我國動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）負擔不斷上升，血脂管理刻不容緩?！吨袊芾碇改希?023年）》是在《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》基礎上進行的更新，專家委員會將“血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”。

指南推薦在生活方式干預的基礎上，以中等強度他汀類藥物作為起始藥物治療，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或（和）PCSK9抑制劑的達標策略，涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議。

ASCVD總體風險評估

要點提示：

（1）ASCVD總體風險評估是血脂干預決策的基礎。

（2）推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人ASCVD總體發(fā)病風險評估流程圖”進行風險評估。

（3）對＜55歲且ASCVD 10年風險為中危者進一步進行余生風險評估。

（4）ASCVD 10年風險為中危且余生風險不屬于高危的個體，應考慮結合風險增強因素決定干預措施。

圖1 中國成人ASCVD總體發(fā)病風險評估流程圖

新版指南對風險評估流程進行了更新：

（1）按是否患有ASCVD分為二級預防和一級預防兩類情況；

（2）在已患有ASCVD的二級預防人群中進一步劃分出超（極）高危的危險分層；

（3）在尚無ASCVD的一級預防人群中，增加慢性腎臟病（CKD）3~4期作為直接列為高危的三種情況之一。

此外，新版指南強調，在難以確定是否啟動他汀類藥物治療時（特別是中危人群），可考慮結合ASCVD風險增強因素（如左心室肥厚、Lp(a) ≥ 500 mg/L、肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史等），患者合并有多個風險增強因素時更傾向按高危處理。

血脂合適水平的參考標準及血脂篩查

要點提示：

（1）LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD總體風險為低危的人群。

（2）在臨床實踐中判斷患者LDL-C控制水平時應參照ASCVD總體發(fā)病風險。

LDL-C是與ASCVD發(fā)病風險呈因果關系且作為臨床首要治療靶點的血脂指標。對于ASCVD風險不同人群，LDL-C的合適水平和升高的判斷標準不同，啟動降脂藥物治療的LDL-C水平和LDL-C的治療目標也有所不同。由于中國≥18歲成人大部分為ASCVD低危人群，下表列出了適用于ASCVD低危人群的主要血脂指標的參考標準。

表1 中國ASCVD一級預防低危人群主要血脂指標的參考標準

表2 血脂篩查建議

血脂異常的治療原則

要點提示：

（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干預靶點，非HDL-C為次要干預靶點。

（2）根據(jù)個體的ASCVD風險確定相應的LDL-C及非HDL-C目標值。

（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎。

（4）降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。

（5）他汀類藥物治療后LDL-C未達標時應考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9抑制劑。

（6）他汀類藥物治療后TG仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風險。

表3 血脂干預靶點及管理建議

表4 降脂靶點的目標值

降脂治療的策略包括生活方式干預和藥物治療。

表5 降脂達標策略推薦

降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大。在推薦中國心臟健康膳食模式基礎上，對ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者應特別強調減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應在300 mg以下。

當生活方式干預不能達到降脂目標時，應考慮加用降脂藥物。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎，指南不建議使用高強度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度他汀類藥物。

對于他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作為起始降脂治療。當他汀類藥物或血脂康不能使LDL-C達標時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。

中等強度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物可替代高強度他汀類藥物，療效和安全性更好。指南認為，對于超高危患者，當基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者，LDL-C≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀類藥物患者，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L），預計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達標時，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達標。

表6 高TG的管理

注：TG：甘油三酯；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾??；IPE：二十碳五烯酸乙酯

降脂藥物治療

要點提示：

（1）他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。

（2）中等強度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略。

（3）降脂藥物聯(lián)合應用是血脂異常治療策略的基本趨勢。

（4）降脂治療應定期隨訪觀察療效與不良反應并調整治療方案，認真貫徹長期達標理念。

表7 降脂藥物概覽

文獻索引：中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）. 中國循環(huán)雜志, 2023; 38(3): 237-271.

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