概述

冠狀動脈疾病的一種類型 因心臟血液供需失衡引起 主要表現(xiàn)為胸部發(fā)悶、疼痛或者緊縮感 發(fā)作時可立刻舌下含服硝酸甘油

疾病定義

心絞痛（angina pectoris）是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要癥狀。

流行病學(xué)

心絞痛的患病率隨著年齡的增長而升高。在45~65歲的人群中，心絞痛的年發(fā)病率為1%，而75~84歲人群的年發(fā)病率則達(dá)到了4%。

45~64歲女性患病率為5%~7%，65~84歲女性上升至10%~12%；
45~64歲男性患病率為4%~7%，65~84歲男性上升至12%~14%。

疾病類型

根據(jù)發(fā)作狀況和機制將心絞痛分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型和變異型3種。

穩(wěn)定型心絞痛

疼痛通常由體力運動或情緒激動誘發(fā)，一般可預(yù)測，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或使用擴張冠狀動脈的藥物（如硝酸甘油），疼痛很快消失，一般不超過10分鐘。發(fā)作的程度、頻率、持續(xù)時間、性質(zhì)及誘發(fā)因素等在數(shù)月內(nèi)無明顯變化。

不穩(wěn)定型心絞痛

疼痛的出現(xiàn)難以預(yù)測，在休息時也會發(fā)生。較穩(wěn)定型心絞痛疼痛程度更重，持續(xù)時間更長，可達(dá)數(shù)十分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時甚至不能緩解癥狀，可發(fā)展為急性心肌梗死，需要緊急就醫(yī)。

變異型心絞痛

此種類型少見，一般是由冠狀動脈痙攣引起的，通常在休息時發(fā)生，尤其是夜間，伴心電圖暫時性抬高，常伴有出汗，使用心絞痛藥物可緩解。

病因

心肌血流量減少而使心肌缺氧是心絞痛的主要病因，導(dǎo)致心肌血流減少的最常見原因是冠狀動脈疾病。

基本病因

血液中的脂質(zhì)成分沉積在冠狀動脈血管壁上，形成動脈粥樣硬化斑塊，是導(dǎo)致動脈管腔狹窄、心肌供血供氧不足是心絞痛的主要病因。

誘發(fā)因素

穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛通常由體力勞動引發(fā)。在爬樓梯，運動或走路時，心臟需要更多血液，而血管動脈粥樣硬化變窄時，心肌無法獲得足夠的血液，因此發(fā)生心絞痛。除了身體活動外，其他因素如情緒波動、寒冷和暴飲暴食等也會使心率增快，心肌耗氧增多，引發(fā)心絞痛。

不穩(wěn)定型心絞痛

大多數(shù)沒有明顯誘因，即使在休息時也可發(fā)生。少部分有誘因，如感染、甲亢等導(dǎo)致心肌耗氧量增加，低血壓導(dǎo)致冠狀動脈血流量減少，貧血和低氧血癥導(dǎo)致血液攜氧能力下降。

變異型心絞痛

由冠狀動脈痙攣引起的，表現(xiàn)為冠狀動脈暫時性變窄，從而減少心臟血流量，導(dǎo)致胸痛。吸煙、喝酒和吸毒均為重要誘發(fā)因素。

癥狀

心絞痛以發(fā)作性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為胸部壓榨性疼痛，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)、上肢、下頜咽喉部，也有些患者僅表現(xiàn)為胸悶。

典型癥狀

加拿大心血管病學(xué)會（CCS）把心絞痛嚴(yán)重度分為四級。

 Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。 
Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷、精神刺激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。
 Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m內(nèi)或登樓一層引起心絞痛。 
Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。

根據(jù)不同的疾病類型又表現(xiàn)出不同的疾病癥狀。

穩(wěn)定型心絞痛

患者常在體力活動或情緒激動時，出現(xiàn)壓迫、發(fā)悶或緊縮性胸痛，主要在胸骨后，可波及整個心前區(qū)，可伴燒灼感，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油等硝酸酯類藥物后能在幾分鐘內(nèi)緩解。

不穩(wěn)定型心絞痛

患者胸部不適的部位及性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但通常程度更重，持續(xù)時間更長，可達(dá)半小時至一小時，胸痛可在安靜或睡眠中發(fā)生，休息或舌下含服硝酸甘油后癥狀緩解不明顯。

變異型心絞痛

主要表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下的心前區(qū)疼痛，無活動或情緒激動等誘因，可伴心律失常及暈厥。

伴隨癥狀

發(fā)作時可伴有胸悶、出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難等癥狀。

就醫(yī)

對于疑似心絞痛發(fā)作的患者，如果癥狀持續(xù)幾分鐘不緩解，在休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛也不消失，應(yīng)立即撥打急救電話尋求幫助。除非救護(hù)車無法到達(dá)，否則不要自行駕車前往醫(yī)院。等待救護(hù)車到來期間采取臥位或半臥位休息。

醫(yī)生可根據(jù)患者病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖、CT等相關(guān)檢查，對患者病情初步判斷，并制定相關(guān)的治療方案。

發(fā)作典型者：根據(jù)發(fā)作特點和體征，結(jié)合年齡和高危因素，在排除其他原因所致的心絞痛后，一般即可確診。心電圖無改變的患者可考慮做運動負(fù)荷試驗。發(fā)作不典型者：要觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的改變進(jìn)行診斷。如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗或24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗誘發(fā)心絞痛時亦可確診。

就診科室

急診科、胸痛門診（中心）、心內(nèi)科、心外科。

相關(guān)檢查

心電圖檢查

心電圖是診斷心肌缺血的最常用的無創(chuàng)性檢查，靜息時心電圖在正常范圍內(nèi)的患者，不能排除心肌缺血，可考慮進(jìn)行動態(tài)心電圖記錄和（或）運動負(fù)荷試驗。

心電圖負(fù)荷試驗

亦稱心電圖運動負(fù)荷試驗，是通過一定量的運動增加心臟負(fù)荷，觀察心電圖變化以及有無心絞痛發(fā)作。運動方式主要有迎著轉(zhuǎn)動的平板就地踏步和踏車。

心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測

連續(xù)記錄24小時或更長時間心電活動的全過程，包括休息、活動、進(jìn)餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠等不同情況下的心電圖資料。

超聲心動圖

醫(yī)生可以根據(jù)超聲心動圖來發(fā)現(xiàn)與心絞痛相關(guān)的問題，包括心肌區(qū)域是否因長時間缺血而受損。

胸部X光片

該檢查拍攝心臟和肺部的圖像。這是為了尋找可能解釋心絞痛癥狀的其他原因，并檢查是否有擴大的心臟和肺淤血等。檢查時應(yīng)除去有金屬性物質(zhì)的衣物、飾品，拍攝時要處于深吸氣的靜止?fàn)顟B(tài)。

核素心肌顯像及負(fù)荷試驗

核壓力測試有助于測量靜息和壓力期間心肌的血流量。它類似于常規(guī)壓力測試，但在核應(yīng)力測試期間，放射性物質(zhì)被注入血液中。心臟供血不足的部位會在圖像上顯示為灌注缺損，可明確靜息和運動時有無心肌缺血。檢查前根據(jù)醫(yī)生意見調(diào)整平時所服藥物，測試前避免飲水進(jìn)食，檢查前24小時避免進(jìn)食任何含有咖啡因的東西。

血液指標(biāo)檢查

包括肌鈣蛋白、心肌酶等，因為這些指標(biāo)在心肌壞死時都會發(fā)生相應(yīng)變化。

冠狀動脈增強CT

這是一種無創(chuàng)性檢查，主要判斷患者是否存在冠狀動脈狹窄。主要適用于癥狀不典型的可疑冠心病的患者。檢查前正常休息和飲食，檢查過程中因造影劑注入體內(nèi)可能會有全身發(fā)熱的感覺，不要緊張和驚慌，以免干擾檢查結(jié)果。心功能正常的患者，檢查后應(yīng)大量飲水，有助于將造影劑排出體外。

冠狀動脈造影

該檢查為有創(chuàng)性檢查，可以準(zhǔn)確反映冠狀動脈狹窄的程度和部位，目前是診斷冠狀動脈病變并指導(dǎo)治療方案選擇的黃金標(biāo)準(zhǔn)。做該項檢查后，心功能正常者應(yīng)大量飲水，幫助將造影劑排出體外。

血管內(nèi)超聲顯像

是無創(chuàng)性的超聲技術(shù)和有創(chuàng)性的導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合的一種新的診斷技術(shù)，運用該方法可以準(zhǔn)確掌握血管的管壁形態(tài)及狹窄程度，尤其是在冠心病的介入性診療中有很高的指導(dǎo)價值。

鑒別診斷

心臟神經(jīng)官能癥

這是一組精神障礙的總稱，多見于更年期的婦女。主要表現(xiàn)為一過性心前區(qū)附近刺痛，持續(xù)幾秒鐘或幾個小時不等。與心絞痛不同，疼痛發(fā)生與活動無明顯關(guān)系，服用硝酸甘油緩解不明顯。

心肌梗死

心肌的缺血性壞死，與心絞痛相比，心肌梗死發(fā)生時，疼痛更劇烈，持續(xù)時間更長，舌下含服硝酸甘油等硝酸酯類藥物后癥狀緩解不明顯。心梗時伴有血清心肌壞死標(biāo)志物升高，而心絞痛患者該指標(biāo)不會明顯升高。

肥厚型梗阻性心肌病

一種以心肌肥厚為特征的心肌病。肥厚型梗阻性心肌病患者可有心前區(qū)疼痛、暈厥或呼吸困難，多與活動有關(guān)。與心絞痛患者服用硝酸甘油后病情緩解不同，肥厚型梗阻性心肌病患者服用硝酸甘油后病情加重，心臟彩超可鑒別。

主動脈瓣狹窄

是由多種因素引起的主動脈瓣狹窄，其典型的癥狀是活動時呼吸困難、心絞痛和暈厥三聯(lián)征。與主動脈瓣狹窄相比，單純心絞痛患者超聲心動圖無主動脈瓣病變。

X綜合征

是一種心臟微血管病變，多見于女性，是冠狀動脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良引起的。與典型心絞痛相比，冠狀動脈造影結(jié)果無固定狹窄或僅見冠狀動脈痙攣，預(yù)后相對好。

心臟高動力綜合征

是由交感神經(jīng)過度興奮而導(dǎo)致心排血量增加的一組臨床綜合征?；颊叱ＴV心慌、心前區(qū)不適、疲乏、呼吸困難、焦慮和多汗等，心電圖可與心絞痛混淆，但該類患者冠脈CT和冠脈造影無明顯狹窄。

治療

穩(wěn)定型心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈血的供給和降低心肌耗氧以改善患者癥狀，同時治療冠脈粥樣硬化，預(yù)防心肌梗死和死亡。大多數(shù)穩(wěn)定型心絞痛可以通過生活方式干預(yù)和藥物治療控制癥狀。

不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛需即刻緩解缺血，預(yù)防死亡或心肌梗死等嚴(yán)重不良反應(yīng)。如果藥物無效，可以選擇手術(shù)治療，包括內(nèi)科冠狀動脈介入手術(shù)和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)，具體選擇哪種手術(shù)方式，應(yīng)聽從專業(yè)醫(yī)生的意見。

變異型心絞痛

主要由冠狀動脈痙攣引起的，因此治療以改善生活方式和緩解痙攣為主。

急性期治療

當(dāng)患者突然感覺胸骨后或心前區(qū)悶痛、壓榨樣痛時，懷疑心絞痛發(fā)作，應(yīng)立刻休息，舌下含服硝酸甘油或舌下噴硝酸甘油氣霧劑，如果10分鐘后不緩解，應(yīng)立即撥打急救電話。

一般治療

穩(wěn)定型心絞痛

一般不需要臥床休息，應(yīng)盡快調(diào)整生活方式，盡量避免各種誘發(fā)因素。如清淡飲食、戒煙限酒、調(diào)整工作量、減輕精神負(fù)擔(dān)、保持適當(dāng)?shù)捏w力活動等。

不穩(wěn)定型心絞痛

應(yīng)立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜?？梢詰?yīng)用小劑量的鎮(zhèn)定劑和抗焦慮藥物以緩解心絞痛。對于有發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。同時積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。

變異型心絞痛

在戒煙、戒酒的基礎(chǔ)上，使用緩解冠狀動脈痙攣的藥物。鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物是治療冠狀動脈痙攣的主要手段。

藥物治療

藥物治療的主要作用包括改善心肌缺血、緩解癥狀及提高生活質(zhì)量，預(yù)防急性心肌梗死和死亡。

改善心肌缺血、緩解癥狀藥物

硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物能夠擴張冠狀動脈和外周靜脈，減少心肌耗氧量，增加冠脈血液供應(yīng)，從而緩解心肌缺血。常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油和硝酸異山梨酯等。使用時應(yīng)確保藥物在有效期內(nèi)，盡量坐著含服，以防出現(xiàn)體位性低血壓，同時注意頭暈、頭痛、心悸、低血壓等不良反應(yīng)。

β受體阻滯劑

通過減慢心率和減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧，緩解和減少穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作，但可能加重或誘發(fā)變異型心絞痛的發(fā)作。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等。此類藥物與硝酸酯類藥物合用比單獨使用效果好。應(yīng)注意監(jiān)測血壓和心率，防止出現(xiàn)低血壓和心動過緩等情況。

鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑能夠有效減輕心絞痛癥狀，可作為治療持續(xù)性心肌缺血的次選藥物。足量β受體阻滯劑與硝酸酯類藥物治療后，仍不能控制缺血癥狀的患者可口服長效鈣通道阻滯劑。對于血管痙攣性心絞痛的患者，可作為首選藥物。常用藥物包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等。長期用藥時，建議使用緩、控釋制劑或長效制劑。

其他治療藥物

對β受體阻滯劑或者鈣通道阻滯劑有禁忌、不耐受，或者不能控制癥狀的情況下，可以考慮曲美他嗪、尼可地爾、鹽酸伊伐布雷定和雷諾嗪等藥物。

曲美他嗪：通過改善心肌代謝，提高心肌缺氧狀態(tài)下的能量利用，治療心肌缺血。主要用于穩(wěn)定型心絞痛患者，一般不單獨使用。

尼可地爾：該藥可以有效擴張各級冠狀動脈，尤其是冠狀動脈微小血管，緩解冠脈痙攣，改善心絞痛癥狀。一般用于穩(wěn)定型心絞痛患者。須注意，尼可地爾與磷酸二酯酶5抑制劑（西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非）不可同期服用。

預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物

抗血小板藥物

通過抑制血小板聚集，防止血栓形成。常用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷，后三者作用機制相似。

對于所有缺血性心絞痛患者，只要無禁忌證，均應(yīng)每天規(guī)律服用低劑量阿司匹林。使用此類藥物時，需注意胃腸道癥狀和出血等不良反應(yīng)，替格瑞洛還應(yīng)注意呼吸困難和心動過緩的不良反應(yīng)。

降低低密度脂蛋白膽固醇的藥物

他汀類藥物為首選降脂藥物，除可以降低血脂之外，還可以進(jìn)一步改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥、穩(wěn)定斑塊，顯著延緩病變進(jìn)展。臨床常用的他汀類藥物包括辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。

對于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛患者，即使無血脂升高也建議采用他汀治療。在使用他汀類藥物時，應(yīng)密切監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，防止發(fā)生肝損傷和肌肉損傷。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ACEI和ARB可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等事件的發(fā)生風(fēng)險顯著降低。

穩(wěn)定型心絞痛患者合并高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者建議使用ACEI。臨床上常用的ACEI類藥物包括卡托普利、依那普利、培哚普利等。不能耐受ACEI類藥物者可使用ARB類藥物。

β受體阻滯劑

對于心肌梗死后的穩(wěn)定型心絞痛患者，β受體阻滯劑可能減少再次發(fā)病的概率，改善預(yù)后。

手術(shù)治療

對于冠狀動脈嚴(yán)重病變，藥物控制效果不佳的患者，應(yīng)根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果選擇手術(shù)治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和冠狀動脈旁路移植術(shù)。中、高?；颊吣軓脑缙谑中g(shù)治療中獲益。

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是一種利用心導(dǎo)管技術(shù)，疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，進(jìn)而改善心肌缺血缺氧情況的內(nèi)科介入手術(shù)。

該手術(shù)是治療冠心病的重要手段，能使患者的生活質(zhì)量明顯提高。該手術(shù)對存在大面積心肌缺血的高?；颊撸擅黠@降低其心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。

手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性較高，患者術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后應(yīng)注意戒煙限酒，遵醫(yī)囑用藥。

冠狀動脈旁路移植術(shù)

冠狀動脈旁路移植術(shù)是一種用自身血管繞過狹窄的冠脈病變，為狹窄的冠狀動脈提供血液，進(jìn)而改善心肌供血供氧，緩解心絞痛的手術(shù)。

適用于冠狀動脈多支血管病變（尤其是合并糖尿病的患者）、復(fù)雜冠狀動脈左主干病變以及不適合介入治療的患者等。

該手術(shù)屬于開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥較多，患者術(shù)前應(yīng)注意補充營養(yǎng)，鍛煉肺功能，術(shù)后康復(fù)期注意咳痰，防止發(fā)生肺部感染，傷口注意清潔，避免感染。

中醫(yī)治療

以“活血化淤”法（常用含有丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金等）、“芳香溫通”法（常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等）和“祛痰通絡(luò)”法（通心絡(luò)等）最為常用。

預(yù)后

穩(wěn)定型心絞痛

決定預(yù)后的主要因素為冠狀病變累及心肌供血的范圍和心功能。大多數(shù)患者能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險。其他如有室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后較差，合并有糖尿病者預(yù)后明顯差于無糖尿病者。

不穩(wěn)定型心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛的急性期一般在2個月左右，在此期間發(fā)生心肌梗死或死亡的風(fēng)險最高。出院后要堅持長期藥物治療，控制缺血癥狀、降低心肌梗死和死亡的發(fā)生率。

變異型心絞痛

如無明顯冠狀動脈固定性狹窄，一般預(yù)后良好，多支血管或左主干痙攣患者預(yù)后不良。

并發(fā)癥

心律失常

變異型心絞痛因冠狀動脈痙攣，血管突然閉塞，導(dǎo)致心肌缺血及血液再灌注，易發(fā)生嚴(yán)重心律失常。

心肌梗死

由于冠狀動脈急性狹窄閉塞，血流中斷，心肌會出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性壞死。

心力衰竭

又稱心功能不全，心肌供血不足造成心臟功能障礙，無法滿足全身器官及組織代謝的需求。

日常

患有心絞痛的患者，建議低鹽低脂健康飲食，多食用新鮮蔬菜水果，戒煙限酒，保持健康體重，適當(dāng)運動。在此基礎(chǔ)上，控制血壓、血糖、血脂水平，同時，身邊需常備硝酸甘油等藥物，發(fā)生心絞痛時舌下含服。

日常生活管理

戒煙限酒

吸煙會大大增加患心臟病的風(fēng)險，如患者吸煙請戒煙，并遠(yuǎn)離二手煙。同時，盡量避免飲酒。

健康飲食

患者應(yīng)飲食清淡、低鹽低脂，多吃蔬菜水果，保持健康體重，切忌暴飲暴食。

生活規(guī)律

因為心絞痛通常是勞累引起的，所以要生活規(guī)律，注意休息。根據(jù)病情制訂安全的運動計劃，并規(guī)律運動。

日常病情監(jiān)測

患者平時應(yīng)注意監(jiān)測自己病情進(jìn)展，包括心絞痛發(fā)作是否較以往頻繁，程度是否較之前加重，持續(xù)時間是否較之前延長。如發(fā)現(xiàn)病情加重，應(yīng)及時到附近醫(yī)院就診，防止延誤治療時機。

特別注意事項

隨身攜帶硝酸甘油，心絞痛發(fā)作時，立即停下休息，及時舌下含服，能迅速起效，減輕癥狀，如不能緩解立即就醫(yī)。中成藥速效救心丸也有類似作用，亦可隨身攜帶，以備需要時舌下含服。

預(yù)防

預(yù)防心絞痛，最有效的辦法是預(yù)防冠心病，從飲食、運動、生活習(xí)慣多方面共同著手，同時提高冠心病篩查意識。

健康教育

對整個社會人群進(jìn)行相關(guān)健康知識教育，提高公民的自我保健意識，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如戒煙、合理均衡飲食、適當(dāng)運動、保持心理健康等。

控制高危因素

高危人群，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及具有家族史的患者，積極控制原發(fā)病，定期進(jìn)行篩查。

參考資料

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以上內(nèi)容由聶紹平教授參與編審

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