GDP即將突破萬億的寧波市，近年來在慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)方面成效顯著，尤其是信息化建設(shè)，已經(jīng)達(dá)到了全國(guó)最高標(biāo)準(zhǔn)。在第九屆中國(guó)慢病管理大會(huì)“慢病綜合防治與適宜技術(shù)推廣論壇”上，來自寧波市疾控中心慢病所所長(zhǎng)李輝分享了寧波在建設(shè)慢病綜合防控示范區(qū)建設(shè)方面的經(jīng)驗(yàn)和成效。

寧波的基本情況

寧波現(xiàn)轄余姚、慈溪、寧海、象山四個(gè)縣（市）及鄞州、海曙、江北、鎮(zhèn)海、北侖、奉化六個(gè)區(qū)。總面積9816平方公里，常住人口783萬，戶籍人口587萬。2017年，全市實(shí)現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值（GDP）9847億元，全市財(cái)政總收入2415.6億元，完成一般公共預(yù)算收入1245億元。

全市現(xiàn)有各類醫(yī)院108家（其中二級(jí)以上醫(yī)院46家），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（包括衛(wèi)生院）約148家，衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）1959家，為我們慢性管理提供了一個(gè)非常好的基礎(chǔ)。我們10個(gè)區(qū)縣都已經(jīng)成為了國(guó)家級(jí)或者省級(jí)的示范區(qū)，并且國(guó)家級(jí)的示范區(qū)已經(jīng)達(dá)到了80%。

另外寧波在做的就是構(gòu)建慢性病醫(yī)防整合體系，在2013年，打破了以前的固定模式，成立了以寧波市疾控中心、慢性中心為主的牽頭機(jī)構(gòu)，并且成立了7個(gè)慢性病防治臨床指導(dǎo)中心，都在主要的市級(jí)綜合醫(yī)院，并且他們的掛牌不是一勞永逸的，需要進(jìn)行考核、競(jìng)爭(zhēng)，為通過醫(yī)防整合開展慢性防控提供了一個(gè)非常好的平臺(tái)。

寧波市老齡化比較嚴(yán)重，65歲以上老年人占比高達(dá)16.2%。慢性病已經(jīng)成為市民主要死亡原因，據(jù)2017年數(shù)據(jù)顯示，慢性病死亡的比例占總死亡的81.9%，其中腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮樾哪X血管疾?。┖吐院粑兰膊〕蔀槁圆∷劳龅那叭凰酪?。慢性病患病率呈快速上升趨勢(shì)，截至2017年底，全市高血壓發(fā)現(xiàn)登記人數(shù)為82.62萬人，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記人數(shù)為23.36萬人。慢性病行為危害因素高度流行，慢病防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻。

區(qū)域人口健康信息平臺(tái)

2011年，寧波市啟動(dòng)智慧健康保障體系建設(shè)（五個(gè)統(tǒng)一、六大任務(wù)），至2013年寧波市基本完成市、縣兩級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了全市人口健康信息的互聯(lián)互通、信息共享。2016年8月寧波市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)通過了“國(guó)家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度等級(jí)”測(cè)評(píng)——四級(jí)甲等，目前是全國(guó)最高的等級(jí)?？梢哉f這是我們開展慢性病管理信息化建設(shè)的一個(gè)非常重要的基礎(chǔ)。

寧波的信息化建設(shè)是一個(gè)區(qū)域的三級(jí)平臺(tái)的建設(shè)，縣市的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)，首先到達(dá)區(qū)縣的衛(wèi)生信息平臺(tái)，再到寧波市的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，在此基礎(chǔ)上我們加入了寧波市公共衛(wèi)生信息平臺(tái)，這個(gè)平臺(tái)包括慢病的協(xié)同管理系統(tǒng)，傳染病協(xié)同管理系統(tǒng)、學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了跟衛(wèi)生醫(yī)療數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，為我們開展公共衛(wèi)生的健康管理提供了一個(gè)非常重要的基礎(chǔ)。然后通過市公共衛(wèi)生信息平臺(tái)，再到省平臺(tái)，再到國(guó)家平臺(tái)。2017年，寧波市實(shí)現(xiàn)全省首家以地市為單位慢性病智能平臺(tái)直報(bào)切換；2018年，實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)首家慢性病智能平臺(tái)直報(bào)系統(tǒng)。

慢病管理信息平臺(tái)基于居民電子健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，全市10個(gè)縣（市）區(qū)完成與市級(jí)平臺(tái)對(duì)接。居民健康檔案、社區(qū)醫(yī)生集成工作平臺(tái)與臨床診療信息系統(tǒng)實(shí)行互聯(lián)，每個(gè)轄區(qū)居民的基本健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全紀(jì)錄。慢性病患者自臨床確診，通過網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，根據(jù)屬地管理原則，將其資料轉(zhuǎn)入社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，并能實(shí)時(shí)掌控動(dòng)態(tài)，監(jiān)測(cè)管理?；诼」芾硇畔⑵脚_(tái)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)服務(wù)對(duì)象管理、人群干預(yù)、個(gè)體追蹤管理和效果評(píng)價(jià)的慢性病綜合干預(yù)功能，最大限度提高了慢性病人群干預(yù)效果。

互聯(lián)網(wǎng)+慢性病健康管理

衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)還有信息平臺(tái)的建設(shè)為我們互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理打下了一個(gè)很好的基礎(chǔ)，所以在開展慢性病管理時(shí)是這樣的一個(gè)模式，疾控機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)中心，三位一體，針對(duì)重點(diǎn)疾病進(jìn)行分級(jí)管理，并且我們現(xiàn)在結(jié)合開展家庭醫(yī)生服務(wù)制，圍繞高危人群進(jìn)行健康的管理。

在這樣的基礎(chǔ)之上，第一，實(shí)現(xiàn)了在觀念上從原來疾病的管理向健康管理的一個(gè)轉(zhuǎn)變；第二，建立了一套體系，形成了一個(gè)三級(jí)健康管理平臺(tái)；第三通過信息化支撐，開通了一條信息化的通路；第四，培養(yǎng)了一支綜合干預(yù)的慢性管理隊(duì)伍；第五，圍繞家庭醫(yī)生服務(wù)制，拓展了慢性管理的服務(wù)內(nèi)涵。

具體主要做法，通過健康數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)，然后通過互聯(lián)網(wǎng)健康評(píng)估，進(jìn)行健康干預(yù)、健康教育和管理服務(wù)，這些都是利用信息化手段來拓展的相關(guān)內(nèi)容。

在數(shù)據(jù)檢測(cè)方面，我們?cè)诮】敌∥莸幕A(chǔ)上把互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)融合進(jìn)去，通過健康體檢，實(shí)現(xiàn)體檢信息實(shí)時(shí)錄入居民電子健康檔案。

開發(fā)了健康管理服務(wù)體檢包，含血壓、血脂、血糖等移動(dòng)體檢設(shè)備，用于深入社區(qū)、學(xué)校、樓宇等開展健康體檢、隨訪、建檔等，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳。

把營(yíng)養(yǎng)評(píng)估系統(tǒng)也添加到服務(wù)當(dāng)中，為居民提供一些個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和指導(dǎo)。

健康教育中心以健康教育四大基石為建設(shè)理念，以信息化建設(shè)為手段，全方位向居民提供健康教育知識(shí)。

心理干預(yù)也是一個(gè)重要的內(nèi)容，專門設(shè)立了心理平衡區(qū)，可以進(jìn)行心理測(cè)試，也可以通過多種手段來調(diào)節(jié)心理情緒。

醫(yī)生可以通過APP進(jìn)行隨訪，添加相關(guān)內(nèi)容，相關(guān)數(shù)據(jù)也可上傳到健康檔案系統(tǒng)當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)了E網(wǎng)的隨訪工作。

通過血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行血壓的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，為健康管理提供更加多樣的服務(wù)。

將家庭醫(yī)生簽約從線下延伸到線上，家庭醫(yī)生可以在云醫(yī)院平臺(tái)上調(diào)閱健康檔案，為居民提供從健康管理到臨床診療的全程健康管理。

通過這樣一系列的互聯(lián)網(wǎng)手段，加強(qiáng)了醫(yī)生和患者的互動(dòng)，通過數(shù)據(jù)的采集和分析為醫(yī)生提供個(gè)性化的服務(wù)提供了很好的參考；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的健康服務(wù)更加便捷了，老百姓的健康獲得感和滿意度大大提升；居民和慢性病患者通過這樣的服務(wù)體驗(yàn)對(duì)自我管理技能和意識(shí)得到很好的提升。

基于信息化建設(shè)在慢病健康管理上的做法，我們有三點(diǎn)體會(huì)——

首先，“疾控機(jī)構(gòu)—綜合性醫(yī)院—基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”三位一體的綜合管理是實(shí)施慢性病健康管理的有效模式。

其次，基于家庭醫(yī)生服務(wù)制，如何拓展慢性病的健康管理是落實(shí)分級(jí)診療的有效途徑，也是實(shí)施慢性病有效管理的非常重要的一個(gè)平臺(tái)。

再有，基于信息化和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的健康管理適宜技術(shù)是實(shí)現(xiàn)慢性病分級(jí)管理的重要手段，在這種有效的手段和新技術(shù)的支撐下，慢性病的健康管理將會(huì)有更大的發(fā)展。

相關(guān)知識(shí)

寧夏建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”示范區(qū)
互聯(lián)網(wǎng)助力醫(yī)療健康創(chuàng)新的邵醫(yī)實(shí)踐
人民日?qǐng)?bào)新知：“互聯(lián)網(wǎng)+”助力慢性病管理
“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”實(shí)現(xiàn)血糖精準(zhǔn)管理
護(hù)理學(xué)中心理健康護(hù)理在慢性病管理中的作用與實(shí)踐
自治區(qū)衛(wèi)生健康委自治區(qū)中醫(yī)藥局關(guān)于做好互聯(lián)網(wǎng)診療及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理工作的通知
如何踐行健康生活理念？寧波市民這么做
“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)治未病云平臺(tái)在社區(qū)健康管理中的示范應(yīng)用
互聯(lián)網(wǎng) 醫(yī)療 可穿戴設(shè)備 能幫助高血壓患者管理健康
衛(wèi)健委發(fā)文！互聯(lián)網(wǎng)+診后疾病管理助力護(hù)理事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展

網(wǎng)址: 寧波“互聯(lián)網(wǎng)+慢病健康管理”實(shí)踐 http://www.u1s5d6.cn/newsview491932.html