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為提高我國糖尿病研究和診療水平，助力健康中國建設(shè)，由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主辦，湖北省醫(yī)學(xué)會承辦的“中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十五次全國學(xué)術(shù)會議”于2023年11月22-25日在湖北省武漢市舉行。

在本次大會上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院賈偉平院士對《國家基層糖尿病防治管理指南》的核心要點(diǎn)進(jìn)行了解讀。

賈偉平院士指出，我國是世界上糖尿病患者最多的國家。近年來我國成人糖尿病患病率持續(xù)上升，已高達(dá)11.9%，且發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)村人群患病率快速增長。糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)的損傷，是我國導(dǎo)致失明、腎衰竭、心腦血管事件和截肢的主要病因，疾病負(fù)擔(dān)沉重。糖尿病可防可控，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和早死率?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)診療糖尿病應(yīng)謹(jǐn)記4個關(guān)鍵點(diǎn)：

?糖尿病診斷：三多一少血糖高，癥狀典型易診斷；多數(shù)患者無癥狀，化驗檢測是關(guān)鍵，兩次異常可診斷；高危人群是線索，莫忘篩查早發(fā)現(xiàn)；

?糖尿病治療：行教育、勤監(jiān)測、管住嘴、邁開腿、藥莫忘，“五駕馬車”駕馭好。

?糖尿病管理：降糖降壓加調(diào)脂，“三高共管”同實(shí)現(xiàn)。

?糖尿病轉(zhuǎn)診：發(fā)病較緊急、臨床分型難、血糖控制差、并發(fā)癥嚴(yán)重。

糖尿病的診斷——關(guān)注診斷、關(guān)注分型

賈偉平院士指出，我國目前采用世界衛(wèi)生組織（WHO）（1999年）糖尿病病因?qū)W分型體系，將糖尿病分為 4 種類型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是臨床最常見類型，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1，2型糖尿病與1型糖尿病的主要鑒別要點(diǎn)見表2。

表1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：OGTT 為口服葡萄糖耐量試驗；HbA1c 為糖化血紅蛋白A1c；典型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；空腹?fàn)顟B(tài)指至少8 h沒有進(jìn)食；急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖升高，不能以此時的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)；推薦在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制（美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃、中國糖化血紅蛋白一致性研究計劃）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將HbA1c≥6.5% 作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表2 2型糖尿病與1型糖尿病主要鑒別要點(diǎn)

注：a包括谷氨酸脫羧酶抗體（GADA)、胰島細(xì)胞抗體（ICA)、人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA?2A)、鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體（ZnT8A）等。

糖尿病的治療——以“綜合管理”為原則，制定“個體化控制目標(biāo)”

賈偉平院士指出，糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì) 量和延長預(yù)期壽命。

控制目標(biāo)的制定應(yīng)遵循“個體化原則”，根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個體化的控制目標(biāo)。

對健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。HbA1c分層目標(biāo)值建議見表4。

表3 中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

表4 糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）分層控制目標(biāo)值建議

生活方式干預(yù)——關(guān)注體重控制、合理膳食、適量運(yùn)動等

賈偉平院士指出，對已確診的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動并堅持生活方式干預(yù)：

?控制體重：超重（BMI 24.0~28.0 kg/m^2）/肥胖（BMI≥28.0kg/m^2）患者減重的目標(biāo)是 3~6 個月減輕體重5%~10%。消瘦（BMI＜18.5kg/m^2）者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計劃達(dá)到并長期維持理想體重；

?合理膳食：控制總熱量，能量平衡。膳食營養(yǎng)均衡，滿足患者對營養(yǎng)素的需求。減少精制碳水化合物（如白米飯、面食、餅干等）和含糖飲料的攝入，以全谷物或雜豆類替代1/3精白米、面等主食。提倡選擇低血糖負(fù)荷的食品；

?適量運(yùn)動：成人2型糖尿病患者每周至少 150 min（如每周運(yùn)動5 d，每次30 min）中等強(qiáng)度（50%~70%最大心率，運(yùn)動時有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧運(yùn)動（如快走、騎車、打太極拳等）；應(yīng)增加日常身體活動，減少坐姿時間。建議每周進(jìn)行2~3次抗阻練習(xí)（兩次鍛煉間隔≥48 h）。伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時，不應(yīng)采取運(yùn)動治療；

?戒煙戒酒：科學(xué)戒煙，避免被動吸煙。不建議糖尿病患者飲酒。有飲酒習(xí)慣的應(yīng)當(dāng)戒酒；

?限鹽：食鹽攝入量限制在＜5g/d；

?心理平衡：規(guī)律作息，減輕精神壓力，保持心情愉悅。

藥物治療——降糖、降壓、調(diào)脂等“多管齊下”

1.降糖治療

賈偉平院士指出，2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定個體化方案。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。

如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。有二甲雙胍禁忌證或不耐受二甲雙胍的患者可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、α?糖苷酶抑制劑、TZDs、DPP?4i、SGLT?2i 或 GLP?1RA。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。

二聯(lián)治療3個月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用一種不同機(jī)制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）

圖1 基層2型糖尿病患者降糖治療路徑

2.降壓治療

?降壓目標(biāo)：一般糖尿病合并高血壓患者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg；糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在 65~80 歲的老年患者，可采取相對寬松的降壓目標(biāo)值，控制在140/90mmHg以下；80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾病（如需要長期護(hù)理，慢性疾病終末期）者，血壓可控制在150/90mmHg以下。對于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)的同時應(yīng)關(guān)注舒張壓，舒張壓不宜低于60 mmHg。

?啟動藥物治療時機(jī)：糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。血壓≥160/100 mmHg 或高于目標(biāo)值 20/10 mmHg 時應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。

?藥物選擇：5類降壓藥物［血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、β 受體阻滯劑］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性腎臟病時為首選藥物。

3.調(diào)脂治療

?LDL?C目標(biāo)值：有明確動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史患者LDL?C<1.8 mmol/L，無ASCVD 病史的糖尿病患者LDL?C<2.6 mmol/L。

?藥物選擇：臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若LDL-C水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布）。為了預(yù)防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7 mmol/L者首先使用降低TG的藥物。

4.抗血小板治療

?糖尿病合并ASCVD者，建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療。在應(yīng)用過程中應(yīng)充分評估出血風(fēng)險，活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用。

?阿司匹林過敏的ASCVD患者，可使用氯吡格雷。

?阿司匹林抗血小板治療的推薦劑量為75~150 mg/d，氯吡格雷的推薦劑量為75 mg/d。

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