靜息時癥狀（NYHA心功能分級IV級)的患者必須入院管理。

慢性心衰患者強化口服利尿劑治療以及心衰加重的證據(jù)包括：之前未接受過治療的患者開始啟動袢利尿劑；袢利尿劑的日劑量增加并高于之前；短期添加了具有不同作用機制的利尿劑。

噻嗪類利尿劑，即口服美唑酮（2.5 ~ 5mg），可用于eGFR<30 ml/min/1.73 m2或腎單位順序阻滯（Sequential Nephron Blockade）且存在利尿劑抵抗晚期心衰患者。不過需密切監(jiān)測血清鉀、鈉濃度。也可考慮將速尿改為布美他尼或托拉塞米。

對于慢性心衰加重并進展到晚期心衰的患者，盡管服用了大劑量利尿劑和最佳藥物治療，仍表現(xiàn)為難治性心衰和充血，可能為門診靜脈利尿劑治療的主要目標(biāo)人群。

這些患者也被建議使用正性肌力藥物。心衰反復(fù)加重或是患者對指南指導(dǎo)的藥物治療有效反應(yīng)缺乏的前兆，就需要著手考慮心臟移植、機械循環(huán)支持和姑息治療。

慢性心衰加重的預(yù)防：除了藥物，不要忘了運動康復(fù)

在慢性心衰加重的預(yù)防方面，指南推薦使用ACEI、ARNI、MRA、β受體阻滯劑和SGLT2i來降低心衰住院和死亡風(fēng)險。

此外，還建議對于鐵缺乏和LVEF <50%的心衰患者給予羧麥芽糖鐵，有助于降低心衰再住院風(fēng)險，改善患者癥狀和生活質(zhì)量。

運動康復(fù)也有助于減少老年虛弱失代償性心衰住院患者再次發(fā)生心衰事件風(fēng)險。

未來研究方向：尋求更有效、更靈活的治療

文章談及未來研究方向指出，為更好了解慢性心衰加重問題以及其對醫(yī)療資源的影響，需要更多的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。

目前也迫切需要預(yù)防或減少慢性心衰加重，以改善心衰患者預(yù)后，并減輕醫(yī)療資源短缺的壓力。

生物標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等均有助于早期發(fā)現(xiàn)充血并識別有慢性心衰加重風(fēng)險的患者。但來證實應(yīng)用這些工具價值的可信服的隨機前瞻性試驗結(jié)果還是缺乏。

利尿劑是緩解心衰患者充血的重要手段，但就劑量、組合和給藥方式還需進一步研究。

另外心衰失代償機制尚不完全清楚，還需進一步探究。

此外，如何更好有效應(yīng)用和推廣現(xiàn)有新的、有效的慢性心衰加重治療手段也是值得考慮的。

在近期發(fā)布的《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識2022》中，則定義為慢性心衰患者在病情穩(wěn)定一段時間后，出現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征的加重，需要調(diào)整治療方案的臨床情況。

該中國共識還制定了如下明確的管理路徑和治療策略：

來源：

[1]Metra M, Tomasoni D, Adamo M, et al. Worsening of chronic heart failure: definition, epidemiology, management and prevention. A clinical consensus statement by the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2023 Apr 26.

[2]中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會心電及心功能分會，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會，中國心衰中心聯(lián)盟專家委員會. 慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識2022. 中國循環(huán)雜志, 2022, 37: 215-225. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2022.03.003

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