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基因檢測，為什么那么重要？

來源：泰然健康網時間：2024年11月24日 04:25

隨著老齡化的到來

腫瘤疾病發(fā)病率不斷上升

近幾年

醫(yī)學的發(fā)展突飛猛進

腫瘤的治療模式發(fā)生了

根本性的改變

現代醫(yī)學發(fā)展到了

一個精準醫(yī)學的時代

本期嘉賓

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院

腫瘤內科副主任醫(yī)師

江聯萍

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什么是精準醫(yī)學？

精準醫(yī)學（precision medicine），是一種將個人基因、環(huán)境與生活習慣差異考慮在內的疾病預防與處置的新興方法。以個體化醫(yī)療為基礎，隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數據科學交叉應用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學概念和治療模式。

它的本質是通過基因組、蛋白質組等醫(yī)學前沿技術，對于大樣本人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析和鑒定、驗證與應用，從而精準找到疾病的原因并進行治療的方法，是一種個性化治療方法。它的實質包括精準診斷和精準治療兩個方面。包括腫瘤在內的很多疾病都已經進入到了精準治療的時代，而肺癌在精準醫(yī)學方面是走在比較前列的一個疾病。

精準醫(yī)學給患者治療帶來怎樣的進展？

在過去沒有精準檢測的時代，僅僅是根據顯微鏡下看到的腫瘤細胞形態(tài)來做出病理診斷，并由此來開展治療。拿最常見的晚期非小細胞肺癌來說，如果顯微鏡下病理就只能知道是非小細胞肺癌，治療也就只能選用一般的化療藥物來治療，中位生存時間只有8個月；

如果加上免疫組化技術就能分出鱗癌和非鱗癌，那么非鱗癌患者就可以選擇含有培美曲塞這個藥物的化療方案，他們的中位生存時間就可以延長到11.8個月；

如果把其中的女性，不吸煙的腺癌患者篩選出來，給與吉非替尼靶向治療的話，他們的中位生存時間可以延長到17.4個月；

如果再給患者做基因檢測，找出有EGFR基因突變的患者，給他們使用吉非替尼靶向藥物治療，中位生存時間可以再延長，到27.7個月。

這部分病人對吉非替尼產生耐藥以后，如果再次進行基因檢測，發(fā)現有T790M突變，就有機會再次選擇第三代的靶向藥物來進行治療，他們的生存時間又可以得到明顯延長，或者是能夠發(fā)現其他新的突變基因導致的耐藥的話，就可能會有其他相關的靶向藥物來進行治療，患者的生命有望再次延長。即使不再有新的靶向藥物可用，還有傳統的化療、放療可以選擇。

肺癌在臨床上有哪些基因突變是有靶向藥物可選擇的？

我國非小細胞肺癌患者中，最常見的基因突變類型是EGFR基因突變，占到50%左右。其次是ALK基因突變，占到5%左右，還有ROS-1基因突變、C-MET基因突變、RET基因突變、BRAF基因、K-ras基因、Her-2基因突變等，這些基因突變目前都已經有藥物上市。像EGFR基因突變、ALK基因突變，都已經有一代、二代、三代甚至四代藥物出現，治療已經相當成熟。而且針對基因突變的靶向藥物大部分是口服藥，使用簡便。

對于沒有基因突變的患者，雖然失去了基因靶向這樣一個高效低毒的治療手段，在過去的一段時間內，治療的療效不如有基因突變的患者，生存期也不如那些有機會接受靶向治療的患者，但隨著醫(yī)學的發(fā)展，我們找到了免疫治療這個新方法，使得這部分患者的治療“后來者居上”，甚至部分患者的療效和生存時間超越了靶向治療的患者。

什么是免疫治療

免疫治療主要是通過調動機體免疫系統，增強免疫能力來恢復機體正常的抗腫瘤免疫反應，識別機體突變的有害細胞，進行有效的消滅，從而達到控制與清除腫瘤的治療方法。

每個人都自帶有一套完整高效的免疫檢測系統，這套系統就好比我們人體的巡邏隊，會隨時監(jiān)控著體內的細胞，一旦發(fā)現外來入侵的細胞，比如細菌、病毒、或者是自身突變、死亡的細胞等，就會立即啟動免疫清除的行動，來保證我們體內細胞的正常有序，維持人體正常的生理功能。

如果有的人免疫系統出現了故障，就不能勝任識別、清除功能，細菌、病毒就會不斷繁殖，危害人體，或者腫瘤細胞就會瘋狂生長，形成腫瘤，這是人體自身出現了問題；還有一種情況，就是有的腫瘤細胞非常狡猾，為了在人的體內能夠生存下來，細胞自己就帶有一種特殊的結構，或者說進行了一些偽裝，這樣就可以逃避免疫系統的監(jiān)控，不被免疫系統識破，也就無法被清除；或者腫瘤細胞本身會分泌一些特殊的物質，能抑制和抵抗人體對腫瘤細胞的殺傷。所以，腫瘤的發(fā)生與否以及轉歸如何都是取決于這兩方面的總體作用。

免疫治療是怎么發(fā)揮療效的呢？

免疫治療就是通過藥物調節(jié)免疫系統，更好地發(fā)揮正常功能，從而達到抗腫瘤作用。

原理是人體里面有大量的免疫細胞，比如T淋巴細胞，它相當于人體內的“警察”，如果被免疫細胞識別到它是一個異常的細胞的話，會主動的把這些細胞清除掉。但是腫瘤細胞它非常狡猾，知道T淋巴細胞上面，有一個叫做PD1的蛋白，所以腫瘤細胞，它也會生成一個叫PD-L1的蛋白。PD-L1可以和正常T淋巴細胞上的PD1相結合，結合了之后，機體的T淋巴細胞，就不能識別出這種腫瘤細胞，也就是講“警察”不能認出這些“壞蛋”了，腫瘤細胞就達到了它免疫逃逸目的作用。腫瘤免疫治療的藥物也叫做免疫檢查點的抑制劑，這些藥物進入到人體之后，可以把PD1蛋白和PD-L1蛋白的結合分開，這樣“警察”——機體的T淋巴細胞，就能夠認識到這些腫瘤細胞是敵人，從而通過免疫系統，來把這些腫瘤細胞進行殺滅，這就是腫瘤免疫治療的基本原理。

免疫治療和以往的化療有什么不同？

化療藥物也叫做細胞毒藥物，化療可以是通過化學藥物對腫瘤細胞直接進行殺滅，可以是對腫瘤細胞的DNA直接進行破壞，可以是使得腫瘤細胞的有絲分裂不能繼續(xù)進行，也可以是對腫瘤細胞合成需要的物質進行限制。這些治療往往針對性不是很強，很多時候會同時殺傷機體的正常細胞，比如骨髓造血細胞、胃腸道粘膜細胞，或比如破壞毛囊細胞導致脫發(fā)，所以相對來說毒性比較大。

免疫治療則是通過增強自身免疫能力來恢復機體正常的抗腫瘤免疫反應，識別機體突變的有害細胞，進行有效的消滅，從而達到控制與清除腫瘤的治療方法，相對毒性發(fā)生率低，毒性程度輕。但是也有它比較獨特的一些不良反應。主要是由于自身的免疫平衡改變以后產生的一些免疫紊亂，造成自身免疫性的炎癥。比如：免疫性甲狀腺炎、免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性腸炎、免疫性肝炎、免疫性腎炎等，也有極少數患者會出現免疫炎性因子風暴而危及生命。所以，免疫治療一定要有經驗的專業(yè)醫(yī)生使用才能保證安全。

對于腫瘤患者，采取治療方法要怎么確定？

以原發(fā)性非小細胞肺癌為例，除了一般病理診斷區(qū)分鱗癌和非鱗癌以外，必須還要做基因檢測，有敏感基因突變的病人，應當首選靶向治療。靶向治療，顧名思義，那是非常精準的針對特定靶點的治療，對大部分病人有效果，而且絕大部分靶向藥物都是口服的，不需要住院，使用方便，不良反應相對比較小。對于沒有敏感基因突變的病人，還需要檢測PD-L1表達情況、TMB狀況等來幫助選擇免疫治療，可以是單藥或者聯合化療，通過基因檢測可以預測免疫治療的療效，也可以避免免疫風暴的發(fā)生。