2024年全國(guó)兩會(huì)已經(jīng)閉幕?；仡櫞舜蝺蓵?huì)的重點(diǎn)內(nèi)容，“創(chuàng)新藥”首次被寫入政府工作報(bào)告，明確了要加快創(chuàng)新藥等產(chǎn)業(yè)發(fā)展，積極打造生物制造等新增長(zhǎng)引擎，為國(guó)內(nèi)醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)的發(fā)展指明了方向。

　　自2015年藥品審評(píng)審批制度改革以來(lái)，我國(guó)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了“從無(wú)到有、從少到多”的蓬勃生長(zhǎng)期，新藥獲批數(shù)量逐年增加，上市速度大大加快。伴隨國(guó)家醫(yī)保目錄藥品談判常態(tài)化，上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時(shí)間也大大縮短。然而，在國(guó)家基本醫(yī)?！氨；尽钡那疤嶂拢斑M(jìn)院難、進(jìn)院慢、自費(fèi)比例高”等問題仍然存在，短時(shí)間內(nèi)普通患者要應(yīng)用到高值創(chuàng)新藥并不容易。另一方面，高投入和高技術(shù)壁壘，決定了創(chuàng)新藥的高價(jià)值。快速、及時(shí)的回報(bào)率是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。如何在提升藥物可及性和持續(xù)鼓勵(lì)創(chuàng)新之間尋找平衡點(diǎn)，是促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵。

　　今年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔提交了一份題為《發(fā)揮多元支付價(jià)值，推動(dòng)藥險(xiǎn)融合發(fā)展》的提案。孫潔建言：要積極發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的多元支付價(jià)值，推動(dòng)藥險(xiǎn)融合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈的價(jià)值共創(chuàng)。

　　近日，由鎂信健康、波士頓咨詢、中再壽險(xiǎn)共同編撰的《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書》(以下簡(jiǎn)稱《白皮書》)正式發(fā)布?！栋灼芬浴靶轮Ц缎挛磥?lái)——發(fā)揮多元支付價(jià)值，解碼生物醫(yī)藥發(fā)展之勢(shì)”為主題，旨在厘清中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付現(xiàn)狀，以期客觀反應(yīng)醫(yī)療醫(yī)藥與商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)融合發(fā)展遇到的瓶頸，進(jìn)而對(duì)未來(lái)提出建議。

　　《白皮書》認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，對(duì)創(chuàng)新藥的納入、賠付均取得質(zhì)的飛躍，但其對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)仍然比較有限，亟需在產(chǎn)品創(chuàng)新、籌資支持、目錄納入、服務(wù)銜接、支付方式上取得突破，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)和保險(xiǎn)行業(yè)的共融、共通、共建、共享。

　　商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥保障力度逐年加強(qiáng)

　　特藥責(zé)任升級(jí)成產(chǎn)品迭代“標(biāo)配”

　　2020年3月，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出“力爭(zhēng)到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”的明確目標(biāo)。2022年4月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》鼓勵(lì)醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)與保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)同發(fā)展。2023年7月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合發(fā)布《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，更是從地方層面出發(fā)，推動(dòng)創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制形成。

　　政策紅利不斷釋放，商業(yè)健康險(xiǎn)逐漸成為多元支付機(jī)制的重要組成部分，為人民群眾提供更可及、更全面和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。目前，創(chuàng)新藥已被納入多種不同類型的商業(yè)保險(xiǎn)，且保障力度逐年增強(qiáng)。具體來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)為報(bào)銷型保障，為創(chuàng)新藥提供直接支付，其中，疾病保險(xiǎn)為定額給付保障，為創(chuàng)新藥提供間接支付。醫(yī)療保險(xiǎn)中，惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)及特藥險(xiǎn)是對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)較大的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)。

　　《白皮書》研究發(fā)現(xiàn)，截至2023年，超過(guò)90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任，國(guó)內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥是惠民保目錄的核心藥品。從藥品納入的絕對(duì)數(shù)量來(lái)看，2023年藥品納入絕對(duì)數(shù)量達(dá)到550個(gè)，其中包括246款內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。值得一提的是，自2021年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3年間超過(guò)50%的惠民保產(chǎn)品納入罕見病用藥。近年來(lái)，隨著海南博鰲樂城“四個(gè)特許”、港澳藥械通等相關(guān)先行政策的實(shí)施，推動(dòng)內(nèi)地未上市的海外藥也逐步納入惠民保。

　　《白皮書》認(rèn)為，相較于惠民保產(chǎn)品，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)(如百萬(wàn)醫(yī)療、特藥險(xiǎn)等)保費(fèi)規(guī)模更大，在創(chuàng)新藥保障方面呈現(xiàn)出“藥品目錄廣、 獲批適應(yīng)癥全覆蓋 、待遇水平提高” 等特征。

　　從藥品種類上來(lái)看，覆蓋了國(guó)內(nèi)及海外藥、腫瘤及少數(shù)罕見病藥物，其中部分產(chǎn)品的腫瘤藥超100種，幾乎覆蓋醫(yī)保外的全部創(chuàng)新藥品。具體來(lái)看，商保創(chuàng)新藥納入的絕對(duì)數(shù)量自2019年起呈現(xiàn)穩(wěn)步上升趨勢(shì)。截至2023年，共納入441種藥品。其中，國(guó)內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥占據(jù)主導(dǎo)地位，2023年納入246種，占比達(dá)到56%。

　　從適應(yīng)癥角度來(lái)看，與惠民保產(chǎn)品指定適應(yīng)癥賠付不同，商業(yè)健康險(xiǎn)通常不對(duì)適應(yīng)癥加以限制，在國(guó)內(nèi)通過(guò)藥監(jiān)局批準(zhǔn)的適應(yīng)癥均在保障范圍內(nèi)，且可以隨著新適應(yīng)癥的獲批自動(dòng)擴(kuò)展。

　　從待遇水平看，絕大部分商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品均不設(shè)免賠額，100%賠付，患者零自費(fèi)，大大降低用藥負(fù)擔(dān)。

　　值得注意的是，商業(yè)保險(xiǎn)的特藥責(zé)任經(jīng)過(guò)這幾年產(chǎn)品迭代，已經(jīng)從附加的可選責(zé)任升級(jí)為必選的主體責(zé)任。2023年開始，主流的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品當(dāng)中，超過(guò)70%的產(chǎn)品中創(chuàng)新藥都成為了主體責(zé)任的一部分。這一趨勢(shì)不僅揭示了特藥責(zé)任升級(jí)成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品迭代的關(guān)鍵要素，同時(shí)亦反映出消費(fèi)者日益關(guān)注產(chǎn)品在創(chuàng)新藥保障方面的程度，使得他們?cè)诿鎸?duì)高昂的藥品費(fèi)用時(shí)，能夠更有信心地進(jìn)行治療。

　　商保對(duì)創(chuàng)新藥支付總額達(dá)74億

　　18個(gè)藥品賠付過(guò)千萬(wàn)

　　《白皮書》梳理研究發(fā)現(xiàn)，2023年創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模約1400億元。據(jù)測(cè)算，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，占整體市場(chǎng)規(guī)模的5.3%。相較于2019年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復(fù)合增長(zhǎng)率為25%。

　　從適應(yīng)癥賠付規(guī)模來(lái)看，以肺癌為首的高發(fā)腫瘤是惠民保與商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的賠付主要癌癥，其中肺癌連續(xù)三年居于賠付榜首，緊隨其后的為腦瘤、白血病等。此外，近年隨著以CAR-T產(chǎn)品為代表的非實(shí)體瘤創(chuàng)新藥品的上市，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)也紛紛將其納入特藥責(zé)任，其理賠額也逐漸上升。

　　從單藥的賠付規(guī)模和滲透率來(lái)看，2023年商業(yè)健康險(xiǎn)賠付金額過(guò)千萬(wàn)的藥品共計(jì)18個(gè)，其中2個(gè)藥品賠付過(guò)億。此外，《白皮書》對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)整體賠付金額排名前25的藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，商保渠道平均滲透率約13%，意味著商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于此類創(chuàng)新藥的支付已經(jīng)舉足輕重。針對(duì)罕見病、血液腫瘤等治療費(fèi)用高昂、可及性低的創(chuàng)新藥，無(wú)論是賠付絕對(duì)金額還是滲透率，商業(yè)保險(xiǎn)渠道均起到了中流砥柱的作用。

　　在看到商保巨大支付潛力后，眾多藥企亦開始積極與商業(yè)健康險(xiǎn)公司開展合作，將“商保準(zhǔn)入”納入企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略層面，尋找醫(yī)保之外的另一個(gè)重要支付支柱。

　　優(yōu)化商業(yè)保險(xiǎn)供給側(cè)改革

　　多元支付提供全新“解題思路”

　　綜合上述研究，《白皮書》認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的納入在近年來(lái)取得了一定進(jìn)展。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)正在穩(wěn)步上升，創(chuàng)新藥對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)的供給側(cè)改革也發(fā)揮了一定作用。整體來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)支付占創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模的5.3%，若想進(jìn)一步發(fā)揮多元支付價(jià)值，成為創(chuàng)新藥的主要支付方式，商業(yè)健康險(xiǎn)還需要克服以下挑戰(zhàn)：

　　一， 商保產(chǎn)品創(chuàng)新藥保障供給有待擴(kuò)充，部分主流商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品未納入;

　　二，特藥責(zé)任凈費(fèi)相對(duì)有限，對(duì)創(chuàng)新藥保障的資源傾斜程度有待加強(qiáng);

　　三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商保體系的認(rèn)知、銜接、合作機(jī)制不足;

　　四，醫(yī)藥企業(yè)對(duì)商保的需求與現(xiàn)有供給不足、合作機(jī)制不明確的矛盾。

　　其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)與商保合作機(jī)制的欠缺尤為突出，合作路徑不明晰、合作目標(biāo)不明確、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制不完善都是造成“醫(yī)不懂保 保不懂醫(yī)”這一困境的重要原因。

　　然而，醫(yī)療服務(wù)提供者在商業(yè)健康險(xiǎn)中所扮演的角色又非常關(guān)鍵，可能會(huì)影響創(chuàng)新藥實(shí)際的充分使用和商保賠付。對(duì)此，《白皮書》建議，建立醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)藥企業(yè)參與商業(yè)健康險(xiǎn)實(shí)踐的規(guī)范性渠道和機(jī)制，一方面，深化商保合作醫(yī)生群體的影響力，使得商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品使用流程更順暢，為廣大用戶提供高品質(zhì)的醫(yī)療保障;另一方面，提高醫(yī)藥和保險(xiǎn)彼此合作的效率，通過(guò)結(jié)合雙方的專業(yè)知識(shí)和資源，開發(fā)出更符合市場(chǎng)需求的新型健康險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　共融共通 共建共享

　　開啟多元支付新征途

　　從患者需求和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的角度，多元支付體系還應(yīng)該發(fā)揮更重要的作用。如何能夠進(jìn)一步強(qiáng)化創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制、強(qiáng)化商業(yè)健康險(xiǎn)作為支付方的角色，《白皮書》提出五大倡議：

　　在產(chǎn)品創(chuàng)新層面，構(gòu)建多層次的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品體系，例如探索惠民保的責(zé)任分級(jí)、費(fèi)率分組等升級(jí)方向;引導(dǎo)和鼓勵(lì)帶病體保險(xiǎn)的發(fā)展。

　　在籌資支持方面，充分利用個(gè)賬支付和稅優(yōu)政策等支持政策，鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋創(chuàng)新藥品。同時(shí)擴(kuò)大宣傳，提升人民群眾對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)認(rèn)知度，激發(fā)潛在需求。

　　在目錄納入層面，建議在政府指導(dǎo)下建立行業(yè)級(jí)別的商保支付管理規(guī)范，對(duì)標(biāo)基本醫(yī)保逐步建立商保領(lǐng)域的“兩定三目錄”。建立創(chuàng)新藥械的遴選和動(dòng)態(tài)調(diào)整制度，探索商保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥品的醫(yī)保支付方式除外制度，更好引導(dǎo)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于創(chuàng)新藥的支付力度。

　　在服務(wù)銜接層面，加強(qiáng)創(chuàng)新藥的商保賠付政策、流程等在醫(yī)院和醫(yī)生的宣傳力度，提高商保創(chuàng)新藥的進(jìn)院和使用效率。對(duì)接醫(yī)保和院內(nèi)結(jié)算數(shù)據(jù)，建立一站式結(jié)算平臺(tái)，簡(jiǎn)化商保的理賠流程，提升參保人員認(rèn)知度和滿意度。

　　在支付方式層面，探索醫(yī)藥企業(yè)與保險(xiǎn)公司的支付模式創(chuàng)新，探索信息共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，共同解決患者的支付困難。

　　在國(guó)家倡導(dǎo)建立多層次保障體系的大背景下，醫(yī)商融合正當(dāng)時(shí)，各方都在努力，充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實(shí)現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈的價(jià)值共創(chuàng)：創(chuàng)新藥企業(yè)承接政策紅利，蓬勃發(fā)展，迸發(fā)出滿滿創(chuàng)新活力，為患者帶來(lái)治愈希望;保險(xiǎn)公司通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合，可以在確保基本醫(yī)保作為最大支付方的基礎(chǔ)上，更好發(fā)揮補(bǔ)充層作用，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保的有效銜接。在政府政策支持及監(jiān)管機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，醫(yī)療醫(yī)藥與保險(xiǎn)行業(yè)可攜手共進(jìn)，共同努力，持續(xù)助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，切實(shí)滿足老百姓的健康需求。(完)

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