蔡飛宇，加莎熱特·杰力勒，劉凱，劉彥士，范琛琛，艾合買(mǎi)提江·玉素甫

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院顯微修復(fù)外科（烏魯木齊  830054）

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金地區(qū)科學(xué)基金項(xiàng)目（81560357）

通信作者：艾合買(mǎi)提江·玉素甫，Email：ahmatjang@163.com

關(guān)鍵詞：手外傷；血管損傷；股前外側(cè)皮瓣；游離皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)

引用本文：蔡飛宇, 加莎熱特·杰力勒, 劉凱, 等. 股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部絞傷合并前臂主干血管損傷的療效. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2021, 35(8): 1033-1037. doi: 10.7507/1002-1892.202103049

 摘　要

目的    探討股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)手部絞傷合并前臂主干血管損傷的療效。

方法    2016 年 2 月—2020 年 3 月，收治 14 例合并前臂主干血管損傷的手部絞傷患者。男 10 例，女 4 例；年齡 22～53 歲，平均 36.3歲。左手 5 例，右手 9 例。手部軟組織脫套傷分型：ⅢA 型 2 例，ⅢB 型 9 例，Ⅳ型 3 例。軟組織缺損范圍 8.0 cm× 4.5 cm～13.5 cm×8.0 cm。尺動(dòng)脈損傷 11 例、橈動(dòng)脈損傷 3 例。受傷至手術(shù)時(shí)間為 2～16 h，平均 7.1 h。采用大小為 10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×9.5 cm 的股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，其中皮瓣穿支與受區(qū)采用 T 形血管吻合 8 例、直接與損傷動(dòng)脈吻合 6 例。皮瓣供區(qū)直接縫合（9 例）或游離植皮修復(fù)（5 例）。

結(jié)果    術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 6～12 個(gè)月，平均 10.5 個(gè)月。術(shù)后 1 例皮瓣發(fā)生血管危象，經(jīng)對(duì)癥處理后成活；其余皮瓣均順利成活，創(chuàng)面 Ⅰ期愈合。供區(qū)切口均Ⅰ期愈合，植皮順利成活。3 例于術(shù)后 4～5 個(gè)月行去脂修整術(shù)；其余患者皮瓣外觀無(wú)明顯臃腫。末次隨訪時(shí)，手功能根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，獲優(yōu) 4 例、良 7 例、可3 例，優(yōu)良率 78.6%。

結(jié)論    旋股外側(cè)動(dòng)脈降支口徑與尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈相近，對(duì)于合并前臂主干血管損傷的手部絞傷，采用股前外側(cè)游離皮瓣不僅能修復(fù)創(chuàng)面，獲得較好手部外形，還能修復(fù)損傷血管，促進(jìn)手部功能恢復(fù)。

正　文

隨著機(jī)械化發(fā)展，手部絞傷發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)。機(jī)械絞傷導(dǎo)致的手部損傷不僅創(chuàng)面污染嚴(yán)重，而且常伴有嚴(yán)重軟組織脫套傷，損傷復(fù)雜且修復(fù)難度大，對(duì)手功能和外觀造成極大影響。足底內(nèi)側(cè)游離皮瓣常用于修復(fù)手部軟組織缺損，但切取面積有限，難以滿足大面積缺損修復(fù)需求[1]。腹部帶蒂皮瓣雖能修復(fù)手部大面積軟組織缺損，但患者手臂需長(zhǎng)時(shí)間固定于腹部，對(duì)手功能恢復(fù)和患者心理影響巨大[2]。此外，合并前臂主干血管（尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈）損傷的手部絞傷，手部血供會(huì)進(jìn)一步減少，不僅延長(zhǎng)了神經(jīng)、肌腱等組織的修復(fù)時(shí)間，還會(huì)降低手部溫度，對(duì)手部功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。此類(lèi)損傷對(duì)修復(fù)皮瓣的要求更高，除修復(fù)軟組織缺損外，還需要重建血管。

1984 年徐達(dá)傳首次提出了股前外側(cè)游離皮瓣，經(jīng)過(guò)四十余年的應(yīng)用和發(fā)展，在此基礎(chǔ)上發(fā)展出不同類(lèi)型皮瓣[4-5]。其中，F(xiàn)low-through 皮瓣修復(fù)嚴(yán)重四肢軟組織缺損，不僅能獲得良好修復(fù)效果，而且不會(huì)對(duì)患側(cè)肢體血供產(chǎn)生明顯影響[6-7]。2016 年2 月—2020 年 3 月，我們收治 14 例合并前臂主干血管損傷的手部絞傷患者，均采用股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)，根據(jù)血管損傷情況分別選擇 T 形血管吻合（Flow-through 皮瓣）或直接吻合修復(fù)，獲得較好療效。報(bào)告如下。

1

臨 床 資 料

1.1    一般資料

本組男 10 例，女 4 例；年齡 22～53 歲，平均36.3 歲。左手 5 例，右手 9 例。均為機(jī)械絞傷致手部大面積軟組織脫套傷合并前臂主干血管損傷，其中尺動(dòng)脈損傷 11 例、橈動(dòng)脈損傷 3 例。手部軟組織脫套傷分型[8]：ⅢA 型 2 例，ⅢB 型 9 例，Ⅳ型3 例。軟組織缺損范圍 8.0 cm×4.5 cm～13.5 cm× 8.0 cm。14 例創(chuàng)面均嚴(yán)重污染，其中合并骨、肌腱外露 7 例，2 處以上掌、指骨骨折 4 例，多條指伸、屈肌腱損傷 6 例，拇指完全截?cái)?1 例。受傷至手術(shù)時(shí)間為 2～16 h，平均 7.1 h。

1.2    手術(shù)方法

全麻下，患者取仰臥位，患肢放置氣壓止血帶。首先徹底清創(chuàng)，修整手部軟組織脫套，去除壞死軟組織，盡可能保留手部功能單位。根據(jù)掌、指骨骨折類(lèi)型，使用單枚或多枚 0.8 mm 克氏針經(jīng)皮髓內(nèi)固定或交叉固定。分離斷裂肌腱，使用 Kessler縫合法端端吻合。滿足吻合條件的血管和神經(jīng)均直接吻合；不滿足吻合條件的前臂主干血管損傷，在皮瓣移植時(shí)同時(shí)修復(fù)。1 例拇指完全截?cái)嗾卟捎玫?2 足趾皮瓣移植再造拇指。

然后于對(duì)側(cè)大腿設(shè)計(jì)并切取股前外側(cè)游離皮瓣。首先采用彩色多普勒超聲探查旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其穿支，明確穿支位置及數(shù)量。按照軟組織缺損大小及形狀，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支第 1 肌皮動(dòng)脈穿出皮膚定位點(diǎn)上 1/3 處為軸心、髂髕線為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，該定位點(diǎn)多位于髂前上棘至髕骨外上緣（髂髕線）中點(diǎn)偏下 3～5 cm。

沿皮瓣外側(cè)緣由外向內(nèi)切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，解剖至闊筋膜深面，鈍性分離股直肌與股外側(cè)肌，于股直肌和股外側(cè)肌之間探查旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其穿支，于大腿近端游離攜帶穿支血管的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣，觀察血供 20～30 min。分離患肢損傷的主干血管（尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈），測(cè)量血管缺損長(zhǎng)度，切取相應(yīng)長(zhǎng)度的皮瓣血管蒂；本組皮瓣血管蒂長(zhǎng)度為 6～12 cm，平均 8.6 cm；皮瓣切取范圍為 10.0 cm×5.5 cm～15.0 cm×9.5 cm。

本組 8 例尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈缺損難以直接吻合，選擇 Flow-through 皮瓣，皮瓣穿支與受區(qū)采用 T 形血管吻合（尺動(dòng)脈 6 例、橈動(dòng)脈 2 例）；6 例損傷血管遠(yuǎn)端不滿足吻合條件，選擇皮瓣血管蒂直接吻合損傷血管近端（尺動(dòng)脈 5 例、橈動(dòng)脈 1 例）。皮瓣周?chē)鸁o(wú)張力縫合，血管蒂部無(wú)牽拉、扭轉(zhuǎn)。皮瓣供區(qū)9 例直接縫合，加壓包扎；5 例不能直接縫合者，采用自體中厚皮片游離移植修復(fù)。

1.3    術(shù)后處理

術(shù)后 24 h 內(nèi)每隔 1～2 h 觀察皮瓣顏色、溫度、出汗情況等，彩色多普勒超聲探查皮瓣血流情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)處理。術(shù)后常規(guī)烤燈保暖、解痙、抗凝、抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)后 2～3 周開(kāi)始手功能鍛煉。

2

結(jié)　果

術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間 6～12 個(gè)月，平均 10.5 個(gè)月。術(shù)后 1 例皮瓣發(fā)生血管危象，經(jīng)血管探查松解蒂部壓迫后皮瓣成活；其余皮瓣均順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)切口均Ⅰ期愈合，植皮順利成活。3 例因皮瓣臃腫于術(shù)后 4～5 個(gè)月行去脂修整術(shù)；其余皮瓣外觀無(wú)明顯臃腫，患者無(wú)進(jìn)一步修整需求。末次隨訪時(shí)，手功能根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)，獲優(yōu)4 例、良 7 例、可 3 例，優(yōu)良率 78.6%。其中，ⅢA 型優(yōu)、良各 1 例，ⅢB 型優(yōu) 2 例、良 5 例、可 2 例， Ⅳ型優(yōu)、良、可各 1 例。

3

典 型 病 例

患者　男，27 歲。機(jī)械絞傷致右手疼痛、出血3 h 入院。入院后行急診手術(shù)。首先徹底清創(chuàng)，去除潛在污染物及壞死組織后，見(jiàn)右手背側(cè)、掌側(cè)皮膚大面積撕脫伴肌腱、骨外露，拇指創(chuàng)傷性切斷，其余四指軟組織嚴(yán)重脫套（Ⅳ型），環(huán)、小指中節(jié)指骨骨折，中、環(huán)、小指指淺屈肌腱損傷，橈動(dòng)脈斷裂伴缺損，小指尺側(cè)固有動(dòng)脈斷裂。修整軟組織脫套，剪去壞死皮膚后測(cè)量手部軟組織缺損面積為12 cm×6 cm。

選擇左大腿作為皮瓣供區(qū)。首先，采用彩色多普勒超聲探查旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其穿支，設(shè)計(jì)并切取大小為 13 cm×8 cm 的股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)右手創(chuàng)面，修整橈動(dòng)脈缺損近端和遠(yuǎn)端（血管缺損長(zhǎng)度為 6.5 cm），采用 8-0 縫合線 T 形吻合皮瓣血管蒂與受區(qū)缺損橈動(dòng)脈。觀察皮瓣血供良好、張力適中。皮瓣供區(qū)直接縫合。右拇指殘端修整后采用第 2 足趾皮瓣移植再造。

術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)面和供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪 12 個(gè)月，皮瓣外觀、血運(yùn)良好，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[9]，手功能達(dá)優(yōu)。見(jiàn)圖 1。

圖 1     典型病例     a、b. 術(shù)前手部背側(cè)、掌側(cè)外觀；c. 術(shù)中切取左側(cè)股前外側(cè)游離皮瓣；d. 修復(fù)術(shù)后即刻手部外觀；e、f. 術(shù)后 10 個(gè)月手部背側(cè)、掌側(cè)外觀；g、h. 術(shù)后 12 個(gè)月手部功能

4

討　論

機(jī)械絞傷導(dǎo)致的手部軟組織缺損不僅面積大，而且常伴有嚴(yán)重手部及前臂血管損傷，臨床處理難度大。腹部帶蒂皮瓣是修復(fù)大面積手部軟組織缺損的常用手術(shù)方案，但該皮瓣存在術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)、患肢需長(zhǎng)期固定以及二次手術(shù)等缺點(diǎn)。對(duì)合并前臂主干血管損傷的手部軟組織缺損，使用腹部帶蒂皮瓣更是難以修復(fù)損傷血管。因此，修復(fù)此類(lèi)損傷的皮瓣應(yīng)滿足以下條件：① 皮瓣可切取面積大；② 皮瓣血管口徑與前臂主干血管相近；③ 能切取 T 形血管蒂，且血管蒂切取距離長(zhǎng)，滿足較長(zhǎng)的主干血管缺損修復(fù)需求；④ 術(shù)后恢復(fù)快，有利于手部功能鍛煉。股前外側(cè)游離皮瓣可切取面積大、血管蒂長(zhǎng)、解剖位置恒定和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可[10]。但在修復(fù)手部軟組織缺損時(shí)，重建前臂主干血管的應(yīng)用上仍需進(jìn)一步研究。

微血管吻合是決定游離皮瓣移植成功與否的重要步驟，然而供區(qū)和受區(qū)血管口徑不匹配情況常有發(fā)生。為了達(dá)到良好血管吻合效果，有研究分析了不同吻合方法在口徑不匹配血管中的應(yīng)用[11]。其中斜口對(duì)端吻合是對(duì)血管口徑較小的吻合端作斜形切口，以擴(kuò)大血管口徑的吻合方式，適用于口徑在 3 mm 以下的微血管吻合[12]。此外，端側(cè)吻合也常用于口徑相差較大的血管吻合。然而，上述血管吻合方法均改變了吻合血管的血流方向，使得血流通過(guò)吻合口時(shí)易形成渦流，從而增加了血栓形成和血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支口徑與尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈口徑相近[13-14]，更易于端端吻合，能夠?yàn)槠ぐ晏峁┴S富血供，減少血管危象的發(fā)生，有利于皮瓣成活。本組 14 例術(shù)中將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈吻合，術(shù)后僅 1 例發(fā)生血管危象，經(jīng)血管探查松解蒂部壓迫后皮瓣成活，其余皮瓣均順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。

對(duì)于尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈節(jié)段性缺損，采用 Flow-through 皮瓣（T 形血管吻合）修復(fù)是將皮瓣軸心血管兩端與受區(qū)損傷主干血管兩端分別吻合，不僅能建立皮瓣血供，而且避免了損失 1 條前臂主干血管[7]。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與其發(fā)出的穿支動(dòng)脈形成了良好的 T 形血管結(jié)構(gòu)，為切取 Flow-through 皮瓣提供了條件。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支口徑大，平均達(dá)2.1 mm（1.1～2.8 mm）[15]，且與尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈口徑相近，在修復(fù)合并前臂主干血管損傷的手部軟組織缺損時(shí)更易于 T 形嵌入端端吻合。除此之外，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支可切取較長(zhǎng)的軸心血管，能夠滿足長(zhǎng)距離主干血管缺損修復(fù)需要。相較于單一穿支血管設(shè)計(jì)的皮瓣（難以形成 T 形血管吻合方式）， Flow-through 皮瓣在修復(fù)嚴(yán)重四肢軟組織缺損和重建肢體血供方面，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值[7, 16-17]。本組 8 例主干血管節(jié)段性閉塞或缺損使用 Flow-through 皮瓣修復(fù)；6 例因損傷血管遠(yuǎn)端無(wú)法滿足吻合條件，使用股前外側(cè)游離皮瓣直接與損傷動(dòng)脈吻合。術(shù)后皮瓣血供良好，手部功能、感覺(jué)、溫度恢復(fù)良好。腹部帶蒂皮瓣在修復(fù)手部軟組織缺損時(shí)，能在皮瓣與缺損之間建立側(cè)支循環(huán)，從而維持?jǐn)嗟俸蟮钠ぐ暄18]。與之相似，股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)合并前臂主干血管損傷的軟組織缺損時(shí)，通過(guò)移植皮瓣與手部軟組織缺損處建立側(cè)支循環(huán)，將血液提供給手部，有利于神經(jīng)、肌腱修復(fù)和骨折愈合。但皮瓣移植后新形成的血流重建方式需要進(jìn)一步研究，從而為皮瓣的選擇和設(shè)計(jì)提供參考。

為獲得滿意療效，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：① 術(shù)前及術(shù)中使用彩色多普勒超聲定位股前外側(cè)皮瓣穿支血管，評(píng)價(jià)供區(qū)和受區(qū)血管條件，提高手術(shù)成功率；② 皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)需仔細(xì)評(píng)判皮瓣縱向應(yīng)力和橫向應(yīng)力，避免因術(shù)后皮瓣?duì)坷瓕?dǎo)致的手功能障礙；③ 術(shù)前及術(shù)中仔細(xì)評(píng)估受區(qū)血管缺損長(zhǎng)度，以指導(dǎo)術(shù)中皮瓣蒂切取，避免因血管蒂部牽拉或扭曲導(dǎo)致血管危象、皮瓣壞死；④ 顯微削薄皮瓣能夠更好地修復(fù)手部功能并獲得較好外觀，同時(shí)還能減少脂肪組織對(duì)血管壁的壓迫，減少血管危象的發(fā)生[19]；⑤ 術(shù)后密切觀察皮瓣情況，避免患肢受壓和劇烈活動(dòng)并嚴(yán)格戒煙等，能夠有效降低感染率，增加皮瓣成活率。

綜上述，股前外側(cè)游離皮瓣不僅能修復(fù)手部大面積軟組織缺損，還能重建損傷的前臂主干血管，促進(jìn)手功能恢復(fù)，且皮瓣供區(qū)損傷小。但該術(shù)式手術(shù)難度較大，對(duì)術(shù)者技術(shù)以及設(shè)備要求較高，是其不足之處。

參考文獻(xiàn)：略

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