一.外科切口感染的影響因素

1．患者因素患者的全身狀況、伴隨的基礎(chǔ)疾病以及用藥情況等都可能引發(fā)手術(shù)部位的感染，主要的相關(guān)因素有：

(1)年齡：隨著年齡的增長，皮膚和肌肉組織的緊張性和彈性逐漸降低，新陳代謝趨于緩慢，血液循環(huán)可能受損，這些因素都可能導致傷口愈合時間延長。同時隨著年齡的增加，伴隨的基礎(chǔ)疾病也增多，也會對傷口的愈合產(chǎn)生影響。

(2)體重：肥胖患者損傷部位脂肪較多，而脂肪組織血供較差，因而會影響傷口的愈合，易發(fā)生SSI。

(3)營養(yǎng)狀態(tài)：嚴重的低蛋白血癥及術(shù)前營養(yǎng)不良會增加切口、器官或組織腔隙SSI的發(fā)生率。

(4)吸煙：吸煙可以使傷口的愈合速度減慢，從而可能增加發(fā)生SSI的危險。研究證實吸煙是發(fā)生SSI的一個重要的危險因素。

(5)損傷部位的灌注及血液供應(yīng)狀態(tài)：影響損傷部位血供的任何因素如脫水、休克以及糖尿病患者的微血管病變導致的肢體血液循環(huán)不良等，都將延緩傷口愈合，也增加SSI發(fā)生的風險。

(6)免疫功能狀態(tài)：免疫功能缺陷、術(shù)前正在使用激素或其他免疫抑制劑或近期曾接受放療、化療的患者，由于機體免疫應(yīng)答能力削弱，會使切口感染的風險增加。

(7)慢性疾?。喊橛心承┞约膊√貏e是糖尿病的患者，其傷口愈合較為緩慢，且更易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥如傷口感染。

(8)鼻腔的細菌定植或遠隔部位共存的感染：金黃色葡萄球菌是最常見的導致SSI發(fā)生的細菌。早已明確造成SSI的病原菌與術(shù)前患者鼻孔內(nèi)存在的細菌有關(guān)。

除上述因素外，患者術(shù)前的住院等待時間、近期用藥特別是應(yīng)用抗菌藥物也有可能導致手術(shù)部位感染的發(fā)生。

2．術(shù)前因素

(1)備皮：術(shù)前刮除手術(shù)部位的毛發(fā)與應(yīng)用脫毛劑脫毛或不刮除毛發(fā)相比，發(fā)生SSI的危險顯著升高。術(shù)前即刻刮除毛發(fā)，其SSI發(fā)生風險較術(shù)前24小時刮除毛發(fā)低(3.1%vs 7.1%)；如果術(shù)前超過24小時刮除毛發(fā)，則發(fā)生SSI的風險將超過20%。雖然應(yīng)用脫毛劑的SSI發(fā)生危險低于刮除或剪除毛發(fā)，但是脫毛劑有時會導致皮膚發(fā)生過敏反應(yīng)。其他研究也顯示，術(shù)前應(yīng)用任何方法清除毛發(fā)都將導致SSI發(fā)生率增加，因此，建議術(shù)前不清除毛發(fā)。

此外，盡管很多文獻報道術(shù)前用消毒劑多次沐浴可減少皮膚上的細菌數(shù)量，但與降低SSI的發(fā)生率無明確相關(guān)。

(2)術(shù)前手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒準備：

目前尚無對照實驗來評估術(shù)前各種皮膚消毒劑間降低SSI發(fā)生率的作用。

3．手術(shù)人員的管理

(1)感染或攜帶微生物手術(shù)人員的管理：有研究顯示，感染的手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員可以通過空氣傳播將甲型溶血性鏈球菌傳染給患者，從而造成SSI的暴發(fā)流行。

(2)術(shù)前手部／前臂消毒：所有參與手術(shù)且與手術(shù)使用的無菌器械或物品有直接接觸的手術(shù)組成員均須在穿無菌手術(shù)衣、戴手套之前進行刷手。

除刷手以外，戴人工指甲的手術(shù)人員可能會增加手部細菌和真菌定植的機會，增加感染發(fā)生的機會。

4．術(shù)中因素

(1)手術(shù)室環(huán)境：手術(shù)室中的空氣可能含有攜帶細菌的粉塵，線頭、皮膚鱗屑或呼吸飛沫。手術(shù)室中的細菌數(shù)量與室內(nèi)活動的人數(shù)直接相關(guān)。

相對于走廊和鄰近區(qū)域，手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持正壓。層狀氣流和使用紫外線消毒被認為可以減少某些手術(shù)中的SSI發(fā)生危險。有研究報道，應(yīng)用垂直層狀氣流系統(tǒng)和抽出式通風設(shè)備后SSI的發(fā)生率下降，但在通風類型變化的同時還有其他因素的影響，因此，結(jié)果尚不能肯定。

手術(shù)室內(nèi)的物品（如桌子、地板、墻壁、天花板、燈）很少被認為是SSI的很重要的病原體來源，但在每次手術(shù)后都應(yīng)該常規(guī)對這些物品表面進行清潔，以保持環(huán)境清潔。

已經(jīng)證實，放置于手術(shù)室門口的黏性墊不能減少鞋上或擔架上的微生物數(shù)量，也不能降低SSI的發(fā)生風險。

(2)手術(shù)器械的消毒滅菌：手術(shù)器械消毒不嚴格可能會導致SSI的暴發(fā)。

(3)一次性醫(yī)療耗材及植入物的管理：術(shù)中所用的一次性耗材以及植入物的消毒滅菌與SSI的發(fā)生密切相關(guān)，特別是保持植入物無菌是避免深部傷口感染的重要保證。

(4)手術(shù)服及防護用品：使用這類屏障物可以減少患者與手術(shù)組成員的皮膚、黏膜或毛發(fā)之間的接觸，而且還可以減少手術(shù)組成員與患者血液和血源性病原體（如人類免疫缺陷病毒和肝炎病毒）的接觸。有時SSI的暴發(fā)與頭發(fā)或頭皮上的細菌（金黃色葡萄球菌和A組鏈球菌）有關(guān)。沒有證據(jù)顯示使用鞋套可以降低SSI發(fā)生的風險或減少手術(shù)室地板上的細菌總數(shù)。但是，鞋套可以在手術(shù)過程中防止手術(shù)組成員與患者的血液或其他體液接觸。

(5)無菌操作技術(shù)：嚴格遵守無菌原則是預防SSI發(fā)生的基礎(chǔ)。麻醉師和麻醉護士要進行許多侵襲性操作，如放置血管內(nèi)設(shè)備、氣管內(nèi)插管，以及通過靜脈注射藥物和液體。如果操作中不遵守無菌原則，都有可能導致術(shù)后感染的發(fā)生，包括SSI。

(6)手術(shù)技術(shù)：高超的手術(shù)技能可明顯降低SSI的發(fā)生，這些技能包括在進行有效止血的同時保持適當?shù)难汗?yīng)、防止體溫過低、輕柔地分離組織、避免不慎進入空腔臟器、切除無活性組織（如壞死或燒焦的組織）、合理使用引流和縫合材料、消滅死腔以及術(shù)后適當處理傷口。

1)切口：

①切口的長度與方向：手術(shù)切口的設(shè)計包括切口的方向和長度，切口的長度應(yīng)提供理想的手術(shù)視野，以利于手術(shù)操作；切口的方向應(yīng)有利于傷口的愈合：傷口自然愈合的方向是側(cè)面到側(cè)面，而不是首尾相接：與組織纖維的排列方向相平行的切口能達到最佳的愈合效果；

②切口的切割技術(shù)：使用手術(shù)刀切割組織時，用力要均勻，動作要干凈利落，同時應(yīng)盡可能地保持位于切割層面以下的神經(jīng)、血管和肌肉組織的完整性，以利于傷口的愈合。

2)組織操作：

①分離技術(shù)：應(yīng)盡可能減輕組織損傷，以輕柔的手法處理患部組織，涉及面越小越好；撐開器應(yīng)小心放置，以免產(chǎn)生過高張力；避免傷口局部生理狀態(tài)有過大改變，這些都是引起微生物感染的因素：

②止血技術(shù)：切口的血腫會阻止傷口邊緣的直接對合，另外囊腔內(nèi)含有的血液或血清也為微生物的生長提供了良好的培養(yǎng)基，從而引起感染。但是若止血措施不當，大片組織的過度結(jié)扎會引起組織壞死而影響傷口愈合：

③保持組織濕潤：術(shù)者可以用生理鹽水紗布或護皮膜覆蓋暴露的創(chuàng)面以防止干燥；

④壞死組織和異物的徹底清除：清除所有失活組織、去除外來異物是傷口愈合所必需的，這對于外傷傷口尤為重要。

3)縫合：

①縫合材料的選擇：縫合材料的選擇應(yīng)考慮損傷的部位、組織纖維的排列方式以及患者可能存在的對縫合材料的反應(yīng)，當然外科醫(yī)師的經(jīng)驗和個人偏好也對縫合材料的選擇起著重要影響。

②傷口內(nèi)死腔的消除；這對愈合至關(guān)重要。缺乏血供的脂肪層尤其容易形成死腔，死腔內(nèi)漿液或血液的積聚為細菌提供了適宜的培養(yǎng)基，因而出現(xiàn)感染。文獻報道，通過手術(shù)切口放置引流管會增加SSI發(fā)生的風險。許多專家都建議在手術(shù)切口旁再單獨做一切口放置引流管。應(yīng)用閉合性負壓引流的SSI發(fā)生危險要低于開放式引流。

③縫合張力：縫合張力的大小對組織對合、消除死腔有重要影響，也與傷口局部的局灶性缺血和組織壞死相關(guān)，還關(guān)系到愈合過程中患者的不適感受程度。

4)手術(shù)持續(xù)時間及失血量：

手術(shù)持續(xù)的時間及失血量往往與手術(shù)的難度、手術(shù)部位、創(chuàng)傷的范圍有關(guān)，也關(guān)系到手術(shù)對機體的整體影響包括切口的愈合，另外手術(shù)時間的延長也增加了創(chuàng)面暴露的機會，增加了感染的風險。

5)其他：

①麻醉：麻醉方式、與麻醉有關(guān)的介入操作如置管及留置時間、有創(chuàng)監(jiān)測、血管內(nèi)導管以及氣管插管等，都會對患者醫(yī)院感染的風險產(chǎn)生影響，也包括SSI。

②體溫：一項對結(jié)直腸手術(shù)后的患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，體溫降低與SSI發(fā)生風險增加有關(guān)。有研究報道，在切口局部應(yīng)用電熱繃帶加熱可以改善組織的氧供給，可以降低SSI發(fā)生風險。

③輸血量：據(jù)報道，圍術(shù)期輸入含有白細胞的異體血制品是發(fā)生術(shù)后感染的一個明確的危險因素，包括發(fā)生SSI。

5．圍術(shù)期預防性抗菌藥物的應(yīng)用

圍術(shù)期預防性應(yīng)用抗菌藥物是指術(shù)前開始短程應(yīng)用抗菌藥物，目的不是進行殺菌，而是為了減少術(shù)中可能出現(xiàn)的細菌污染給患者帶來的感染危險。

6．術(shù)后因素

(1)術(shù)后切口的張力及局部的制動：術(shù)后患者的活動會使愈合中的切口產(chǎn)生張力。因此，外科醫(yī)師必須對切口部位適當制動以防止縫線斷裂。另外，術(shù)后對合傷口的適當制動對于良好愈合以及減少疤痕形成也是非常重要的。

(2)切口的換藥及護理：切口的護理與換藥與切口的愈合密切相關(guān)，對任何類型的手術(shù)切口進行換藥都應(yīng)嚴格遵循無菌原則。

二.外科切口感染的危險性評估

用來評估傷口感染的危險性的指標體系主要來自美國CDC的研究，即“SENIC評分”和“NNIS分級”，主要通過三個方面的指標預測評估傷口感染的風險：

(1)傷口的污染程度。

(2)手術(shù)時間。

(3)患者的易感性。

SENIC評分包括4項與SSI發(fā)生風險有獨立相關(guān)關(guān)系的因素：

(1)腹部手術(shù)。

(2)手術(shù)持續(xù)時間≥2小時。

(3)手術(shù)部位傷口分級為污染或感染。

(4)出院診斷在3個以上。

每項因素1分，4項之和即為SENIC評分。評分與切口感染率的關(guān)系為：0分：1%;1分：3%;2分：9%;3分：18%;4分：27%。NNIS風險指數(shù)則因手術(shù)種類不同而不同，并且適用于收集的前瞻性監(jiān)控數(shù)據(jù)。這個指數(shù)從0～3 -共4級，包含3個互不相關(guān)而同等權(quán)重的變量。以下每一點如出現(xiàn)則各計1分：

(1) ASA身體狀態(tài)分級>2級，見表6-7。

(2)為污染或感染傷口。

(3)手術(shù)時間>此類手術(shù)平均持續(xù)時間的75%。此三項得分累計為0、1、2或3四個等級。由于腹腔鏡的應(yīng)用，現(xiàn)在對此方法進行了修訂。

ASA分級取代了SEMC風險指數(shù)中的出院診斷，作為患者疾病潛在嚴重性（宿主易感性）的標志，不同于SENIC中固定的2小時的手術(shù)時間分界點，NNIS使用的因手術(shù)類型不同而不同的手術(shù)特異性分界點更具區(qū)分能力。

三.手術(shù)部位感染的預防

為降低SSI發(fā)生率，中華醫(yī)學會外科學分會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合指定中華醫(yī)學會外科學會外科感染與重癥醫(yī)學組和手術(shù)學組，于2006年制定了符合中國國情的SSI預防指南。SSI的預防策略主要包括以下幾個方面：

1．術(shù)前預防SSI的措施

大量術(shù)前預防SSI發(fā)生的措施均是很好的循證醫(yī)學措施，如術(shù)前沐浴，手術(shù)部位毛發(fā)于手術(shù)前即刻剃毛而不是手術(shù)前夜剃毛；在術(shù)前將血糖控制在正常范圍。對于擇期手術(shù)患者，應(yīng)鼓勵術(shù)前戒煙。無論采用什么樣的消毒劑，均應(yīng)徹底清洗手術(shù)野附近皮膚上的污染物，不能認為消毒劑是萬能的。

2．術(shù)前預防性應(yīng)用抗菌藥物

循證醫(yī)學已經(jīng)證實，對于清潔切口或清潔-污染切口，應(yīng)在術(shù)前預防性使用抗菌藥物，即僅在術(shù)前0.5～1小時時一次性應(yīng)用抗菌藥物即可有效預防SSI，且效果優(yōu)于術(shù)后多次長時間使用抗菌藥物。衛(wèi)生部于2009年發(fā)布的《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》明確規(guī)定：

(1)外科圍術(shù)期抗菌藥物預防應(yīng)用的原則：

1)清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染，通常不需預防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：

①手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；

②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；

③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。

2)清潔-污染手術(shù)及污染手術(shù)需預防性應(yīng)用抗菌藥物。

3)外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法應(yīng)視預防目的而定：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥，術(shù)前給藥一次即可，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1 500ml)，手術(shù)中應(yīng)給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程，清潔手術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時，并有相關(guān)的病程記錄。（摘自《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》）

(2)常見手術(shù)預防用抗菌藥物的選擇見表: 

注：

[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。

[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。

[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應(yīng)用需嚴加限制。

[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。

3．術(shù)中預防SSI的措施

手術(shù)中輕柔地處理組織，有效止血，盡可能減少失活組織和異物（如縫線、焦化組織、壞死碎屑）存留，消滅手術(shù)部位的死腔等。

保溫，低體溫是SSI發(fā)生的重要原因之一。因此，對各種手術(shù)，除非有控制性降溫的需要，均應(yīng)采取各種措施保持體溫的正常，如將室內(nèi)空調(diào)溫度調(diào)高、圍術(shù)期及手術(shù)過程中使用保溫毯。術(shù)中腹腔沖洗與胸腔沖洗時，也應(yīng)使用接近體溫的生理鹽水進行沖洗。

絲線不能吸收，且容易吸附細菌，成為手術(shù)部位的異物，進而引起手術(shù)部位的感染。腸吻合口與修補口處的縫線也是影響腸瘺自行愈合的原因之一。因此，在手術(shù)部位，應(yīng)盡可能使用可吸收縫線。

4．預防SSI的有關(guān)規(guī)章制度

無菌術(shù)是預防SSI的重要措施之一。

外科醫(yī)師不應(yīng)留長發(fā)、不能留長指甲、手術(shù)過程中不能戴珠寶戒指。

如果手術(shù)開始或正在進行中，或無菌的器械已經(jīng)暴露，人員在進入手術(shù)室時，須戴上完全蓋住口、鼻的外科口罩。

手術(shù)全程中均須戴口罩。進入手術(shù)室時須戴上能夠蓋住頭面部毛發(fā)的清潔帽子或兜帽。

限制進入手術(shù)室參觀人員的人數(shù)，限制人員在手術(shù)室內(nèi)的頻繁走動與聊天。除非運送儀器、工作人員和患者通過，手術(shù)室門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。

限定洗手衣只能在手術(shù)室內(nèi)穿著，出手術(shù)室時須穿衣蓋住洗手衣。

刷手時，應(yīng)先使用肥皂充分清洗雙手與上臂，并清除甲縫內(nèi)的污垢。最后使用消毒劑時，要確保清毒劑與雙手和上臂的接觸時間。

近年來預防SSI的規(guī)范有了很大進展，包括對潔凈手術(shù)部的管理、手術(shù)器械的清洗消毒滅菌管理、手術(shù)部位感染的監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、抗菌藥物臨床應(yīng)用等各個方面，使手術(shù)部位感染的預防更有章可循。但實際工作中最重要的還是如何使各項明確的要求能夠得到真正的落實，只有每一個環(huán)節(jié)都落實到位，才能夠真正預防和減少SSI的發(fā)生，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

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