概述

多因牽拉、骨折等外傷造成臂叢神經(jīng)損傷 上肢運(yùn)動(dòng)、感覺功能損失 輕者可予以觀察，重者常需要手術(shù)治療 因損傷性質(zhì)、部位及程度不同，預(yù)后不同

疾病定義

臂叢神經(jīng)是支配上肢的重要神經(jīng)，由脊髓神經(jīng)根（第5、6、7、8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)）前支組成，負(fù)責(zé)上肢感覺和運(yùn)動(dòng)功能。

當(dāng)車禍、重物壓傷、骨折或脫臼、胎兒難產(chǎn)等原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為上肢肌肉麻痹、萎縮或無(wú)力，上肢活動(dòng)受限，感覺障礙，Horner征等癥狀。

疾病類型

根據(jù)臂叢受損部位，可分為上臂叢、中臂叢、下臂叢及全臂叢損傷。

患者最常見的問題

什么情況下會(huì)引起的臂叢神經(jīng)損傷？

臂叢神經(jīng)損傷最常見的病因是頭部、頸部、肩部及上肢牽拉性損傷，包括車禍、高處墜落、重物壓傷、胎兒難產(chǎn)等均可引起頭肩部呈分離姿勢(shì)，造成臂叢神經(jīng)損傷。

病因

臂叢神經(jīng)損傷最常見的病因是頭部、頸部、肩部及上肢牽拉性損傷，包括車禍、高處墜落、重物壓傷、胎兒難產(chǎn)等均可引起頭肩部呈分離姿勢(shì)，造成臂叢神經(jīng)損傷。

基本病因

若暴力使頭部與肩部向相反方向分離，可引起臂叢上干損傷，重者可累及中干；若患肢被機(jī)器皮帶或傳送帶卷入，向頭側(cè)牽拉，可造成臂叢下干損傷；牽拉暴力過(guò)重可造成全臂叢損傷，其至神經(jīng)根從脊髓發(fā)出處撕脫；新生兒臂叢損傷則見于母親難產(chǎn)時(shí)（嬰兒體重一般超過(guò)4kg），頭先露使用頭胎吸引器或使用產(chǎn)鉗致嬰兒頭與肩部分離，過(guò)度牽拉而損傷臂叢，多為不完全損傷；此外，頸肩部手術(shù)、頸肩部腫瘤浸潤(rùn)等也可以引起臂叢神經(jīng)損傷。

癥狀

臂叢神經(jīng)損傷因損傷的部位和程度不同，癥狀也不同。

輕者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)震蕩、上肢暫時(shí)性功能障礙，伴隨有上肢刺痛或灼燒感，手臂麻木無(wú)力；重者神經(jīng)軸突斷裂、神經(jīng)根干部斷裂，可出現(xiàn)上肢不同程度癱瘓，肌肉麻痹或萎縮無(wú)力，運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，反射減弱或消失等癥狀；最重者可引起神經(jīng)根自脊髓發(fā)生處斷裂，似“拔蘿卜”樣撕脫，上肢完全喪失功能。

典型癥狀

上臂叢損傷

肩不能外展，不能屈肘和向橈側(cè)伸腕，上肢下垂，上肢不能內(nèi)旋和外旋，但手和前臂活動(dòng)正常，上肢橈側(cè)感覺障礙，肱二頭肌減弱或消失。

中臂叢損傷

中臂叢損傷較少見，表現(xiàn)為前臂、手和腕伸展受限，表現(xiàn)為腕下垂等，前臂后面有感覺障礙。

下臂叢損傷

手部小肌肉萎縮無(wú)力，呈爪形手，上肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)感覺障礙，包括3~5指。

全臂叢損傷

上肢完全麻痹并下垂，肱二頭肌、肱三頭肌和橈骨膜反射均減弱或消失。

另外，若新生兒因難產(chǎn)引起的臂叢神經(jīng)損傷可導(dǎo)致上肢運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱、單側(cè)遲緩性麻痹等癥狀。

伴隨癥狀

若臂叢神經(jīng)為根性撕脫傷，可出現(xiàn)Horner征，表現(xiàn)為病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼裂變窄、額面部無(wú)汗等。

就醫(yī)

臂叢神經(jīng)損傷可造成永久性殘疾，若患者頸肩部及上肢受到外傷，出現(xiàn)手或手臂無(wú)力、頸部疼痛、上肢活動(dòng)受限癥狀，或上肢出現(xiàn)刺痛、灼燒感癥狀時(shí)；新生兒出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)檢查。

就醫(yī)時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)問如下問題：

最近是否發(fā)生頸肩部外傷；最近是否接種過(guò)疫苗；近期是否經(jīng)歷過(guò)手術(shù)；上肢感覺、活動(dòng)功能是否出現(xiàn)異常；是否進(jìn)行過(guò)相關(guān)診治。

就診科室

神經(jīng)外科，骨科，緊急情況下可到急診室就診。

相關(guān)檢查

體格檢查

進(jìn)行體格檢查時(shí)，臂叢損傷患者會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分支所支配的肌肉癱瘓、皮膚感覺區(qū)麻木等癥狀；醫(yī)生會(huì)重點(diǎn)檢查患者患肢的體征，觀察肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)功能是否出現(xiàn)障礙，有無(wú)畸形、肌肉萎縮等；醫(yī)生可能會(huì)要求患者做如抬手、屈肘、手指伸直等動(dòng)作，察看患者是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

影像學(xué)檢查

X線

通過(guò)X線檢查可排除頸肩部外傷所引起的其他外傷性疾病如鎖骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位等疾病。

磁共振成像（MRI）檢查

MRI檢查可幫助確定臂叢神經(jīng)損傷的部位和嚴(yán)重程度，了解周圍組織損傷情況，同時(shí)可排查其他損傷，尤其是磁共振神經(jīng)成像檢查可以較清晰的顯示神經(jīng)損傷情況，對(duì)診斷具有較高的價(jià)值。

肌電圖檢查

肌電圖可以幫助判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)，以及測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度。臂叢神經(jīng)損傷患者進(jìn)行肌電圖檢查會(huì)出現(xiàn)受累神經(jīng)支配肌神經(jīng)源性損害，神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常等。神經(jīng)電生理檢査肌電檢査和體感誘發(fā)電位對(duì)于判斷神經(jīng)損傷的部位和程度，以觀察損傷神經(jīng)再生及功能恢復(fù)情況具有重要價(jià)值。

鑒別診斷

本病會(huì)和肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨骨折、肱骨近端骨折疾病等有相似之處，但多數(shù)沒有感覺障礙等癥狀和體征，醫(yī)生將從多個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)檢查進(jìn)行判斷。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位

多見于青年人，主要由直接暴力引起，癥狀與鎖骨骨折相似，表現(xiàn)為肩部疼痛、活動(dòng)受限。X線檢查?？梢婃i骨完整，外端向上翹起。

肩關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)脫位主要由間接暴力引起，多發(fā)生跌倒或撞擊，常可見明顯方肩畸形（關(guān)節(jié)腔內(nèi)空虛，肩峰突起），Dugas征陽(yáng)性。X線檢查可確定是否存在肩關(guān)節(jié)脫位。

肱骨近端骨折

骨折多由間接暴力引起，癥狀與鎖骨骨折相似，主要表現(xiàn)為肩部疼痛、腫脹及活動(dòng)障礙。X線、CT檢查可觀察到肱骨骨折情況，以明確診斷。

鎖骨骨折

鎖骨骨折主要由間接暴力引起，多發(fā)生于跌倒或撞擊后，?？梢婃i骨區(qū)淤青、腫脹、畸形，伴有明顯肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。X線檢查可確定是否存在鎖骨骨折。

治療

臂叢神經(jīng)的治療取決于損傷的部位、類型、嚴(yán)重程度，以及損傷后的時(shí)間。治療的目的在于減少永久性殘疾，恢復(fù)或改進(jìn)上肢功能。輕者可暫予以觀察，進(jìn)行功能鍛煉，并定期進(jìn)行復(fù)查，重者可能要采取手術(shù)等治療方法。

急性期治療

如因車禍等嚴(yán)重的創(chuàng)傷導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷，由于緊急情況下難以評(píng)估神經(jīng)的連續(xù)性，難以進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，因此首先應(yīng)評(píng)估受傷患者的身體情況，確定頭、頸、肩部受傷情況。

開放性損傷可能對(duì)患者的大血管和肺部造成損害，需緊急手術(shù)挽救生命；一旦患者狀況穩(wěn)定，則應(yīng)立即進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)學(xué)評(píng)估。

一般治療

由于臂叢神經(jīng)損傷的病理程度不同，要求定期復(fù)査、準(zhǔn)確記錄神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)與恢復(fù)情況。

一般神經(jīng)震蕩傷者多在3周內(nèi)逐步恢復(fù)功能。軸突斷裂傷者多在3個(gè)月內(nèi)開始恢復(fù)功能且不斷進(jìn)步，可繼續(xù)觀察。相反若3個(gè)月內(nèi)未見功能恢復(fù)考慮為神經(jīng)斷裂傷，或影像學(xué)診斷為根性撕脫傷。宜早期進(jìn)行臂叢手術(shù)探査。對(duì)臂叢神經(jīng)連續(xù)性存在的損傷可行神經(jīng)內(nèi)、外膜松解術(shù)，神經(jīng)斷裂者行神經(jīng)縫合或神經(jīng)移植術(shù)。

藥物治療

臂叢神經(jīng)損傷可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同情況開具相應(yīng)止痛藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等進(jìn)行治療。

手術(shù)治療

神經(jīng)松解術(shù)

切開或切除神經(jīng)周圍或神經(jīng)內(nèi)的瘢痕組織，解除神經(jīng)壓迫，恢復(fù)血液供應(yīng)，改善神經(jīng)生長(zhǎng)環(huán)境。

神經(jīng)縫合術(shù)

若為含有運(yùn)動(dòng)和感覺功能束的混合神經(jīng)損傷，可用神經(jīng)外膜縫合術(shù)，若為單一功能束神經(jīng)損傷，如單感覺、單運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷可用神經(jīng)束膜縫合術(shù)。

神經(jīng)移植術(shù)

神經(jīng)缺損通過(guò)調(diào)整張力無(wú)法解決，應(yīng)行神經(jīng)移植術(shù)。供體神經(jīng)為體表感覺神經(jīng)，多用自體腓腸神經(jīng)。

神經(jīng)移位術(shù)

若患者神經(jīng)高位損傷無(wú)法修復(fù)，如臂叢神經(jīng)根撕脫傷，可采用神經(jīng)移位術(shù)，將不太重要的神經(jīng)切斷連接到更重要的神經(jīng)上，以恢復(fù)肢體重要功能。

肌肉（腱）移位術(shù)

若神經(jīng)遠(yuǎn)端在進(jìn)入肌肉處損傷無(wú)法縫接時(shí)，可從身體另一部分（通常是大腿）移除不太重要的肌肉或肌腱，轉(zhuǎn)移到受損部位，重新連接供應(yīng)肌肉的神經(jīng)和血管，以恢復(fù)部分肌肉功能。

物理治療

醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)不同情況進(jìn)行局部理療、針灸、頸椎牽引等物理治療方法，以保持關(guān)節(jié)和肌肉正常工作，以及正常的活動(dòng)范圍，并防止關(guān)節(jié)僵硬。

預(yù)后

臂叢神經(jīng)損傷輕者，神經(jīng)連續(xù)性較好且斷裂較少時(shí)，預(yù)后較好；重者臂叢神經(jīng)根撕脫傷，神經(jīng)斷裂，?？沙霈F(xiàn)上肢不同程度癱瘓，預(yù)后差。

大多數(shù)新生兒臂叢神經(jīng)損傷可自行恢復(fù)，恢復(fù)不完全的兒童會(huì)出現(xiàn)終身功能障礙，包括肢體無(wú)力、關(guān)節(jié)畸形和肢體長(zhǎng)度有差異等。

并發(fā)癥

關(guān)節(jié)僵硬

若手或手臂癱瘓可能會(huì)使關(guān)節(jié)僵硬，早期康復(fù)期間進(jìn)行物理治療可能會(huì)緩解。

燙傷

手或手臂可能會(huì)麻木不適，因此可能存在燒燙傷風(fēng)險(xiǎn)。

肌肉萎縮

神經(jīng)生長(zhǎng)緩慢，大概每天1毫米左右，傷后可能需要數(shù)年才能愈合，在此期間手臂活動(dòng)較少可能導(dǎo)致肌肉退化萎縮。

終身殘疾

臂叢神經(jīng)損傷患者的恢復(fù)程度取決于諸多因素，包括年齡、損傷類型、部位和程度，即使傷后進(jìn)行了手術(shù)治療，有些患者也可能出現(xiàn)永久性肌肉無(wú)力或癱瘓。

日常

臂叢神經(jīng)損傷患者的日常生活管理主要在于上肢癱瘓及感覺障礙的監(jiān)測(cè)，做好記錄，定期復(fù)査，同時(shí)做好康復(fù)功能鍛煉。臂叢神經(jīng)損傷多由外傷造成，因此日常生活中做好防摔、防撞擊、增強(qiáng)體質(zhì)等措施，同時(shí)避免負(fù)重，避免猛然用力，可以達(dá)到預(yù)防的效果

家庭護(hù)理

注意休息，并且注意休息時(shí)的姿勢(shì)；遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥；保持積極樂觀的心態(tài)；運(yùn)動(dòng)員可在運(yùn)動(dòng)期間穿戴特定襯墊以保護(hù)受損部位。

日常生活管理

運(yùn)動(dòng)

可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，如上肢肌肉力量鍛煉，適量運(yùn)動(dòng)有助于受損神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)避免肌肉僵硬、萎縮。

飲食

健康飲食，改變不良的飲食時(shí)間及習(xí)慣，多食用新鮮蔬菜和水果，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。

日常病情監(jiān)測(cè)

臂叢神經(jīng)損傷后，應(yīng)按上肢各肌癱瘓及感覺障礙情況，分析其損傷部位及范圍，做好記錄，定期復(fù)査，觀察神經(jīng)恢復(fù)情況。若3個(gè)月內(nèi)肌力在不斷恢復(fù)，可繼續(xù)觀察；若在此期間毫無(wú)恢復(fù), 可以考慮手術(shù)探査。

特殊注意事項(xiàng)

因患病后可能會(huì)出現(xiàn)肢體麻木，應(yīng)防止燒燙傷或割傷。

預(yù)防

盡量避免牽拉傷；盡量減少肩負(fù)重物；生活中注意安全，以防意外事故發(fā)生。

參考資料

[1] 王維治，神經(jīng)病學(xué)第2版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2013. [2] 賈建平，蘇川.神經(jīng)病學(xué)第9版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2018. [3] 陳孝平，汪建平，趙繼宗，外科學(xué)第9版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2018. [4] 吳曉明, 高偉, 王秋根. 肩關(guān)節(jié)前脫位治療的臨床調(diào)查[C], 2010年第二屆長(zhǎng)三角地區(qū)國(guó)際創(chuàng)傷學(xué)術(shù)研討會(huì),上海: 2010. [5] 美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書館網(wǎng)站：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3644772/. [6] 梅奧醫(yī)學(xué)中心：https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brachial-plexus-injury/diagnosis-treatment/drc-20350241. [7] Obstetrical brachial plexus injury (OBPI): Canada's national clinical practice guideline.

以上內(nèi)容由王秋根教授參與編審

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